Transcript ISR et sédation – DESC MU 2013
Intubation en séquence rapide: intérêts et limites
Agnès Ricard-Hibon
SAMU-SMUR 95, CHRD Pontoise Urgences de Beaumont/Oise
• 44.000 parturientes • 66 inhalations massives • Mortalité due à une pneumopathie d’inhalation
Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.
Incidence de l’inhalation per-intubation
Bloc opératoire
– Entre 0,007% à 0,06% – Mortalité 1/46340 et 0
Urgence intrahospitalière
– 1,6 % à 0,9 %
Urgence extrahospitalière
– 3,5 % à 8,9 %
Réanimation
– 4 % à 6 % – Mortalité 20-30% Adnet Ann Emerg Med 1997.
De Paso,
Clinics in Chest Med
; 1991 Potgieter,
Chest
; 1992 Schwartz Anesthesiology 1995.
Garber,
Crit Care Med
; 1996
Morbidité
– Anesthésie générale: • < 50% signature radiologique • <15% nécessite un support ventilatoire • 5% de mortalité
ISR et IOT difficile
ISR = durée de curarisation courte
Quelques principes : Savoir le prévoir !
– Ça peut arriver même aux plus expérimentés –
Priorité à l’oxygénation
– Limiter la durée de la tentative – Limiter le nombre de tentatives – Appel d’un renfort précoce – Procédure connue et séances de formation – Maintien de la manœuvre de Sellick®
Caractéristiques d’une sédation pour l’IOT d’un patient « estomac plein »
Cinétique rapide
– Délais d’action rapide – Durée d’action courte
Réversibilité Peu de retentissement
– Hémodynamique – Neurologique – Respiratoire
Minimum d’effets indésirables
Rationnel
Conférences experts SFAR 2010 : « analgésie et sédation en milieu extra-hospitalier »
Conférence consensus SFAR 1999: « utilisation des curares en anesthésie »
Conférence consensus SRLF-SFAR 2000 et 2008: « sédation et analgésie en réanimation »
Rôle de l’induction séquence rapide sur l’IT difficile
L’ISR améliore l’incidence de l’ITD en préhospitalier :
–
Rose 94 :
baisse du taux d’échec avec ISR de 27% à 4%
– –
Ma 98 :
baisse du taux d’échec avec ISR de 33% à 8,5%
Vilke 94 :
ISR (90%)> IOT sans curare (84%) > INT (75%)
– – –
Syverud 98 :
96% des échec d ’INT --> Succès avec ISR
Cantineau 97 :
incidence de l ’ITD identique entre les patients en ACR et les patients bénéficiant d ’une ISR
Ricard-Hibon 02:
baisse du taux d’IT et de la durée de l’IT 2 études négatives …. Mais problèmes méthodologiques :
– Rhee 94, Hedges 88
Induction séquence rapide et IT difficile
% d'intubations difficiles Avant protocole (n = 97) Après protocole (n = 138) 35% (34) 22% (30) p < 0,02 % de succès à la 1ère tentative 55% (52) 78% (107) % de succès ≤ 3 tentatives 89% (84) 97% (134) < 0,01
Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002, 19: 361
Temps nécessaire à la réalisation de l'intubation
Avant protocole (n = 97) Après protocole (n = 138) Temps total (min) 4,1
±
0,7 1,4
±
0,3 p < 0,01 Temps intubations faciles (sec) 77,8
±
11 35,3
±
3 < 0,01 Temps intubations difficiles (min) 9,0
±
1,2 4,2
±
1,4 < 0,01
Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002,19:361
Intubation en séquence Rapide
Seule séquence de sédation pour l’intubation en urgence de patients à estomac plein
plus sûr, plus rapide, plus facile
Place de l’ISR ?
Systématique de première intention
– Pour toute IOT hors ACR –
Et les comas ?
En présence de facteurs prédictifs d ’ID En présence de contre-indications
Sfar 1999
Corrélation GCS et ITD
D’après Adnet et coll, Acad Emerg Med 1998
40% 30% 20% 14% 16% 20% 13% 10% 35% 39% 33% 12% 0% 25% 0%
p = 0.0077
14% 0% 0% Score de Glasgow
Rôle de la sédation sur l’IT difficile
RSI ETM+MDZ Etomidate Midazolam Propofol Thiopental No sedation 0% 7% 18% 47% 29% 8% 10% 14% 20% 22% 30% 40% 50% Adnet F, Eur J Emerg Med, 1999
Déroulement d’une ISR
Equipement prêt à l’emploi et vérifié
– Matériel de ventilation, d’aspiration et monitorage CV et Resp –
Capnographie branchée et calibrée
– Techniques alternatives à l’IOT difficile accessibles
Préoxygénation en FIO2 100% Administration d’un hypnotique : etomidate 0,3 à 0,5 mg/kg Administration d’un curare : succinylcholine 1mg/kg Compression du cartilage cricoïdien: Sellick® Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe
Pré-oxygénation
Étape fondamentale de l’ISR
But: P N2 (Poumon) = 0 mmHg Durée = 3-5 minutes Ballon autoremplisseur, masque hermétique en FIO2 100% Pas d’assistance manuelle (risque d’inhalation) Permet une Apnée théorique > 5 min. sans désaturation (poumons sains) après une pré-oxygénation correcte
Berthoud M, Anaesthesia, 1983 Le Pelley E, Ann Fr Anesth rean, 1995
Mais …. ISR et désaturation
Sujets poumons sains :
– 11 à 50% de patients sans détresse
désaturent (SpO2 < 90%) sans assistance ventilatoire
– Il existe des patients à poumons sains à haut
risque de désaturation précoce (obèse, parturiente)
Patients en détresse ventilatoire ?
Benumof Anesthesiology 1997 Heier, Anesthesiology, 2001 Hayes, Acta Anaesthesiol Scand 2001
Désaturation pendant l’apnée d’une ISR
Benumof, Anesthesiology 1997 42 patients pO pO 2 2 initiale : 67 mmHg Préoxygénation : + 37 mmHg post O mmHg 2 : 103
± ±
63 Peu de modifications : 36% 20 19% des patients: +50 mmHg Mort, Crit Care Med 2005
Désaturation pendant l’apnée de la succinylcholine
•
12 volontaires « sains »
• 50 % SpO2<95 % • 33% SpO2<80 % Heier, Anesthesiology, 2001
100 95 90 85 80 75 70 65 60
La vraie vie !
S1 S7 S13
Pré-oxygénation fausse assurance ?
Probablement, le patient à estomac plein en situation d’urgence à une courbe de désaturation rapide
Phénomène amplifié en situation d’urgence vraie
Pré-oxygénation : fausse assurance
Ne pas attendre la désaturation pour ventiler ACTIVEMENT au masque Ne pas attendre la désaturation pour interrompre la procédure d’intubation La remonté de la SpO2 lors d’une oxygénation correcte semble lente Limiter la durée de la laryngoscopie !
Problématique de la réanimation
Incidence élevée de détresses respiratoires
Désaturations per-intubation fréquentes
Technique de VNI pour la préoxygénation ?
Préoxygénation: VNI vs. classique
C vs VNI : *, p<0,05 **, p<0,01
SpO 2 100 90 80 70 60 50 VNI VS
SpO 2 au cours de l’intubation ns * ** * ns
SpO2 % 100 90 80 70 60 Avant préoxy Fin préoxy Pendant l'IOT IOT + 5' C VNI IOT + 30' Baillard et al. AJRCCM 2006
Sellick, Lancet, 1961
Manœuvre de Sellick
Contre indications
– Vomissements – Lésions du rachis cervical ?
Efficacité non établie Diminue le risque de régurgitation Peut interférer avec l’exposition glottique
Sellick, Lancet, 1961 Jackson, Anesthesiology, 1994 Tournadre, Anesthesiology, 1997 Hodgson, Anesthesiology, 2001
Hypnotique = Etomidate
0,3-0,5 mg/kg IV
– Stabilité cardiovasculaire – Début d’action rapide – Durée d’action courte – Protection cérébrale
Contre indications = pas d’indication
– Asthme = Kétamine 2 mg/kg – Etat de mal convulsif = Thiopental 5 mg/kg – Enfant < 2 ans
Controverse…
Mower W, Ann Emerg Med 2008
Etomidate et insuffisance surrénalienne
Inhibition réversible de la 11-ß-hydroxylase Diminution du cortisol plasmatique 5 heures chez les sujets sains > 24 heures en cas de sepsis Etomidate en bolus comme cause indépendante à une insuffisance surrénalienne chez des patients en réanimation (OR = 12,21)
– Association avec la sévérité – Utilisation vasopresseurs
Malerba et al. Intensive Care med 2005;31:388-392 Annane et al. Intensive Care Med 2005;31:325-326
Essai randomisé : 499 chocs septiques dont 96 ETOMIDATE
• Insuff. Surrénalienne : 60% ETO vs 43% nonETO : p=0.004
• Mortalité augmentée chez ETO vs nonETO : p=0.03
Sprung , NEJM 2008
Kétamine (Kétalar®)
Hypnotique d’action rapide (30-45 sec) Durée d’action courte : 10-15 min Effets analgésiques Activation du système sympathique Peu dépresseur respiratoire N’est plus contrindiqué chez le traumatisé crânien CI : psychiatrie, insuffisance coronarienne, thyrotoxicose, insuffisance cardiaque Dose d’induction : 1 à 3 mg/kg IV Dose entretien : 1 à 3 mg/kg/h En Ventilation spontanée : 0,1 à 0,2 mg/kg
Ketased
INDICATION D’INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE SMUR
Equipement prêt à l’emploi et vérifié Monitorage Préoxygénation
RANDOMISATION GROUPE « ETO »
Etomidate 0.3 mg/kg IV lente puis Célocurine 1mg/kg IV direct
GROUPE « KET »
Kétamine 2 mg/kg IVlente puis Célocurine 1mg/kg IVdirect
Manœuvre de Sellick Intubation endotrachéale Entretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou Sufentanil Mesure de la difficulté de l’intubation par l’IDS
PHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIERE
SOFAmax fin J2
Résultats
Eligibles = 689 patients Non inclus = 32 patients Exclus = 6 patients Refus d’exploitation des données = 1 patient
Analysables = 650 patients
DCD préhospitalier = 27 patients Séjour en Réa ≤ fin J2 non DCD = 154 patients
ITTM = 469 patients
Patient’s pathology
Reasons for emergency intubation, no. (%) Comatose Shock Respiratory distress Other Final diagnosis, no. (%) Trauma Sepsis Other
Etomidate group (N=234) Ketamine Group (N=235)
162 (69) 31 (13) 37 (16) 4 (2) 57 (24) 41 (18) 136 (58) 162 (69) 26 (11) 41 (17) 6 (3) 47 (20) 35 (15) 153 (65)
Intubation assessment
IDS value, median (interquartile) Rate of intubation difficulty, no. (%) Delta systolic blood pressure (mm Hg), mean ± SD Delta SpO2 (%),mean ± SD
Etomidate Group (N=234) Ketamine group (N=235)
1 (0-3) 24 (10) 8 ± 36 4 ± 10 1 (0-3) 20 (9) 10 ± 4 ± 37 8
p
0.70
0.52
0.49
0.85
Conditions d’intubation identiques
All patients
SOFAmax, mean ± SD
Outcome measures
Mortality at 28 days, no. (%)
Etomidate (N=234)
10.3
± 3.7
81 (35)
Ketamine (N=235)
9.6
± 3.9
72 (31)
p
0.054
0.36
Sepsis or Trauma
SOFAmax, mean ± SD Mortality at 28 days, no. (%)
Etomidate (N=98)
11.0
± 3.8
32 (33)
Ketamine (N=82)
10.3
± 3.6
26 (32)
p
0.23
0.89
Sepsis
SOFAmax, mean ± SD Mortality at 28 days, no. (%)
Etomidate (N=41)
12.4
± 3.8
17 (42)
Ketamine (N=35)
10.8
± 4.5
12 (34)
p
0.10
0.52
Adrenal insufficiency
Etomidate group (N=116)
Cortisol (µg/dL), (interquartile) baseline 30 min. after ACTH test 60 min. after ACTH test median Non responder to ACTH test, no.
(%) Adrenal insufficiency, no. (%) 16 (11-26) 18 (12-29) 19 (14-30) 93 (81) 107 (92)
Ketamine group (N=116)
25 (17-34) 33 (25-41) 38 (28-48) 49 (42) 68 (59)
p
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
Courbes de survie en fonction du groupe
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0 5 STR ATA: 10 15 tempssurvi e GR OU PE=ETOMIDATE 20 GR OU PE=KETAMINE 25 30
En pratique
Pas d’argument pour abandonner l’étomidate en MU En médecin d’urgence :
– Sepsis : < 10% de l’activité en SMUR – Urgences : 15 % de l’activité ?
Bénéfice de l’induction séquence rapide avec étomidate / autres substances
– Risque hémodynamique – Pas d’arguments scientifiques pour d’autres substances
Mais la kétamine peut être une alternative aussi efficace que l’étomidate
– Etomidate vs. Propofol :
Pas dans l’état de choc
– Etomidate + hydrocortisone vs. Etomidate ???
Thiopental (Nesdonal®)
Barbiturique de délai d’action (1min) et de durée courte (10 à 15 min) Flacon de 500 mg à diluer dans 20 cc (2,5%) Effets dépresseurs cardiovasculaires importants Anticonvulsivant Diminue la CMRO2, la PIC et la PPC CI formelles : hypovolémie, état de choc, insuffisance cardiaque Seule indication en urgence : EME Dose d’induction : 4 à 6 mg/Kg Dose d’entretien : 3 à 5 mg/kg/h
Propofol (Diprivan®)
Hypnotique d’action rapide et brève, dose dépendant, myorelaxant Dépression respiratoire Dépression cardiovasculaire, en particulier chez l’hypovolémique et le sujet âgé CI : TC, hypovolémie, I coronaire, chocs, HTA sévère, grossesse, enfant < 3 ans, épilepsie Agent non recommandé comme drogue d’induction en médecine d’urgence Entretien : 6 à 12 mg/kg/h
Curare = Succinylcholine
Action très rapide
– Délai d’action court : 60 sec – Durée d’action courte : reprise ventilation si échec IOT
Stabilité cardiovasculaire
Effets Secondaires de la succinylcholine
Cardiovasculaires : arythmies souvent réversibles
Hyperkaliémie : facteurs prédisposants
Allergie (1/16000)
Hyperthermie, seulement si elle est associée à des agents halogénés
Contre-Indications à l’ISR
Hyperkaliémie documentée ou fortement suspectée (rhabdomyolyse) ATCD allergie à la succinylcholine Maladie neuromusculaire Hémiplégie, paraplégie, tétraplégie ATCD d ’hyperthermie maligne Brûlés, polytraumatismes à distance de l’accident Intoxication organophosphorés
Réanimation = CI à la succinylcholine ?
Risque d’hypoxémie majeur
Risque d’hyperkaliémie non évalué
Risque de troubles du rythme sur pathologie neuro-musculaire: --> Prudence pour la ré-intubation de patients hospitalisés depuis longtemps
Place de l’ISR
Systématique de première intention
– Pour toute IOT hors ACR
En présence de facteurs prédictifs d ’ID :
– La place de cette séquence est mal définie en présence de
facteurs d ’intubation difficile
– ISR > Fibroscopie
(Mandavia, 2000)
En présence de contre-indications la la succinylcholine :
–
Rocuronium + sugammadex
– Propofol seul (non évalué) – Etomidate + BZD (peu évalué) – Vigile avec AL ?
Lee C et al, Anesthesiology 2009
Coût du Sugammadex
Poids réel (kg) Antagonisation immédiate (16 mg/kg) Posologie (en mL)
Coût (en euros)
50 60 70 75 80 85 90 100 110 120 8 9,6 11,2 12 12,8 13,6
333 370 444 444 518 518
14,4
555
16
629
17,6 19,2
703 740
Safety in Out-of-hospital EM
n (%) [95% CI] Side effects Cardiovascular : • Cardiac arrest • Dysrhythmia • Hypotension • Collapse Respiratory : • Difficult intubation • Oesophagal intubation • Broncho/laryngospasm • Hypoxemia • Pulmonary aspiration Allergy Anesthesia and/or continuous sedation (n = 315) 69 (22%) [17.6- 26.4] 38 (12%) 5 (2%) 6 (2%) 34 (10%) 3 (1%) 30 (10%) 17 (5%) 7 (2%) 6 (2%) 3 (1%) 3 (1%) 0 (0%) Anesthesia for tracheal intubation (n = 163) 50 (31%) [24.1 – 37.9] 25 (15%) 4 (2%) 4 (2%) 24 (15%) 2 (1%) 23 (14%) 15 (9%) 6 (4%) 5 (3%) 1 (1%) 3 (2%) 0 (0%)
Ricard-Hibon, Am J Emerg Med 2003, 21:461
Sédation du patient ventilé
Morphinique Hypnotique Relais curares
Morphinique et hypnotique
Sufentanil et Fentanyl Midazolam et Propofol Kétamine proposée
Désadapté
Niveau de sédation
Adapté
Intubation Relevage Transport Hôpital
Laryngoscopie Mise en condition Arrivée en milieu hospitalier “ stimulation ” Etomidate/celocurine Hypnovel/fentanyl
Flux carotidien durant un effort de toux
Dresser KB et al; Stroke 1976
Mattle HP et al; Neurology 1995
Papazian L et al; NEJM 2010
Dans le cadre de la prise en charge initiale et notamment préhospitalière d’un patient présentant un traumatisme crânien grave, les experts proposent que l’indication d’une curarisation associée à la sédation soit large (accord faible) Afin d’éviter le frisson lors de l’induction d’une hypothermie après anoxie cérébrale aigue, les experts recommandent d’effectuer une curarisation
Chez le patient ventilé pour sédation-analgésie (accord faible) insuffisance respiratoire aiguë, il est possible d'adjoindre une curarisation lors de la phase initiale de la En cas de difficulté pour ventiler le patient en insuffisance respiratoire aiguë, une curarisation en continu est recommandée, sous réserve d’avoir éliminé une complication de la ventilation mécanique
Pour la maison
Attention à Sellick Prévention de l’hypotension Rocuronium (+ sugammadex) si CI à la Célocurine, pourquoi pas en standard après validation Initiation de la sédation par bolus de morphiniques Curarisation d’indication large pour les
Conclusion
ISR : Technique de référence Prévention de l’hypotension Rocuronium (
±
Célocurine sugammadex) si CI à la Initiation de la sédation par bolus de morphiniques