Transcript Quelle est ici l`hypothèse principale ? Névralgie du trijumeau

Cas clinique
• Madame T., âgée de 60 ans, consulte pour une
douleur de la face. Cette douleur est localisée à
l’hémiface droite, a débuté il y a 6 mois, reste
rebelle aux divers traitements antalgiques essayés.
Elle survient spontanément et madame T. la décrit
comme des coups de poignard de quelques
secondes, siégeant au niveau de la pommette
droite .
• Elle n’a pas d’antécédent particulier.
•
Quelles sont les caractéristiques
cliniques qui vous permettent de
différencier une algie vasculaire de la
face d’une névralgie du trijumeau ?
Quelle est ici l’hypothèse
principale ?
• Névralgie du trijumeau
• (arguments : femme âgée, territoire V2 du
trijumeau, durée de quelques secondes, pas
de signes vasomoteurs)
Quels autres signes cliniques
convient-il de rechercher
• Recherche d’une zone gâchette
• Recherche d’arguments cliniques permettant de
différencier une névralgie essentielle ( sans cause ou
conflit artère-nerf) d’une névralgie symptômatique :
– négativité de l’examen neuro (conservation du réflexe cornéen,
absence de déficit moteur ou sensitif dans le territoire du V, pas
d’atteinte des autres nerfs crâniens, notamment VII et VIII, pas
d’atteinte cérébelleuse ni des voies longues)
– Causes les plus fréquentes des névralgies symptômatiques : zona
géniculé, tumeur du VIII ou de l’angle ponto cérébelleux, SEP)
Quel traitement de première
intention prescrivez-vous ?
• Carbamazépine (Tégrétol®) :introduction progressive à 100mg/j soit
½ cp à 200 mg, augmenter de ½ cp tous les jours , atteindre en
moyenne 3 à 4 cp à 200 mg soit 600 à 800mg/j Surveillance NFS et
bilan hépatique, arrêt si neutropénie, hépatite ou éruption cutanée
• En cas d’échec : Lioresal®, Rivotril® ou nouveaux anti épileptiques
( gabapentin = neurontin®, topiramate = Epitomax®, lamotrigine
=Lamictal®, oxcarbamazépine= Trileptal®)
• En cas d’échec du traitement médical : traitement chirurgical par
thermocoagulation percutanée(de la portion immédiatement
rétrogassérienne du V à travers le trou ovale) ou décompression
vasculaire microchirurgicale ( en cas de conflit artère-nerf)
• Madame T . revient consulter 6 mois plus tard. Le
traitement prescrit n’a plus aucun effet. Au
contraire, la douleur est maintenant permanente.
Madame T. vous signale par ailleurs devoir utiliser
le combiné du téléphone du côté gauche du fait
d’une hypoacousie droite. A l’examen, vous notez
une maladresse du membre supérieur droit, et la
marche est devenue instable avec élargissement du
polygone de sustentation .
Quel est votre diagnostic ?
• Névralgie symptômatique du V ( douleur
devenue permanente) par neurinome du
VIII (apparition d’une hypoacousie droite et
d’un syndrome cérébelleux par compression
de l’angle ponto cérébelleux)
Comment le confirmer ?
• IRM encéphalique avec gadolinium
Quel en est le traitement ?
• Traitement chirurgical d’exérèse du
neurinome
Caractéristiques
Algie vasc de la face
Névralgie du
trijumeau
Terrain
Adulte jeune ♂
♀ > 50 ans
Siège de la douleur
Unilat, mm côté, péri orb
Ou temporale
Unilat V2 ou V3, except V1,
parfois 2 branches
Type
Déchirement, arrachement,
broiement, brûlure
Décharge électrique
Intensité
Extrême
extrême
Durée
15 à 180 min
Qq sec à Qq min
Déclenchement
alcool
Sp ou provoquée (zone gâchette)
Signes
d’accompagnement
Larmoiement, rhinorrhée,
hypersudation, rougeur
agitation,+/- CBH
Essentielle : aucun
Evolution
Parfois heures fixes, périodicité
pendant 1 à 3 mois, saisonnière
Plusieurs fois/j pdt qq j à qq sem
Traitement
Eviction de l’alcool
Crise : Sumatriptan SC , O2
Fond : Verapamil (Isoptine®) en
1ère intention
Carbamazépine (Tégrétol®)+++
ou autres antiépileptiques
En cas d’échec : traitement
chirurgical