Transcript Douleurs des cancers ORL.

Douleurs des cancers ORL.
Pr. Ollivier Laccourreye,
hôpital européen Georges Pompidou,
université René Descartes-Paris V.
Classification schématique des algies
cervico-faciales.
• Cancéreuses.
• Non cancéreuses :
– Neurologiques : névralgies essentielles et
symptomatiques. (V, IX, laryngé supérieur, Arnold)
– Vasculaire sympathiques:
• migraine.
• algies vasculaires de la face et dystonies.
– Arthro-musculaires :
• céphalées de tension.
• SADAM et arthrose
– Psychogènes.
Généralités.
• A l’exception des cancers débutants de
l’endolarynx, toutes les tumeurs cancéreuses
ORL vont comporter des phénomènes
douloureux au cours de leur évolution.
• Ces phénomènes douloureux sont liés:
– à la tumeur et à son évolution (reprise).
– aux traitements (chirurgie, radiothérapie,
chimiothérapie)
– au stress induit par la maladie.
• Les cancers responsables de douleurs en
oto-rhino-laryngologie ne se limitent pas :
– aux carcinomes épidermoides à point de départ
muqueux,
– et/ou à l’adulte :
• glandes salivaires, thyroïde.
• cutané.
• sarcome.
• De très nombreuses pathologies
« générales » non cancéreuses donnent des
douleurs en oto-rhino-laryngologie :
– sclérose en plaque,
– sarcoidose,
– infarctus du myocarde.
Typologie de la douleur révélatrice des
cancers des muqueuses ORL.
• Voies : V, IX, X .
• Stade tumoral initial:
– lésion = exulcération.
– douleur = brûlure par stimulation directe des fibres
nerveuses nociceptives muqueuses et sousmuqueuses.
• Stade tumoral évolué:
– lésion : infiltration+ ulcération creusante + infection.
– douleur exacerbée au contact des aliments + otalgie.
Topographie de la douleur.
Mécanisme de l’otalgie « cancéreuse »
• Innervation complexe de l’oreille externe et
moyenne (IX, X, VII bis, V3, plexus
cervical et plexus péricarotidien)<;
• Anastomose entre :
– fibres nociceptives du IX et branche sensitive
cutanée du VII (intermédiaire de Wrisberg ou
VII bis).
– par anse de Haller au niveau du gg
d ’Andersch.
• La douleur peut précéder de plusieurs moi
la visibilité « clinique » de la tumeur.
Particularités ORL.
• Glossodynie :
– douleurs à type de
brûlures localisées à la
langue) à examen
clinique normal.
– algie atypique.
– prévalence 1.6% mais
augmente à la
ménopause : (16%).
– forte participation
psychologique.
– Clonazepam.
• Carotydodinie :
– Syndrome douloureux
latérocervical au niveau
de l’artère carotide
primitive.
– aigue ou chronique.
– mécanisme rattachée à la
migraine.
– impose d’éliminer
thrombose et anévrysme
(angio IRM).
Particularités (suite).
• Stylalgies (syndrome de • Articulation temporoEagle).
mandibulaire
– ossification du ligament
stylo-hoidien.
– étiopathogénie discutée:
• inflammation,
• compression IX, carotide
• traitement
– AINS
– résection (discutée)
– méfiance devant toute
douleur profonde,
ATM qui dure.
– ne pas s’arrêter au
diagnostic de SADAM
– IRM base du crâne et
parotide +++
Douleur cancéreuse révélatrice:
éléments d’orientation.
• Contre :
– absence de symptômes
associés (dysphonie,
dysphagie, otalgie)
– présence de certains
symptômes.
• signes sympathiques
– typologie douleur :
• variabilité, décharges,
rythme (saison) .
• Pour :
– Antécédent cancéreux:
• ORL.
• Non ORL (métastases).
– terrain (alcoolo-tabagique).
– symptomatologie associée.
– typologie douleur :
• permanence
• lancinant, permanent, profond
• partiellement calmée au début
Attention aux névralgies céphaliques !
• V, IX, Arnold.
• VII bis, laryngé supérieur
• Recherche de déficit neurologique +++
– sensitif.
– Musculaire.
• Si présent ou si terrain évocateur évoquer
tumeur.
• Imagerie sur le trajet du nerf mis en cause
(RMN).
Exemple.
• Homme de 45 ans.
• Douleur intransale Dt
lancinante.
• ATCD radiothérapie.
• UCNT Cavum T4N2.
Exemple.
• Homme de 50 ans
• Névralgie faciale
d ’allure essentielle
touchant le V3.
Chirurgie et douleur :
mécanismes.
• Neuropathique :
• section branches nerveuses.
• exemple: plexus cervical superficiel.
• Myoarticulaire :
• déficit par atteinte du nerf spinal
• réalisation de lambeaux (grand pectoral, grand
dorsal, SCP, temporal)
• Attitudes vicieuses
• ATM (si bucopharyngectomie)
Evidement cervical
jugulo-carotidien et douleur.
• Syndrome épaule douloureuse :
– risque périarthrite scapulo-humérale.
– surtout si « évidement radical ».
• Lésion XI et/ou des branches
anastomotiques et des branches du plexus
cervical profond à destinée du trapèze.
• Traitement
– Antalgiques, AINS
– rééducation précoce +++.
Douleur post-opératoire
immédiates.
• Ablation des drainages et méchages :
• Drains de Blake
• Détersion de plaie :
•
•
•
•
Xylocaine en pulvérisation.
Emla.
Prémadication per os
Au bloac opératoire
Radiothérapie et douleurs.
• Mucites (14° - 30°j).
• Caries dentaires:
– hygiène + gouttière fluorée (a débuter avant Rx,
et à prolonger à vie)
• Atteinte musculo-tégumentaires:
– Blindage cervical (fibrose + trismus).
– Points gâchettes myofasciaux.
• Radionécrose :
• Neuropathique :
• Dose dépendant (50 Gray).
• Nerf mandibulaire et racines C2-4..
Chimiothérapie et douleur.
• Terrain favorisant: alcool, diabète.
• Mécanismes:
– Neurotoxicité:
• sels de platine, taxanes et alcaloïdes de la pervenche
(vincristine) avec un effet dose.
• toxicité :
– directe: diminution du flux axonal rapide et
dégénérescence rétrograde (neuropathiesaxonale distale).
– atteinte du corps cellulaire au niveau du gangluion
rachidien du neurone (neuropathie sensitive).
• Récupération lente et incomplète.
– Mucite.
Douleur persistante.
• Répéter :
– examen clinique complet
– endoscopie et imagerie ( RMN).
• PET ( 18 FDG) Scan et PET fusion :
– Fiabilité diagnostique estimée à 80%.
• +/- biopsie :
• (attention si radiothérapie préalable).
Réapparition d’une douleur.
• Typologie de la douleur
• Récidive
– locale
– ganglionnaire
• Seconde localisation
Traitement: règles générales.
• Adapatation au cas par cas.
• Pas d ’automatisme de prescription.
• Repose sur :
–
–
–
–
Antalgiques (3 pallier).
Anti-inflammatoires (corticoides).
Antibiotiques.
Anticonvusivants de type Carbamazépine (si
douleur de type déafférentation).
• Ne pas hésiter à utiliser les morphiniques.
Conclusion.
• Complexité :
– diagnostique.
– thérapeutique.
• Connaître son anatomie +++ et sa
neurologie
• Prise en charge multidisiplinaire :
– référent unité de douleur
• Suivre les recommandations 2002.