Intubation en séquence rapide: intérêts et limites

Agnès Ricard-Hibon

SAMU-SMUR 95, CHRD Pontoise Urgences de Beaumont/Oise

• 44.000 parturientes • 66 inhalations massives • Mortalité due à une pneumopathie d’inhalation

Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.

Incidence de l’inhalation per-intubation

   

Bloc opératoire

– Entre 0,007% à 0,06% – Mortalité 1/46340 et 0

Urgence intrahospitalière

– 1,6 % à 0,9 %

Urgence extrahospitalière

– 3,5 % à 8,9 %

Réanimation

– 4 % à 6 % – Mortalité 20-30% Adnet Ann Emerg Med 1997.

De Paso,

Clinics in Chest Med

; 1991 Potgieter,

Chest

; 1992 Schwartz Anesthesiology 1995.

Garber,

Crit Care Med

; 1996

Morbidité

– Anesthésie générale: • < 50% signature radiologique • <15% nécessite un support ventilatoire • 5% de mortalité

ISR et IOT difficile

ISR = durée de curarisation courte



Quelques principes : Savoir le prévoir !

– Ça peut arriver même aux plus expérimentés –

Priorité à l’oxygénation

– Limiter la durée de la tentative – Limiter le nombre de tentatives – Appel d’un renfort précoce – Procédure connue et séances de formation – Maintien de la manœuvre de Sellick®

Caractéristiques d’une sédation pour l’IOT d’un patient « estomac plein »

   

Cinétique rapide

– Délais d’action rapide – Durée d’action courte

Réversibilité Peu de retentissement

– Hémodynamique – Neurologique – Respiratoire

Minimum d’effets indésirables

Rationnel



Conférences experts SFAR 2010 : « analgésie et sédation en milieu extra-hospitalier »



Conférence consensus SFAR 1999: « utilisation des curares en anesthésie »



Conférence consensus SRLF-SFAR 2000 et 2008: « sédation et analgésie en réanimation »

Rôle de l’induction séquence rapide sur l’IT difficile

 

L’ISR améliore l’incidence de l’ITD en préhospitalier :

–

Rose 94 :

baisse du taux d’échec avec ISR de 27% à 4%

– –

Ma 98 :

baisse du taux d’échec avec ISR de 33% à 8,5%

Vilke 94 :

ISR (90%)> IOT sans curare (84%) > INT (75%)

– – –

Syverud 98 :

96% des échec d ’INT --> Succès avec ISR

Cantineau 97 :

incidence de l ’ITD identique entre les patients en ACR et les patients bénéficiant d ’une ISR

Ricard-Hibon 02:

baisse du taux d’IT et de la durée de l’IT 2 études négatives …. Mais problèmes méthodologiques :

– Rhee 94, Hedges 88

Induction séquence rapide et IT difficile

% d'intubations difficiles Avant protocole (n = 97) Après protocole (n = 138) 35% (34) 22% (30) p < 0,02 % de succès à la 1ère tentative 55% (52) 78% (107) % de succès ≤ 3 tentatives 89% (84) 97% (134) < 0,01

Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002, 19: 361

Temps nécessaire à la réalisation de l'intubation

Avant protocole (n = 97) Après protocole (n = 138) Temps total (min) 4,1

±

0,7 1,4

±

0,3 p < 0,01 Temps intubations faciles (sec) 77,8

±

11 35,3

±

3 < 0,01 Temps intubations difficiles (min) 9,0

±

1,2 4,2

±

1,4 < 0,01

Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002,19:361

Intubation en séquence Rapide

Seule séquence de sédation pour l’intubation en urgence de patients à estomac plein

plus sûr, plus rapide, plus facile

Place de l’ISR ?



Systématique de première intention

– Pour toute IOT hors ACR –

Et les comas ?

 

En présence de facteurs prédictifs d ’ID En présence de contre-indications

Sfar 1999

Corrélation GCS et ITD

D’après Adnet et coll, Acad Emerg Med 1998

40% 30% 20% 14% 16% 20% 13% 10% 35% 39% 33% 12% 0% 25% 0%

p = 0.0077

14% 0% 0% Score de Glasgow

Rôle de la sédation sur l’IT difficile

RSI ETM+MDZ Etomidate Midazolam Propofol Thiopental No sedation 0% 7% 18% 47% 29% 8% 10% 14% 20% 22% 30% 40% 50% Adnet F, Eur J Emerg Med, 1999

Déroulement d’une ISR

     

Equipement prêt à l’emploi et vérifié

– Matériel de ventilation, d’aspiration et monitorage CV et Resp –

Capnographie branchée et calibrée

– Techniques alternatives à l’IOT difficile accessibles

Préoxygénation en FIO2 100% Administration d’un hypnotique : etomidate 0,3 à 0,5 mg/kg Administration d’un curare : succinylcholine 1mg/kg Compression du cartilage cricoïdien: Sellick® Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

Pré-oxygénation



Étape fondamentale de l’ISR

    

But: P N2 (Poumon) = 0 mmHg Durée = 3-5 minutes Ballon autoremplisseur, masque hermétique en FIO2 100% Pas d’assistance manuelle (risque d’inhalation) Permet une Apnée théorique > 5 min. sans désaturation (poumons sains) après une pré-oxygénation correcte

Berthoud M, Anaesthesia, 1983 Le Pelley E, Ann Fr Anesth rean, 1995

Mais …. ISR et désaturation



Sujets poumons sains :

– 11 à 50% de patients sans détresse

désaturent (SpO2 < 90%) sans assistance ventilatoire

– Il existe des patients à poumons sains à haut

risque de désaturation précoce (obèse, parturiente)



Patients en détresse ventilatoire ?

Benumof Anesthesiology 1997 Heier, Anesthesiology, 2001 Hayes, Acta Anaesthesiol Scand 2001

Désaturation pendant l’apnée d’une ISR

Benumof, Anesthesiology 1997 42 patients pO pO 2 2 initiale : 67 mmHg Préoxygénation : + 37 mmHg post O mmHg 2 : 103

± ±

63 Peu de modifications : 36% 20 19% des patients: +50 mmHg Mort, Crit Care Med 2005

Désaturation pendant l’apnée de la succinylcholine

•

12 volontaires « sains »

• 50 % SpO2<95 % • 33% SpO2<80 % Heier, Anesthesiology, 2001

100 95 90 85 80 75 70 65 60

La vraie vie !

S1 S7 S13

Pré-oxygénation fausse assurance ?



Probablement, le patient à estomac plein en situation d’urgence à une courbe de désaturation rapide



Phénomène amplifié en situation d’urgence vraie

Pré-oxygénation : fausse assurance

  

Ne pas attendre la désaturation pour ventiler ACTIVEMENT au masque Ne pas attendre la désaturation pour interrompre la procédure d’intubation La remonté de la SpO2 lors d’une oxygénation correcte semble lente Limiter la durée de la laryngoscopie !

Problématique de la réanimation



Incidence élevée de détresses respiratoires



Désaturations per-intubation fréquentes



Technique de VNI pour la préoxygénation ?

Préoxygénation: VNI vs. classique

C vs VNI : *, p<0,05 **, p<0,01

SpO 2 100 90 80 70 60 50 VNI VS

SpO 2 au cours de l’intubation ns * ** * ns

SpO2 % 100 90 80 70 60 Avant préoxy Fin préoxy Pendant l'IOT IOT + 5' C VNI IOT + 30' Baillard et al. AJRCCM 2006

Sellick, Lancet, 1961

Manœuvre de Sellick

   

Contre indications

– Vomissements – Lésions du rachis cervical ?

Efficacité non établie Diminue le risque de régurgitation Peut interférer avec l’exposition glottique

Sellick, Lancet, 1961 Jackson, Anesthesiology, 1994 Tournadre, Anesthesiology, 1997 Hodgson, Anesthesiology, 2001

Hypnotique = Etomidate



0,3-0,5 mg/kg IV

– Stabilité cardiovasculaire – Début d’action rapide – Durée d’action courte – Protection cérébrale 

Contre indications = pas d’indication

– Asthme = Kétamine 2 mg/kg – Etat de mal convulsif = Thiopental 5 mg/kg – Enfant < 2 ans

Controverse…

Mower W, Ann Emerg Med 2008

Etomidate et insuffisance surrénalienne

    

Inhibition réversible de la 11-ß-hydroxylase Diminution du cortisol plasmatique 5 heures chez les sujets sains > 24 heures en cas de sepsis Etomidate en bolus comme cause indépendante à une insuffisance surrénalienne chez des patients en réanimation (OR = 12,21)

– Association avec la sévérité – Utilisation vasopresseurs

Malerba et al. Intensive Care med 2005;31:388-392 Annane et al. Intensive Care Med 2005;31:325-326

Essai randomisé : 499 chocs septiques dont 96 ETOMIDATE

• Insuff. Surrénalienne : 60% ETO vs 43% nonETO : p=0.004

• Mortalité augmentée chez ETO vs nonETO : p=0.03

Sprung , NEJM 2008

Kétamine (Kétalar®)

         

Hypnotique d’action rapide (30-45 sec) Durée d’action courte : 10-15 min Effets analgésiques Activation du système sympathique Peu dépresseur respiratoire N’est plus contrindiqué chez le traumatisé crânien CI : psychiatrie, insuffisance coronarienne, thyrotoxicose, insuffisance cardiaque Dose d’induction : 1 à 3 mg/kg IV Dose entretien : 1 à 3 mg/kg/h En Ventilation spontanée : 0,1 à 0,2 mg/kg

Ketased

INDICATION D’INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE SMUR

Equipement prêt à l’emploi et vérifié Monitorage Préoxygénation

RANDOMISATION GROUPE « ETO »

Etomidate 0.3 mg/kg IV lente puis Célocurine 1mg/kg IV direct

GROUPE « KET »

Kétamine 2 mg/kg IVlente puis Célocurine 1mg/kg IVdirect

Manœuvre de Sellick Intubation endotrachéale Entretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou Sufentanil Mesure de la difficulté de l’intubation par l’IDS

PHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIERE

SOFAmax fin J2

Résultats

Eligibles = 689 patients Non inclus = 32 patients Exclus = 6 patients Refus d’exploitation des données = 1 patient

Analysables = 650 patients

DCD préhospitalier = 27 patients Séjour en Réa ≤ fin J2 non DCD = 154 patients

ITTM = 469 patients

Patient’s pathology

Reasons for emergency intubation, no. (%) Comatose Shock Respiratory distress Other Final diagnosis, no. (%) Trauma Sepsis Other

Etomidate group (N=234) Ketamine Group (N=235)

162 (69) 31 (13) 37 (16) 4 (2) 57 (24) 41 (18) 136 (58) 162 (69) 26 (11) 41 (17) 6 (3) 47 (20) 35 (15) 153 (65)

Intubation assessment

IDS value, median (interquartile) Rate of intubation difficulty, no. (%) Delta systolic blood pressure (mm Hg), mean ± SD Delta SpO2 (%),mean ± SD

Etomidate Group (N=234) Ketamine group (N=235)

1 (0-3) 24 (10) 8 ± 36 4 ± 10 1 (0-3) 20 (9) 10 ± 4 ± 37 8

p

0.70

0.52

0.49

0.85

Conditions d’intubation identiques

All patients

SOFAmax, mean ± SD

Outcome measures

Mortality at 28 days, no. (%)

Etomidate (N=234)

10.3

± 3.7

81 (35)

Ketamine (N=235)

9.6

± 3.9

72 (31)

p

0.054

0.36

Sepsis or Trauma

SOFAmax, mean ± SD Mortality at 28 days, no. (%)

Etomidate (N=98)

11.0

± 3.8

32 (33)

Ketamine (N=82)

10.3

± 3.6

26 (32)

p

0.23

0.89

Sepsis

SOFAmax, mean ± SD Mortality at 28 days, no. (%)

Etomidate (N=41)

12.4

± 3.8

17 (42)

Ketamine (N=35)

10.8

± 4.5

12 (34)

p

0.10

0.52

Adrenal insufficiency

Etomidate group (N=116)

Cortisol (µg/dL), (interquartile) baseline 30 min. after ACTH test 60 min. after ACTH test median Non responder to ACTH test, no.

(%) Adrenal insufficiency, no. (%) 16 (11-26) 18 (12-29) 19 (14-30) 93 (81) 107 (92)

Ketamine group (N=116)

25 (17-34) 33 (25-41) 38 (28-48) 49 (42) 68 (59)

p

<0.0001

<0.0001

<0.0001

<0.0001

<0.0001

Courbes de survie en fonction du groupe

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0 5 STR ATA: 10 15 tempssurvi e GR OU PE=ETOMIDATE 20 GR OU PE=KETAMINE 25 30

En pratique

   

Pas d’argument pour abandonner l’étomidate en MU En médecin d’urgence :

– Sepsis : < 10% de l’activité en SMUR – Urgences : 15 % de l’activité ?

Bénéfice de l’induction séquence rapide avec étomidate / autres substances

– Risque hémodynamique – Pas d’arguments scientifiques pour d’autres substances

Mais la kétamine peut être une alternative aussi efficace que l’étomidate

– Etomidate vs. Propofol :

Pas dans l’état de choc

– Etomidate + hydrocortisone vs. Etomidate ???

Thiopental (Nesdonal®)

        

Barbiturique de délai d’action (1min) et de durée courte (10 à 15 min) Flacon de 500 mg à diluer dans 20 cc (2,5%) Effets dépresseurs cardiovasculaires importants Anticonvulsivant Diminue la CMRO2, la PIC et la PPC CI formelles : hypovolémie, état de choc, insuffisance cardiaque Seule indication en urgence : EME Dose d’induction : 4 à 6 mg/Kg Dose d’entretien : 3 à 5 mg/kg/h

Propofol (Diprivan®)

     

Hypnotique d’action rapide et brève, dose dépendant, myorelaxant Dépression respiratoire Dépression cardiovasculaire, en particulier chez l’hypovolémique et le sujet âgé CI : TC, hypovolémie, I coronaire, chocs, HTA sévère, grossesse, enfant < 3 ans, épilepsie Agent non recommandé comme drogue d’induction en médecine d’urgence Entretien : 6 à 12 mg/kg/h

Curare = Succinylcholine



Action très rapide

– Délai d’action court : 60 sec – Durée d’action courte : reprise ventilation si échec IOT 

Stabilité cardiovasculaire

Effets Secondaires de la succinylcholine



Cardiovasculaires : arythmies souvent réversibles



Hyperkaliémie : facteurs prédisposants



Allergie (1/16000)



Hyperthermie, seulement si elle est associée à des agents halogénés

Contre-Indications à l’ISR

      

Hyperkaliémie documentée ou fortement suspectée (rhabdomyolyse) ATCD allergie à la succinylcholine Maladie neuromusculaire Hémiplégie, paraplégie, tétraplégie ATCD d ’hyperthermie maligne Brûlés, polytraumatismes à distance de l’accident Intoxication organophosphorés

Réanimation = CI à la succinylcholine ?



Risque d’hypoxémie majeur



Risque d’hyperkaliémie non évalué



Risque de troubles du rythme sur pathologie neuro-musculaire: --> Prudence pour la ré-intubation de patients hospitalisés depuis longtemps

Place de l’ISR

  

Systématique de première intention

– Pour toute IOT hors ACR

En présence de facteurs prédictifs d ’ID :

– La place de cette séquence est mal définie en présence de

facteurs d ’intubation difficile

– ISR > Fibroscopie

(Mandavia, 2000)

En présence de contre-indications la la succinylcholine :

–

Rocuronium + sugammadex

– Propofol seul (non évalué) – Etomidate + BZD (peu évalué) – Vigile avec AL ?

Lee C et al, Anesthesiology 2009

Coût du Sugammadex

Poids réel (kg) Antagonisation immédiate (16 mg/kg) Posologie (en mL)

Coût (en euros)

50 60 70 75 80 85 90 100 110 120 8 9,6 11,2 12 12,8 13,6

333 370 444 444 518 518

14,4

555

16

629

17,6 19,2

703 740

Safety in Out-of-hospital EM

n (%) [95% CI] Side effects Cardiovascular : • Cardiac arrest • Dysrhythmia • Hypotension • Collapse Respiratory : • Difficult intubation • Oesophagal intubation • Broncho/laryngospasm • Hypoxemia • Pulmonary aspiration Allergy Anesthesia and/or continuous sedation (n = 315) 69 (22%) [17.6- 26.4] 38 (12%) 5 (2%) 6 (2%) 34 (10%) 3 (1%) 30 (10%) 17 (5%) 7 (2%) 6 (2%) 3 (1%) 3 (1%) 0 (0%) Anesthesia for tracheal intubation (n = 163) 50 (31%) [24.1 – 37.9] 25 (15%) 4 (2%) 4 (2%) 24 (15%) 2 (1%) 23 (14%) 15 (9%) 6 (4%) 5 (3%) 1 (1%) 3 (2%) 0 (0%)

Ricard-Hibon, Am J Emerg Med 2003, 21:461

Sédation du patient ventilé

Morphinique Hypnotique Relais curares

Morphinique et hypnotique

Sufentanil et Fentanyl Midazolam et Propofol Kétamine proposée

Désadapté

Niveau de sédation

Adapté

Intubation Relevage Transport Hôpital

Laryngoscopie Mise en condition Arrivée en milieu hospitalier “ stimulation ” Etomidate/celocurine Hypnovel/fentanyl

Flux carotidien durant un effort de toux

Dresser KB et al; Stroke 1976

Mattle HP et al; Neurology 1995

Papazian L et al; NEJM 2010

Dans le cadre de la prise en charge initiale et notamment préhospitalière d’un patient présentant un traumatisme crânien grave, les experts proposent que l’indication d’une curarisation associée à la sédation soit large (accord faible) Afin d’éviter le frisson lors de l’induction d’une hypothermie après anoxie cérébrale aigue, les experts recommandent d’effectuer une curarisation

Chez le patient ventilé pour sédation-analgésie (accord faible) insuffisance respiratoire aiguë, il est possible d'adjoindre une curarisation lors de la phase initiale de la En cas de difficulté pour ventiler le patient en insuffisance respiratoire aiguë, une curarisation en continu est recommandée, sous réserve d’avoir éliminé une complication de la ventilation mécanique

Pour la maison

Attention à Sellick Prévention de l’hypotension Rocuronium (+ sugammadex) si CI à la Célocurine, pourquoi pas en standard après validation Initiation de la sédation par bolus de morphiniques Curarisation d’indication large pour les

Conclusion



ISR : Technique de référence Prévention de l’hypotension Rocuronium (

±

Célocurine sugammadex) si CI à la Initiation de la sédation par bolus de morphiniques