Transcript Intubation difficile Noemie AUDREN Grenoble

Intubation difficile
Noemie AUDREN
DESAR Grenoble
Definition
• Anesthésiste ou medecin expérimenté
• > 10 min et/ou 2 laryngoscopies et/ou une
manoeuvre alternative
• Position amendée de jackson
• +/- manoeuvre laryngées externes
» Recommandations sfar 2006
» P. Diemunsch et al, AFAR, 2008
Epidemiologie
• 0,5 à 2 % en anesthésie (plus si ORL ou
obstetrique)
• 10 % en préhospitalier
• Différencier laryngoscopie difficile et ITO
difficile
• Premiere cause morbi/mortalité
anesthésique
• situation critique (1à 3 /1000)
• décès ou séquelles graves (1 /30000 à 50000)
préalables
•
•
•
•
Aide
Materiel intubation difficile disponible
Préoxygenation essentielle
Verification de l’intubation par
capnographie
Dépistage
Espace mandibulaire: volume, taille par rapport au massif
lingual et souplesse
• Interrogatoire et antécédents
– Anesthésies précédentes
– Obésité, SAOS, toxémie gravidique,diabète, Atcd ORL, pathologie
rhumatismale, ITO prolongée
• Examen clinique
– Mallampati>2, DTM <65 mm, OB<35 mm (SFAR 2002)
– Morsure lèvre sup, proeminence incisives sup, mobilité rachis cervical
(AFAR 2008: prédiction de la ventilation au masque et iD)
– Macroglossie, hypertrophie de l’amygdale linguale
• Intubation impossible: OB <20mm, rachis bloqué en flexion,
dysmorphie faciale sévere et antécédents d’echec d’ITO
» Sfar 1996
Mallampati, score d’Arné
» J. Arné, Br J Anaesth, 1998
ITO difficile prévue, en dehors de
situation urgente
• Fibroscopie
• Respiration spontanée
ITO difficile en urgence
• Toujours apres AG le moins dépresseur
hémodynamique (Keta ou éto + celo)
• Estomac plein = ISR
• Indication respi hemo neuro
• IOT +++ si trauma cranio facial
• Ventilation des patients même estomac
plein si désaturation
Les petits moyens
• Installation correcte: position amendée de
Jackson
Les petits moyens
• Installation correcte: position amendée de
Jackson
• BURP
Les petits moyens
• Installation correcte: position amendée de
Jackson
• BURP
• Lame métalique >>lames plastiques
• Meilleure visibilité
• Moins d’échecs
 moins de complications
( J Amour anesthésiology 2006: comprison of plastic
single use and metal reusable laryngoscope blades for orottracheal intubation during
rapid sequence induction of anaesthesa)
Mandrin d’Eschmann
• Mandrin d’Eschman (gum elastic bougie)
•
AFAR 2008: utilisation d’un mandrin d’Eschmann dans l’intubation orotracheale difficile, evaluation
d’une pratique professionnelle sur 8 ans : sur 301 ITO dif 276 utlisations du mandrin avec 99% de
réussite.
• Utilisable en cas de mauvaise visualisation
de la glotte: uniquement partie post du
larynx ou epiglotte
• Passe juste sous l’épiglotte
• Perception des anneaux trachéaux et
sensation de butée (passage dans une
bronche)
Etude réalisée sur 8 ans
(15657 actes réalisés en
chirurgie réglée)
•AFAR 2008: utilisation d’un
mandrin d’Eschmann dans
l’intubation orotracheale
difficile, evaluation d’une
pratique professionnelle sur 8
ans : sur 301 ITO dif 276
utlisations du mandrin avec
99% de réussite.
Nolan et al 1992 Anaesthesia: An evaluation of the gum elastic bougie.
Intubation time and incidence of Sore throat
Am. J. of emergency medecine 2005: utilisation en préhospitalier: intubation de 78%
des patients avec echec de laryngoscopie directe (94% des patients sans critere d’ID)
Que faire en cas de ventilation
difficile?
•
Masque Laryngé: Théoriquement CI si
estomac plein Technique de sauvetage
efficace (sauf obstruction glottique)
Anesth. Analg. 1998: 94 % des patients difficile à intuber + ventiler (sat = 80 %) ont retrouvé une
sat>90%
Que faire en cas de ventilation
difficile?
•
Masque Laryngé: Théoriquement CI si
estomac plein Technique de sauvetage
efficace (sauf obstruction glottique)
Anesth. Analg. 1998: 94 % des patients difficile à intuber + ventiler (sat = 80 %) ont
retrouvé une sat>90%
•
IMLA(fast trach): intubation à travers le ML.
Intubation à l’aveugle. Fibroscopie possible .
Anesthesiology 2001: 96,5% (sur 254 patients) ont pu etre intubés à l’aveugle et 100%
intubés grace à la fibroscopie sur fast trach
AFAR 2006: mise en place du masque laryngé fasttrach au sein d’un service médical
d’urgence et de réanimation, COMBES X.: Necessité en moyenne de 8 essais sur
mannequin, perte de performance à 1 an, en SMUR ventilation de 100% des patients et
80 % ITO
Techniques de sauvetage
• Intubation rétrograde
Techniques de sauvetage
• Intubation rétrograde
• Cricothyroïdotomie
Techniques de sauvetage
• Intubation rétrograde
• Cricothyroïdotomie
• (oxygenation transtracheale)
ITO difficile liée à la nature du
trauma
• Trauma rachis cervical: (1,5 à 3% des polytraum)
• Position jackson interdite
• Maintient en ligne du rachis cervical par un
aide: limite les mouvements mais augmente la difficulté de
laryngoscopie (45 % des patients Nolan et al, Anaesthesia 1993)
• Utilisation de mandrin d’eschmann (intubation de 100% des patients avec
maintient du rachis cervical en moins de 45s: Nolan et al Anaesthesia 93)
• Fasttrach
• Pression cricothyro? Utilisation de curares?
• Fibroscopie semble préférable si possible
• Aucune technique n ’a montré sa superiorité (anaesthesiology 2006)
• Brulures cervico faciales : intubation
rapide
• Trauma faciaux cervicaux
Les nouveaux moyens
• Airway scope®, glidescope ®, airtraq ®
• Mandrins lumineux (trachlight®)
Nouveaux moyens
• combitube
necessité d’Intubation
Recherche des criteres ID
A chaque étape:
-réveil?
-Maintient oxygenation prioritaire
non
oui
Materiel D’ID prêt + aide
AG Crush induction
Urgence?
oui
non
ID
Fibroscopie vigile
Optimisation de la position
Petits moyens
Ventilation difficile
Fast trach/ Dispositif supraglottique
D’apres SFAR 2006:conference
D’experts intubation difficile
Ventilation possible
mandrin
Oxygene transtracheal
Fast trach
Cricothyroïdotomie
trachéotomie
fibroscopie
Moyens de sauvetage
Conclusion
• Toutes ces techniques facilitent l’intubation
principalement en cas de laryngoscopie difficile
• Si tumeur ORL, oedeme ORL, obstruction
glottique ou ouverture bouche limitée
fibroscopie ou trachéo
• Connaître le materiel et savoir l’utiliser
• Présence d’un aide rapidement
• Ne pas hésiter à réveiller le patient (si
possible….)