Transcript File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Gestion des voies aériennes
Mathieu Desmard
Anesthésie réanimation
Pôle SUPRA
HUPNVS
PLAN
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Anatomie
But de l’intubation
Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser
Quoi faire après le geste
PLAN
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Anatomie
But de l’intubation
Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser
Quoi faire après le geste
Nasopharynx
Oropharynx
Hypopharynx
Anatomie
Larynx
Pharynx = carrefour aero-digestif
Ventilation
• Ventilation nasale prédominante
• Ventilation orale rare au repos
• Ventilation de secours
• Réflexe de bascule de la voie
ventilatoire (VO/VN)
Anatomie
Déglutition
Anatomie
Déglutition
Anatomie
Déglutition
Anatomie
Déglutition
Anatomie
Déglutition
Anatomie
Déglutition
Fonctions des VAS





Phonation
Olfaction
Gustation
Conditionnement des gaz respirés
Digestion
Anatomie
Maintient de la perméabilité du tube respiratoire
Protection et défense du poumon profond
Fonctions réflexes
Anatomie
Anatomie Trachée
Cartilage Thyroide
+ cricoide
C6
Anatomie
23mm
11cm,
18-22 anneaux
Section de la trachée >> glotte
D5
18mm
Articulations c-t
Articulations crico-thyroïdiennes
• surfaces planes, diarthroses
• mouvements de glissement et de rotation:
- pincement espace CT,
- étirement CV
Anatomie
glissement (pars obliqua),
rotation (pars recta)
CT
PLAN
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Anatomie
But de l’intubation
Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser
Quoi faire après le geste
Indication d’intubation
• Perte du contrôle des VAS
– Indication neurologique
• COMA GCS < 8
• Troubles de la déglutition (AVC…)
– Sédation
• Permettre la ventilation mécanique
– Indication respiratoire (détresse respiratoire, épuisement,
hypoxémie, hypercapnie…)
– Après avoir éliminer un pneumothorax, un AAG, une cause
obstructive haute
Quelles que soit l’indication, toujours
commencer par une désobstruction
• Toutes les techniques permettent la
ventilation:
– Intubation, trachéotomie, masque facial, VNI,
masque laryngé…etc
• l’intubation et la trachéotomie permettent de
protéger les VAS
– Les autres techniques sont contre indiquées en
cas d’estomac plein (risque vomissement puis
inhalation)
PLAN
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Anatomie
But de l’intubation
Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser
Quoi faire après le geste
Préliminaires
• Désobstruction VAS
• Corps étrangers
– Dentier, chewing-gum…
• Aspiration bucco pharyngée
(salives, sang)
• Langue, muscle pharyngés
(COMA, sédation)
– Subluxation, Guedel
Désobstruction VAS
Canule de Guedel
Obstruction des voies aériennes
Étouffement:
• 5 claques dans le dos
• Manœuvre de Heimlich
• En cas d’obstruction
incomplète : ne pas réaliser
la manœuvre de Heimlich,
position assise et Oxygène
Hyperpression vers le haut au
niveau du creux épigastrique
Préliminaires
• Oxygénation
• ↗ réserve en O2, sécurise la
procédure
• But SpO2 > 95%
• Ne pas ventiler
– Risque inhalation
– Si VNI débutée préoxygéner en FiO2 1
• MHC O2 fort débit 3 minutes
– Même BPCO
– Durée ↗ chez BPCO, obèse, agé…
• Monitorage
– SpO2
– FEO2 > 90% si disponible = référence
Préliminaires
• Voie(s) veineuse(s)
Préliminaires
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•
• Monitorage
Fréquence cardiaque
PNI / 1 à 2 min
SpO2
Et CO2
Préliminaires
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• Matériel
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Ambu branché sur l'02
Canules de Guédel
Masque de ventilation adaptable à Ambu
Système d’aspiration vérifié
Capnographe allumé vérifié
Sondes d’intubation de tailles différentes (n°6 / 6,5 /
7 / 7,5 / 8)
Laryngoscope vérifié
Lames métalliques jetables de Macintosh N°3 et 4
Gel lubrifiant
Stéthoscope
Système de fixation de la sonde (cordon ou
sparadrap)
Seringue de 10 ml (ballonet IOT)
Pince de Magill
Matériel d’intubation difficile disponible
–
–
–
Mandrins longs béquillés (mandrin d’Eschmann ou de
Macintosh, Cook)
Masques laryngés d’intubation de type Fastrach, kit
complet avec tailles 3 et 4 pour les masques et les
sondes d’intubation avec le mandrin correspondant 7
et 8
Set de Cricothyroidotomie
Préliminaires
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•
•
Expansion volémique, sérum
physiologique 500ml
1 produit = 1 format de seringue
Hypnotiques seringue 20 ml
– Etomidate (amp 20mg/10ml), 1 à 2
ampoules pures dans la seringue
•
Curares seringue 10ml
– Célocurine (amp 100mg/ 2ml), une
ampoule dans 10 ml (10mg/ml)
•
Cardiotrope, vasopresseur
– Ephedrine (seringue préremplie 30mg
/10ml)
– Atropine (amp 0,5mg/ml) utiliser pur
dans seringue de 2ml
– Adrénaline (amp 5mg/5ml) 1 ampoule
prête
• Médicaments
•
Sédation post IOT
– Hypnotique = hypnovel 1mg/ml
seringue 50ml pour PSE
– Antalgique = fentanyl 50µg/ml seringue
50ml PSE
Préliminaires
• Evaluer difficultés d’IOT
Score de Mallampati
Préliminaires
• Préparer filtre, raccord annelé,
capno branché
• Ventilateur allumé vérifié, réglé
• FiO2 100%
• Peu de PEEP, petit Vt, (moins de
retentissement hémodynamique)
–
–
–
–
PEEP = 3cmH2O
Vt = 6-8ml/kg poids théorique
Fr = 20 /min
I/E
•
•
•
•
• le ventilateur
QSP expiration complète
Souvent 1/2
Plutôt 1/3 voir 1/4 si bronchospasme,
BPCO, emphysème
Attention, réglages par défaut des
respirateurs parfois aberrant
PLAN
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•
•
•
Anatomie
But de l’intubation
Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser
Quoi faire après le geste
Axe oral
Position
Mauvaise position = IOT difficile évitable…
Axe laryngé
Axe pharyngé
La surélévation de la tête aligne les axes laryngés
et pharyngés
Hyperextension rapproche ces axes de l’axe oral
position Amendée de Jackson
Position
• Si suspicion de traumatisme cervical
• Position amendée de Jackson interdite
• 3em opérateur pour maintient axe tête-tronc
• Ne pas oublier, tout TC a un traumatisme
cervical jusqu’à preuve du contraire
Induction séquence rapide
•
•
•
•
2 opérateurs
Par définition IOT en urgence = estomac plein
Ne pas ventiler sauf échec IOT et désaturation
Hypnotique et curare
– Délai d’action court, durée d’action courte
– Hypnotique puis immédiatement curare
• Manœuvre de Sellick
anesthésie
• Hypnotique
DELAI
D’ ACTION
DUREE
D’ ACTION
AVANTAGES
DEFAUTS
Thiopental
5-8 mg/kg
0.5 à 1 min
15 à 30 min
VS: 3 à 5 min
Rapidité
AMM grossesse
hémodynamique
PROPOFOL
3 mg/kg
0.5 à 1 min
5 à 10 min
Rapidité
hémodynamique
ETOMIDATE
0.3-0.5 mg/kg
0.5 à 1min
5 à 10 min
hémodynamique
IOT difficile
KETAMINE
2-3 mg/kg
0.5 à 1 min
5 à 10 min
Hémodynamique
bronchodilatateur
coronarien
laryngospasme
anesthésie
• Hypnotique
– Par défaut : Etomidate
– Si grossesse ou convulsion : Propofol ou Thiopental
– Si Asthme aigu grave : kétamine
anesthésie
• Curare
– Par défaut : Célocurine 1mg/kg
– Attendre fasciculation pour intuber
– Si pas de fasciculation attendre 1 min
Contre indication à la célocurine
- Hypersensibilité connue au suxaméthonium ou aux curares,
- Antécédent personnel ou familial d'hyperthermie maligne,
- Maladies neuromusculaires : myopathies, myotonie de Steinert,
- Hyperkaliémie ou maladies exposant à une fuite potassique majeure
(brûlures étendues, traumatismes musculaires graves, paraplégie ou
hémiplégie dans la phase subaiguë, syndrome de dénervation, tétanos,
immobilisation prolongée, polyneuropathie de réanimation),
- Déficit congénital ou acquis en pseudocholinestérases.
anesthésie
• Curare
– Si contre indication à la célocurine :
Rocuronium (Esmeron®)
– 1,2mg/kg
– Pas de fasciculation donc attendre 1 à 2 min
– Délai d’action court
– Durée d’action longue mais antagonisation possible
Sugammadex 16mg/kg
Manœuvre de Sellick
Prévention de l’inhalation par
Manœuvre à réaliser pour tout « estomac plein »
compression de l’œsophage
Manœuvre de Sellick
 Régurgitation
 Sd Mandelson
RELACHER si VOMISSEMENT
Geste
• Ouvrir la bouche avec la main droite
Geste
• Introduire le laryngoscope avec la main gauche
• Descendre lentement la lame jusqu’à voir l’épiglotte
Geste
• Glisser la lame dans le sillon glosso-épiglottique
• Tirer le laryngoscope dans l’axe de son manche, NE
JAMAIS BECQUE
• Visualiser les cordes vocales
Geste
• Introduir la sonde avec la main gauche
• Gonfler le ballonet juste derrière les cordes vocales
http://www.medicalvideos.us/videos/3826/intubation-during-general-anaesthesia-3d-animation
IOT difficile
• Fréquente: 10 %
• Définition (SFAR):
– geste > 10 minutes et/ou,
– > 2 laryngoscopies (Société Française d'Anesthésie
Réanimation)
• Une laryngoscopie difficile se définit par
l'absence de vision de la fente glottique (grade III
et IV de Cormack).
IOT difficile, que faire
• Appeler du renfort
– Autre médecin SAU
– Réanimateur
• Chir 56120
• Med 56009
– Anesthésite
• Si SpO2 < 90-95%
– Ventiler au masque facial
avec AMBU, O2 haut débit
– 4 mains (2 pour ventiler, 2
pour tenir le masque)
Utilisation du mandrin
• Utile surtout si Cormack 3 (CV non vues,
épiglottes vue)
• Mandrin souple, extrémité bécquée
• Lubrifier le mandrin (Silisonde)
• Glisser l’extrémité béquée vers le haut sous
l’épiglotte
• Tenir le mandrin, un 2em opérateur glisse la
sonde le long du mandrin
Intubation video-guidée
• Intubation sous
fibroscopie
• Avenir : vidéo
laryngoscopie
MASQUE LARYNGÉ-FASTRACH™
• Masque donc...
– pas de sécurité des VAS
– pas contrôle du larynx
• Insertion aisée quoi que...
• Attention au réflexe nauséeux!
Trachéotomie
• « Réglée »:
– Ventilation mécanique prolongée
– Sevrage ventilatoire
– Pathologies ORL
Trachéotomie
• Sauvetage = cricothyroidotomie
– Traumatisme facial
– Épiglotite / tumeur ORL / obstruction laryngée
– IOT impossible + Ventilation impossible
Cricothyroidotomie
IOT impossible
Obstruction VAS (tumeur ORL, œdème, corps étranger…)
Piquer dans la membrane crico-thyroidienne
(astuce piquer en aspiration avec une seringue contenant du liquide… l’apparition de bulles signe le
passage intratrachéal)
Insérer guide
Dilater
Introduire la canule.
http://www.dailymotion.com/video/xed10w_medical-tube-cricothyroidotomy-vide_lifestyle
Avantages





Trachéotomie

 confort du patient
 besoin de sédation
 soins de bouche
 risque de traumatisme de la glotte
 espace mort et travail respiratoire
 sevrage ventilatoire
Trachéotomie
Technique
Trachéotomie
Technique
Trachéotomie
Technique
Trachéotomie
Technique
Trachéotomie
Technique
Trachéotomie
Technique per-cutanée
Trachéotomie
Technique per-cutanée
Trachéotomie
Technique per-cutanée
Trachéotomie
Technique per-cutanée
Trachéotomie
Technique per-cutanée
Trachéotomie
Technique per-cutanée
PLAN
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Anatomie
But de l’intubation
Quoi faire avant le geste
Comment le réaliser
Quoi faire après le geste
Vérifier le positionnement de la sonde (IOT et trachéo)
• Mouvement du thorax, présence de buée
• Auscultation
– MMV symétrique, si asymétrique tirer la sonde
• Et CO2 sur 6 cycles
– Normale
– Œsophage
– Bronchospasme
– Bas débit cardiaque
• Demander une radiographie de thorax
sédation
• Midazolam (1mg/ml)
– Bolus 2 mg
– IVSE de 2 à 10 mg/h
• Fentanyl (50µg/ml)
– Bolus 100µg
– IVSE 100 à 200µg/h