Douleur oro-faciale Quelle douleur ? Quelle prise en charge ?

M Navez CETD CHU ST Etienne

La douleur oro-faciale Pourquoi ?

Douleur oro-faciale :

- Innervation faciale: nerfs trijumeau (V)glossopharyngien(IX) - Nociception : peau, os, muqueuse+++ dents - - - Facteurs inflammatoires (infectieux ++) - Convergence:Douleur projetée viscérale

Innervation de la face: trigémino-sympathique

Parasympatique VD,Hypersécretion Orthosympathique(VC) .

Stimulation V périphérique Reponse vasomotrice : hypersécrétion, inflammation ( CGRP, VIP) , VC /VD réponse trigemino-sympathique

Douleur et Contracture musculaire

Système limbique + réticulée Noyau moteur du V + + noyaux proprioceptif, moteur, nociceptif nociceptif

Contracture réflexe: trismus, contracture cervicale.

Hypervigilance stress et contracture “Symbolique de la face ".

Douleur oro-faciale :la complexité?

La face: : lieu de convergence des douleurs Algies faciales de causes locales: sinus dent , oro-pharynx … Algies faciales de causes musculaires : « ADAM » Algies faciales « neurologiques »: névralgie faciale , glossopharyngien Algies faciales de causes neuropathiques : post traumatique post chirurgicale Zona ……. Algies faciales vasculaires : Algie vasculaire , migraine…. Algies faciales fonctionnelle et psychogène : glossodynie…

Les douleurs oro-faciales de cause locale les plus communes

Dentaires Rhinosinusites Affection oreille : otalgie (otite et autres) Affection oropharyngée Amygdale Cancer orl et ses complications Limite du propos aux formes récidivantes ou chroniques

Algies des sinusites

(IHS Cephalées nasosinusiennes : ICHDII: 11.5)

Sinusite ethmoïdo-frontale Sinusite maxillaire Sinusite sphénoïdale

Dg

+: Endoscopie/Scanner

Traitement: AINS, Antibiotiques corticoïdes

Criteres majeurs Pus dans les fosses nasales Criteres AAO-HNS

Criteres mineurs

Cephalée posturale

Fievre( seulement dans les F aigues)

Douleur faciale a la pression, plenitude , congestion nasale

Obstruction nasale ,

Rhinorrhée purulente

Hyposmie , anosmie Halitose, cacosmie Asthenie Douleur dentaire/otalgie

DL sinusite ethmoido frontale

Douleur +++ sinusite frontale vive et paroxystique/ ↑ pression de l’angle interne de l’œil Forme ethmoidale: Enfant ++ Larmoiements, photophobie ,œdème palpébral / fièvre TDM +++

DL sinusite maxillaire

La plus fréquente Etiologie dentaire Douleur : pulsatile, infra-orbitaire, unilatérale Rhinorhée purulente , obstruction nasale,fébrile : 38 °

CÉPHALÉES NASO-SINUSIENNES CHRONIQUES

Sinusite chronique

Critères : douleur faciale Congestion nasale,, décharge purulente, hyposmie, blocage nasal le tout >3 mois Diagnostic : Maladie inflammatoire, polype nasal, oedeme, pus a l’ endoscopie, examen ORL anormal Traitement:corticothérapie/C hirurgie -Céphalées nasales (point de contact) test AL /chirurgie - Séquelles douloureuses des sinusites opérées ++ TTT: AE AD Topiques locaux - diagnostic plus difficile, « déséquilibre trigémino sympathique »( autres céphalées) TTT médical

Tableaux cliniques des Douleurs ORL les plus communes

Dentaires Rhinosinusites

Affection oreille : otalgie (otite et autres)

Affection oropharyngée Amygdale Cancer orl et ses complications Limite du propos aux formes récidivantes ou chroniques

Otalgies Innervation complexe de l’oreille : VII bis, le V3 ( nerfs auriculo temporal) le plexus cervical (racines C2-C3), glossopharyngien (IX) et le vague ( X).

Les otalgies peuvent être d'origine auriculaire ou extra auriculaire La douleur peut irradier vers l'oreille, d'ordre névralgique ou post-opératoire.

Otalgies d’origine auriculaire Otite externe Otite externe CAE: CE, infection Furoncle Nécrosante Mycose (A , C) Pavillon De l’oreille Othematome Zona du ganglion géniculée Carcinome spinocellulaire Otite moyenne et tympan Tympan Perforation (Antalgiques , pas de gouttes auricul.) Myringite bulleuse (virus?) otalgie +++ Antalgiques ATB Otite moyenne aigue : Fréquence ++ Otalgie +++ Infection (HI SP BC) TTT: ATB Paracentese Otite barometrique: Otalgie ++ Surdité Avion plongée TTT AINS antalgique Tumeur oreille

Otalgies : douleur projetée a l’oreille et d’origine névralgique Otalgie projetée Infection (angine, pharyngite , phlegmoT) Tumeur pharyngo-larynx Désordre temporomandibulaire Otalgie d’origine névralgique( AE) Névralgie glossopharyngien Névralgie V3 Auriculo-temporal Névralgie VII bis Névralgie C2/C3

Tableaux cliniques des Douleurs ORL les plus communes

Rhinosinusites Affection oreille : otalgie (otite et autres)

Affection oropharyngée Amygdale Cancer orl et ses complications

Limite du propos aux formes récidivantes ou chroniques

Douleur Oro- Pharyngée : Amygdales, angine , pharyngite … Amygdales amas lymphoides entre les piliers du voile 3-6 ans ensuite Pharyngite aigue=angine Douleur ( déglutition + otalgie ) Dysphagie et odynophagie,« Globus pharyngé » Etiologie : Virale (2/3) bactériennes (S, HI MP) Forme grave ( Vincent, hémopathies , VIH…) TTT: Antalgique ATB Tumeur ( amygdale , base le langue ) Lymphome (15%) Carcinome (80%)

Douleurs évolutives du Cancer Pharyngolaryngé

(

Epstein 93, G rond 93, De Boer 1994, Chua 1999 ,Lee N.

2003 )

Localisations les plus douloureuses Amygdale ( névralgie du IX) Envahissement de la base de crâne Muqueux ++++ Envahissement osseux ( mandibule) Douleur mixte Nociceptives Neuropathiques ( V, IX..)

Douleur des Mucites post chimio radioth é rapie au cours Cancer ORL

Trotti Radiotherapy and Oncology 2003 Incidence moyenne : 80% Mucite sévère(grade 3-4) Interruption de TTT 11% Douleur oropharyngée ++++ TTT: Worthington Cochrane Reviews 2006 Prévention bains de bouche Hygiene bucco dentaire Traitements topiques Traitement antalgique : Opioides , Morphine ( PCA) Autres pistes

Douleur séquellaire Cancer tête et cou

•

Douleur neuropathique et myoarticulaire cervico-faciale trijumeau , IX, Plexus cervical Entrapment , démyelinisation Chirurgie, radiothérapie

Lambeau de reconstruction

Douleur sequellaire , Souffrance psychologique liée à l’handicap

Troubles de la déglutition [Larsson 2003;Terada 2003)

-

48% : nourriture moulinée Troubles de la voix [Tamura 2003 ; Meleca 2003] - L. partielle : Voix intelligible 60% - L totale Dysmorphie faciale et image corporelle

[Aarstad 2003 ; Vickery 2003] -

Poids du regard des autres Vécu de la maladie , parcours médical, répercussions familiales, sociales, professionnelles

Algies oro-faciales de cause musculo-articulaire CT et Douleurs appareil manducateur « ADAM » CT et hétérophorie Céphalée de tension Hygiène de vie: Détection des mauvaises habitudes (serrement, bruxisme) rôle du stress ->Gymnastique, relaxation, biofeedback Orthodontie: Correction occlusale, rééquilibrage, Gouttière+++, Douleur: Antalgiques ,Points trigger( cryo, AL) Physiothérapie ( TENS)

Algies orofaciales « neurologiques » Nevralgie faciale Neuropathie faciale Algie vasculaire

Type de Douleur: ->décharges electriques, paroxystique, zone gachette , période refractaire Pas de Signes sympathiques Examen neuro normal NEVRALGIE FACIALE Localisation unilatérale V2>V3>>V1 Dte >G Age : 50-75ans (début>40ans: 90% ) 1.5 F / 1 H

G Gasser ACS trijumeau

A.E. : CBZ: tegretol R décompression neuro vasculaire; gammaknife Ballonnet/ Thermocoagulation

Traumatisme

n. infra orbitaire

Chirurgie ORL + Sto Tumeur ORL + cérébrale Infections Douleur neuropathique périphérique Douleur neuropathique Centrale ( sclerose en plaques, tumeurs cerebrales) Autres: - Toxique - Diabète (?) - CMT (?) - Maladies systémiques

Douleur: térébrante , Pression Evolution par crises, periodes Localisation : périorbitaire unilatérale

ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE

Homme Jeune Signes sympathiques Larmes, Rhinorrhée Sd Claude Bernard Horner Ex. neuro Normal Traitements : Sumatriptan ( Imiject) oxygene Haut débit Verapamil, lithium

•

Algie orofaciale “fonctionnelle” Stomatodynie , glossodynie….

Bogduk 93, Zakrzewska 95…Woda 2006…

Douleur

–

Au niveau

de la muqueuse bucco pharyngée,langue palais gencives lèvres,Bilatérale et symétrique – – – Pas de lésions visibles Simple dysesthésie ou douleur extrême – –

Type

: brûlures, picotements , impression de grain de sable

Rythme

:Continue,Diurne, rarement la nuit, Spontanée, Evolution variable

Calmée

parole, la mastication, certains aliments épicés lors des repas,

Aggravée

par la

Signes associés

:xerostomie;

Désordres psychiques

+++:A/D/Somatisation/ Cancerophobie • • • •

Rassurer le patient Prise en charge globale

• – – – Topiques locaux?

Traitement antineuropathique Rééducation , orthèse …..

PEC dimension psychologique Pas de TTT délétère Pas de solution miracle

CONCLUSION..

Algies oro-faciales: très fréquentes diagnostic parfois difficile, trompeur essentiel pour traitement adapté Face : miroir de nos émotions et de nos affects