Transcript Gestion des voies aériennes – DESC MU 2012-13

GESTION DES VOIES AERIENNES
Patricia JABRE
SAMU 75 – Hôpital Necker-Enfants Malades
INSERM U970 – Université Paris V
DESC Médecine d’Urgence – 6 Avril 2012
Plan
Introduction
Techniques d'intubation
Situations particulières
Intubation difficile
Algorithme d’intubation difficile
Prothèses supraglottiques et vidéolaryngoscopes
Complications de l'intubation en urgence
Intubation trachéale en urgence
 Eviter l’inhalation par régurgitation
 Optimiser la ventilation
Intérêt prouvé dans la prévention de la morbi-mortalité
des patients en détresse (TCG, polytraumatisés …)
Winchell RJ, Arch Surg 1997
Schmidt U, J Trauma 1992
Carrel M, Ann Fr Réanim 1994
Technique de Référence
pour le contrôle des voies aériennes
Intubation oro-trachéale
sous laryngoscopie directe
La courbe d’apprentissage de l’intubation trachéale est longue,
de l’ordre de 60 procédures
Matériel nécessaire à la réalisation
d’une intubation
Combes X, EMC 2009
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 :
Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence
INDUCTION EN SEQUENCE RAPIDE
 Patient en activité cardiaque spontanée
 Intubation en urgence de patients à estomac plein
 Intubation rapide et facile
• Cinétique rapide des produits anesthésiques
• Peu de retentissement hémodynamique,
neurologique et respiratoire
• Minimum d’effets indésirables
Déroulement d’une ISR
Equipement prêt à l’emploi et vérifié
Préoxygénation
-
Faire respirer le patient dans un masque + O2 pur pendant 3 min
Assister le patient le moins possible
Contrôler l’absence de fuite
Ne pas retirer le masque avant l’apnée
Induction
Etomidate (Hypnomidate®) 0,3-0,5 mg/kg en IVL
ou Kétamine (Kétalar®) 2-3 mg/kg en IVL
suivi immédiatement par Succinylcholine (Célocurine®) 1 mg/kg en IVD
Manoeuvre de Sellick
- Appliquer une pression cricoïdienne dès la perte de conscience du patient
- Maintenir la pression jusqu’au gonflement du ballonnet (monitorage)
Intubation endotrachéale
Vérification du caractère
endotrachéal de l’intubation
Combes X, EMC 2009
Indication de l’ISR
Intubation difficile en fonction du GCS
Adnet F, Acad Emerg Med 1998
Bénéfices de l’ISR
Intubation difficile en fonction du type de sédation
7
ISR
18
ETO+MDZ
47
Etomidate
29
Midazolam
8
Propofol
22
Thiopental
14
No sedation
0
10
20
30
40
50
Pourcentage d'intubation difficile
Adnet F, Eur J Emerg Med 1998
Bénéfices de l’ISR
Percentage
80
60
40
After (n=183)
20
Before (n=97)
0
Difficult
intubation
1st attempt Complications
intubation
Before (n=97)
After (n=183)
Ricard-Hibon A, Eur J Anaesthesiol. 2002
Bénéfices de l’ISR
Les études anglo-saxonnes sur l’ISR rapportent des
résultats similaires:
 Taux de complications significativement diminué
(78% vs. 28%)
Li J, Am J Emerg Med 1999
 Taux de succès d’intubation significativement
augmenté (25% à 92%) (p<0,0001)
Bozeman WP,Prehosp Emerg Care 2006
Discussion : ISR
Préoxygénation
Produits anesthésiques
Manœuvre de Sellick
Préoxygénation
• La dénitrogénation est une étape fondamentale de l’ISR
• Permet une apnée > 5 min sans désaturation
(poumons sains) après préoxygénation correcte :
- durée : 3-5 min
- ballon, O2 > 8L/min
- Pas d’assistance manuelle (risque d’inhalation)
Mais … ISR et désaturation
• Il existe des sujets à poumons sains à haut risque de
désaturation précoce :
- obèses
- parturiente
• et les patients en détresse ventilatoire ?
Benumof, Anesthesiology 1992
Davis DP, J Trauma 2004
Préoxygénation :
fausse assurance ?
•Probablement, le patient en détresse désature très
rapidement
• Ne pas attendre la désaturation pour ventiler
ACTIVEMENT au masque
• Ne pas attendre la désaturation pour interrompre la
procédure d’intubation
Mort TC, J Clin Anesth
2005
Préoxygénation :
fausse assurance ?
Patients en réanimation présentant une détresse
respiratoire
Baillard C, Am Rev Resp Crit Care 2006
Préoxygénation :
fausse assurance ?
Baillard C, Am Rev Resp Crit Care 2006
Discussion : ISR
Produits anesthésiques
Manœuvre de Sellick
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 :
Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence
 Induction à Séquence Rapide
Etomidate ou Kétamine + Succinylcholine
 Patient en état de choc
Etomidate ou Kétamine + Succinylcholine
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 :
Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence
ETOMIDATE:
• Début d’action rapide
• Durée d’action courte: 5 à 15 minutes
• Stabilité cardiovasculaire: intéressant en cas
•
d’hypovolémie et/ou de dysfonction cardiaque
Posologie : 0,3-0,5 mg/kg IV
Produit le moins cher
Recommandations Formalisées d’Experts 2010 :
Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence
ETOMIDATE:
• Effets indésirables :
•
- Myoclonies à l’injection (lorsqu’il est utilisé seul)
- Insuffisance surrénale aiguë transitoire, même
après une injection unique
Contre-indications:
- insuffisance surrénalienne non traitée
- enfant de moins de 2 ans
Etomidate et insuffisance surrénalienne
• Inhibiteur de la synthèse du cortisol
(Inhibition réversible de la 11-ß-hydroxylase +++)
Wagner, Anesthesiology 1984
Crozier, Anesthesiology 1987
• Association incertaine entre l’IS et la mortalité
essentiellement dans le choc septique
Ledingham, Lancet 1983
Annane, JAMA 2000
Cohan, Crit Care Med 2005
Etomidate en entretien
Ledingham, Lancet 1983
Etomidate en bolus: dose unique
Quel impact sur la mortalité ?
ETOMIDATE : la controverse !
Proportion de patients SEPTIQUES intubés par des
urgentistes: <10%
Lancet 2009
KETASED - PHRC 2006
OBJECTIF: Déterminer si l’étomidate est responsable d’un
excès de morbi-mortalité en réanimation
SCHEMA DE L’ETUDE
INDICATION D’INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE
SMUR
Equipement prêt à l’emploi et vérifié
Monitorage
Préoxygénation
GROUPE « ETO »
RANDOMISATION
Etomidate 0.3 mg/kg IV lente
puis Célocurine 1mg/kg IV direct
GROUPE « KET »
Kétamine 2 mg/kg IVlente
puis Célocurine 1mg/kg IVdirect
Manœuvre de Sellick
Intubation endotrachéale
Entretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou Sufentanil
Mesure de la difficulté de l’intubation par l’IDS
PHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIERE
SOFA
Score SOFA
SOFA
score
PaO2/FiO2,
mmHg
Plaquettes
×103/mm3
Bilirubine
mg/dL
Catécholamine
µg/kg/min
Score de
Glasgow
Créatinine,
mg/dL
(ou débit
urinaire
ml/jour)
0
> 400
> 150
< 1,2
Pas
d’hypotension
15
< 1,2
1
≤ 400
≤ 150
1,2 – 1,9
Pression
Artérielle
Moyenne < 70
mmHg
13 – 14
1,2 – 1,9
2
≤ 300
≤ 100
2,0 – 5,9
Dopamine ≤ 5
ou Dobutamine
10 – 12
2,0 – 3,4
3
≤ 200
(et VM)
≤ 50
6,0 – 11,9
5 > Dopamine ≤
15 ou
Adrénaline/Nor
adrénaline ≤
0,1
6–9
3,5 – 4,9
(ou < 500)
4
≤ 100
(et VM)
≤ 20
≥ 12,0
Dopamine > 15
ou
Adrénaline/Nor
adrénaline >
0,1
<6
≥ 5,0
(ou < 200)
Résultats KETASED
Analyse des patients hospitalisés >2jours en Réa:
(n=469)
Analyse de tous les patients randomisés (n=650)
Aucune différence significative entre les 2 groupes:
SOFA max Score: p=0·20
Mortalité à J28: p=0·54
Résultats KETASED
Résultats KETASED
 Nos résultats ne permettent pas de contre-indiquer
l’étomidate pour l’intubation des patients en détresse
 La
kétamine
est
une
bonne
alternative,
particulièrement chez les patients septiques
Alternative à l’Etomidate
•
Kétamine
-
Début d’action rapide
Durée d’action courte
Stabilité hémodynamique
Indiqué chez l’enfant < 2 ans
Posologie : 2-3 mg/kg en IVL pour l’induction
Effet bronchodilatateur (asthmatiques)
Propriétés analgésiques (brûlés)
Kétamine. Conférence d’actualisation SFAR 2000
KETAMINE: difficultés associées
• STUPEFIANT
• SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
• EFFETS PSYCHODYSPLEPTIQUES
KETAMINE: 1ère difficulté
Stupéfiant
•
•
•
•
•
Commercialisée en 1970
Usage illicite pendant la guerre du Vietnam
Déclin anesthésique en 1980
Popularité en addiction +++ en 1990
(Super K (ou Special K), Lady K… dans les rave-parties)
Très utilisée dans des situations d’exception (guerres,
catastrophes)
Arrêté du 8 Août 1997 :
Mise sur la liste des stupéfiants
KETAMINE: 2ème difficulté
Effet controversé sur le coeur
• Sur cœur sain:
Inotrope positif + Effet sympathomimétique central
Augmentation FC, PA et débit cardiaque
Gelissen, Anesthesiology 1996
Tweed, Anaesthesia 1972
• En cas d’insuffisance cardiaque: Inotrope négatif
Pagel, Anesthesiology 1992
KETAMINE: 3ème difficulté (mineure)
• Risques psychodysleptiques au réveil :
- Perturbations des sensations visuelles et auditives,
de l’humeur, de l’image corporelle
- Sensation de flotter
- Délire, agitation
- Hallucinations
Pouvant survenir même à des doses « subanesthésiques »
Prévenus par l’entretien de la sédation par Benzodiazépines
White P. Anesthesiology 1982
KETAMINE
Effet neuroprotecteur
• Il y a 30 ans :
Augmentation de la consommation d’oxygène cérébrale,
du débit sanguin cérébral et de la pression intracrânienne chez les TCG
• Etudes récentes :
Kétamine n’est plus contre-indiquée chez les TCG à
condition d’une sédation appropriée et d’un contrôle
optimal de la capnie
Himmelseher S, Anesth Anal 2005
Sehdev RS, Emerg Med Australas 2006
Alternative à l’Etomidate
• Thiopental (Nesdonal®)
- pour les patients hémodynamiquement stables
- état de mal épileptique (5 mg/kg IVL)
Curare de référence : Succinylcholine
• Curare dépolarisant
• Curare de référence
• Délai d’action court
• Durée d’action brève
• Stabilité cardiovasculaire
• Dose : 1 mg/kg
Succinylcholine
Effets secondaires
• Cardiovasculaires : arythmies souvent réversibles
• Hyperkaliémie ! (augmentation significative peu observée
dans les conditions de l’urgence)
• Allergie : 1/1600, très grave !
• Hyperthermie : seulement si associée à des agents
halogénés (jamais en urgence!)
• Augmentation de la pression intragastrique mais !!!
• Augmentation de la PIC mais !!!
Succinylcholine
Contre-indications
- Atteinte musculaire squelettique d’origine congénitale
- Syndrome de dénervation étendu datant de plusieurs heures
(hémiplégie, paraplégie ou tétraplégie)
- Brûlés graves après les 24 premières heures
- Polytraumatisés avec atteinte musculaire durant les premiers
jours
- Déficit en pseudocholinestérases plasmatiques
- Plaie du globe oculaire
- Antécédents d’allergie à la succinylcholine
- Antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne
Alternatives à la Succinylcholine
• En présence de contre-indications :
- Rocuronium :
 Curare non dépolarisant de durée d’action > à 15 min
 Dose : 1,0 – 1,2 mg/kg
 Sugammadex: antagoniste non encore évalué en
préhospitalier (16 mg/kg)
- Propofol seul (non évalué)
- Vigile avec AL
• En présence de facteurs prédictifs d’ID :
- vigile versus ISR ?
- ISR > fibroscopie (Mandavia 2000)
Discussion : ISR
Manœuvre de Sellick
Compression du cartilage cricoïde =
Manœuvre de Sellick
Sellick, Lancet 1961
• Force de 30 N jusqu’au gonflement du ballonnet
• Difficile à jauger, souvent inappropriée : Seringue de 50cc !
Flucker CJ, Eur J Anaesthesiol 2000
Manœuvre de Sellick
• Contre-indications :
- vomissements
- lésions du rachis cervical
• Efficacité non établie (manque d’études randomisées)
- sur l’incidence ou la gravité des inhalations !
- peut interférer avec l’exposition glottique !
Meek T, Anaesthesia 1999
Sédation en entretien
1- Injecter immédiatement après l’induction en IVD :
 Sufentanil : 0,15 à 0,45 μg/kg
(10 à 30 μg pour un patient de 60 kg)
2- Puis la mise en route à la SAP de l’hypnotique :
 Midazolam (Hypnovel) [1mg/ml] : 0,05 à 0,15 mg/kg/h
(3 à 10 ml/heure pour un patient de 60 kg)
ou
 Propofol (Diprivan) [10mg/ml] : 2 à 4 mg/kg/h
(12 à 24 ml/h pour un patient de 60 kg)
3- Puis la mise en route à la SAP de morphinomimétique :
 Sufentanil (1 μg/ml) : 0,15 à 0,6 μg /kg/h
(10 à 40 ml/h pour un patient de 60 kg)
Sédation en entretien
 Si niveau de sédation souhaité non atteint et si
hémodynamique stable :
 Réaliser une titration des agents choisis :
Sufentanil : injections itératives de bolus de 0,15 μg/kg
Hypnovel : injections itératives de bolus de 0,03 mg/kg
Diprivan : injections itératives de bolus de 0,3 mg/kg
 et augmenter graduellement la vitesse d’administration
de l’agent sédatif jusqu’à obtenir le niveau de sédation
souhaité
Sédation en entretien
 Lors de la prise en charge d’un patient déjà sédaté
(transport secondaire) :
 Pas de modification des agents de sédation
administrés si le niveau de sédation est jugé
adéquat pour le transport
 Leur posologie peut être éventuellement adaptée
durant le transport, avant d’envisager l’association
d’un autre produit
Sédation en entretien
• Problème du relais de la sédation :
- signes de réveil
- délétères sur la ventilation et la PIC
Jaffrelot M, Am J Emerg Med 2007
• Début précoce +++
Qu’en est-il de la curarisation?
 Recommandations officielles :
 Rares indications (asthme aigu grave, SDRA, TCG...)
 Difficultés de ventilation contrôlée
chez un patient suffisamment sédaté et analgésié,
chez lequel les autres causes ont été éliminés (obstruction des
voies aériennes, pneumothorax, bronchospasme, OAP, EP,
fuite sur le circuit, défaut mécanique du respirateur)
 Lors de phases de relevage difficile !
Qu’en est-il de la curarisation?
 Vécuronium (Norcuron®) : en IVD - 0,1 mg/kg
(durée d’action environ 45 minutes)
 Afin d’éviter tout traumatisme indirect, tout patient
curarisé doit bénéficier :
• d’une immobilisation cervicale
• d’un positionnement soigneux dans le matelas à dépression
• et d’une attention particulière pendant les phases de relevage, de
brancardage, de transport et de transfert (brancard-lit)
Situations particulières
en médecine d’urgence
Pédiatrie
- Lames courbes ou droites
- Médicaments
- Pression du ballonnet de la sonde
Patient à terre
- Position latérale de l’opérateur recommandée
Immobilisation cervicale
- Retirer la partie antérieur de la minerve
- Aide pour maintien tête
- Intérêt du long mandrin béquillé
INTUBATION DIFFICILE
DEFINITION :
Conf de consensus
INTUBATION DIFFICILE
 Taux d’intubation difficile (IDS>5) : 7% (2%-12%)
 Taux d’intubation impossible : 0,1%
Produits anesthésiques :
N=802
96% ISR
Etomidate
Penthotal
Ketamine
Midazolam
90%
8%
0,5%
1,5%
Combes X, Acad Emerg Med 2006
Facteurs de risque
d’intubation difficile
Combes X, Acad Emerg Med 2006
Conditions d’intubation en fonction
du type de lames de laryngoscope
Jabre P, Ann Emerg Med 2007
Petits moyens
Mandrin d’Eschmann (Bougie)
et Stylet
Stylet
•
•
•
Mandrin rigide - faible flexibilité
Pratique courante aux USA aux
urgences
Risque traumatique du larynx et
trachée
Bougie
• Mandrin long béquillé
• 1943 – Macintosh
• Facilite l’intubation en cas
d’immobilisation cervicale
Mandrin d’Eschmann (Bougie)
Chez les patients avec Cormack 3 ou 4 : (apprentissage court)
 Bougie glissée à l ’aveugle sous épiglotte
 Placement confirmé par :
•
•
•
•
frottement au passage des anneaux trachéaux
rotation au passage de la bronche souche
arrêt de la progression
aspiration si bougie creuse
 Sonde glissée sur bougie
• rotation si résistance au passage de la glotte
• laisser laryngoscope en place
 Retrait de la bougie et confirmer l’intubation
Mandrin d’Eschmann (Bougie)
•
•
•
•
Etude observationelle
1442 intubations
41 poses de bougie
Taux de succès d’intubation : 80%
Jabre P, Am J Emerg med 2004
FastrachTM
Intubating Laryngeal Mask Airway
• Tube rigide métallique courbé
• Manche
• Tube endotrachéal renforcé
Cricothyroidotomie
• Stratégie ultime de gestion des voies aériennes
• Fréquemment utilisée aux USA par les paramedics
• Taux de succès : 80-100%
• Complications majeures : 10%
Composition d’une mallette
d’intubation difficile
en médecine d’urgence
Algorithme
d’Intubation
Difficile
Algorithme d’Intubation Difficile
• Standardisation de la sédation
• Trois dispositifs
• Mandrin d’Eschman (Bougie)
• Fastrach
• Cricothyrothomie (technique de Seldinger)
2674 intubations
695 First intubation attempt failures
9 patients with Difficult mask ventilation
and arterial desaturation
686 patients with No mask
ventilation difficulty
17 Cormack IV
569 Cormack < IV
2nd intubation attempt
151 GEB
(8+37) ILMA
1 Contraindication to ILMA
435 successes
114 successes
(111 within 2 attempts)
45 Success (42 ventilation and
intubation through the ILMA. 3
ventilation without intubation
through the ILMA)
1 Cricothyrotomy
Combes X, Anesthesiology 2011
Dispositifs supraglottiques
et vidéolaryngoscopes
Combitube
Airtraq
Fastrack
McGRATH®
Glidescope
LMA-Supreme
I-GEL
Dispositifs supraglottiques
Aux USA
Risque d’inhalation
Risque de perforation oesophagienne
En France
Arrêt Cardiaque et
dispositifs supraglottiques
• Faut-il intuber ?
• L’intubation oro-trachéale est-elle la meilleure technique ?
• Pas d’ISR en cas d’arrêt cardiaque
• La pose d’autres dispositifs supraglottiques n’est-elle pas
plus rapide ?
Gestion des voies aériennes
 La meilleure technique dépend des circonstances précises de l’AC, des
recommandations locales et de la compétence de l’opérateur
 Un dispositif supraglottique pourrait être utilisé par des professionnels de
santé entrainés comme alternative à la ventilation au masque pendant l’AC
 Les professionnels de santé entrainés à l’utilisation des dispositifs
supraglottiques peuvent les utiliser d’emblée lors de la prise en charge d’un AC
ou comme alternative en cas de difficulté d’intubation trachéale
Place des nouveaux
vidéolaryngoscopes ?
• Laryngoscopie indirecte
• Dispositifs faciles à utiliser
• Résultats d’études intrahospitalières promettants
• Le futur pour le préhospitalier ?
Complications liées à l’intubation
L’innocuité de l’intubation est quelquefois mise en cause
en raison de la morbi-mortalité qui lui est associée
notamment en situation préhospitalière
Lecky F, Cochrane Database Syst Rev 2008
Morbi-mortalité liée à la sédation
 Hypotension
 Effets indésirables des médicaments ( insuffisance
surrénalienne, arythmie, choc anaphylactique …)
 Décès
Mort TC, Intensive Care Med 2007
Newton A, J Trauma 2008
Morbi-mortalité liée au geste
 Essentiellement :
intubation oesophagienne
inhalation pulmonaire
désaturation artérielle
arrêt cardiaque
 Complications traumatiques
 Complications tardives : infectieuses, sténoses sousglottiques, …
Combes X, Anesthesiology 2001
Galinski M, Ann Emerg Med 2006
Surveillance de l’intubation
Monitorage essentiel
• Surveillance scopique : FC – TA
• Oxymétrie de pouls : SpO2
• Capnographie : EtCO2
• Pression du ballonnet : ± 30 mmHg
• Coubes de pression et de débit
Surveillance de l’intubation
Procédures en cas d’incident-accident
• Respiratoires :
- Ne pas s’obstiner à intuber
- Appeler à l’aide
- Ventilation manuelle
- Techniques alternatives
• Hémodynamiques :
- Trt symptomatique : atropine – remplissage –
éphédrine - adrénaline
Conclusion
• L’intubation trachéale est la technique de référence pour la
gestion des voies aériennes
• L’induction en séquence rapide est la sédation de choix pour
faciliter l’intubation
• L’algorithme d’intubation difficile est un élément fondamental
dans la gestion des voies aériennes