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Anesthetic induction with etomidate,
rather than propofol, is associated with
increased 30 day mortality and
cardiovascular morbidity after non
cardiac surgery
R Komatsu et al, Anesthesia Analgesia
Dec 2013
Flora DJANIKIAN
Interne DESAR 3ème année
Biblio 20/01/2014
Introduction
L' étomidate... l'histoire d'un succès...
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Utilisé en clinique depuis 1972
- 
Hypnotique de courte durée d'action
- 
Rapidité d'effet : 10 secondes
- 
Durée d'effet : 10 minutes pour 0,3 mg/kg
Profil hémodynamique interessant :
- 
Effet alpha agoniste
- 
Moins d'hypotension à l'induction
- 
Pas de modification de la fréquence
cardiaque, du débit cardiaque
Introduction
l 
Protection myocardique et cérébrale contre
l'ischémie
l 
Prévention de l'inhalation
l 
Peu d'effets adverses
Sédation de référence pour l'induction
anesthesique en urgence
Utilisé dans plus de 85 % des inductions en
urgence en France en 2000
Introduction
l 
L' Etomidate... l'histoire d'une controverse...
Introduction
l 
L' Etomidate... l'histoire d'une controverse...
Introduction
l 
L' Etomidate... l'histoire d'une controverse...
Introduction
l 
L' Etomidate... l'histoire d'une controverse...
Introduction
l 
l 
l 
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l 
Insuffisance
corticosurrénalienne
Par inhibition réversible de la
11ßhydroxylase
Diminution de la synthèse
du cortisol
Quelque soit le mode
d'administration
Quelque soit l'état général du
patient
Introduction
l 
Chez les sujets sains :
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Chez les patients choqués :
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En bolus comme en administration
prolongée :
Quid de l'étomidate chez le pa2ent fragile ? Hypothèse principale
l 
Les patients ASA III et IV
- 
induits à l'etomidate
- 
auraient une
mortalité
postopératoire
augmentée à J30,
plus de
complications
infectieuses post
operatoires
- 
- 
plus de
complications
cardiovasculaires,
Design de l'étude
l 
l 
Etude clinique observationelle, retrospective,
monocentrique
Critères d'inclusion :
- 
l 
Patients ASA III ou IV beneficant d'une
chirurgie non cardiaque, sous anesthesie
générale, à la Cleveland clinic, entre 2005 et
2009
Critères d'exclusion :
- 
Utilisation en dehors de l'induction de propofol,
etomidate, thiopental ou ketamine.
- 
Chirurgie ambulatoire
- 
Patients mineurs
Design de l'etude
l 
Critère de jugement principal :
- 
Critère composite :
l 
l 
l 
l 
Mortalité toute cause à J30
Complications cardiovasculaires
hospitalières
Complications infectieuses hospitalières
Critères de jugement secondaires
- 
- 
Utilisation de drogues vasoactives
peropératoire
Durée de séjour hospitalier
Design de l'étude
l 
« Complications cardiovasculaires » :
- 
l 
Episodes hypotensifs, arrêt cardiaque,
décompensation cardiaque, phlébites, état de
choc...
« Complications infectieuses » :
- 
Infection de tracheotomie, de gastrostomie,
PAVM, sur catheter, portacath, urinaire...
Definitions d'après « International Classification of diseases, 9th
revision »
Design de l'étude
l 
Recueil des données à partir d'un registre
- 
l 
Perioperative Health Documentation System
- 
> 95 % des opérations screenées
- 
Données pré, per et post opératoires
Protocole anesthesique :
- 
Induction possible avec un des hypnotiques
suivants : étomidate, kétamine, thiopental
ou propofol
- 
Entretien aux halogénés +/- curares
Design de l'étude
l 
Types de chirurgie :
Design de l'étude
l 
Types de chirurgie :
GRANDE DIVERSITE
DE CHIRURGIES
Design de l'étude
l 
Taille de l'échantillon :
- 
Echantillon de 7377 patients analysés pour
un OR > 1,4
l 
Puissance : 90%
l 
Correction de Bonferroni
l 
- 
Biais des comparaisons multiples
- 
Alpha = 0,05 / 3 = 0,017
Test d'hétérogénéité et analyse de
sensibilité pour interpreter le critere de
jugement composite.
Resultats
l 
103 324 patients ayant subi une chirurgie non
cardiaque dont 32 700 ASA III ou IV
Kétamine OU
Thiopental
6%
Propofol
84 %
Etomidate
8%
l 
Propofol ET
Etomidate
2%
Doses moyennes :
- 
Etomidate 0,3 mg/kg
- Propofol 1,8 mg/kg
Design de l'etude
l 
Appariement :
Résultats
l 
Analyse multivariée :
L'Etomidate est associée avec une augmentation de la
mortalité à J30 (OR 2,5) et à la survenue de
complications cardio vasculaires (OR 1,5)
Resultats
l 
Conséquences hémodynamiques :
Discussion
l 
Validité interne :
- 
Effectifs importants
- 
Maitrise des biais de sélection :
l 
l 
- 
Maitrise du biais des comparaisons multiples
l 
- 
Appariement avec score de propension
Analyse multivariée
Correction de Bonferroni
Analyse du critère de jugement composite
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Analyse de sensibilité
Test d'hétérogeneité
Analyse statistique quasi optimale
Limites
l 
MAIS... Etude observationelle :
- 
Pas de randomisation
- 
Prouve une association, pas un lien de
causalité
- 
Biais de sélection possibles
- 
- 
Appariement imparfait : possible oubli de
facteurs de confusion
Piège du recueil d'une collection de données
informatisées
Critère de jugement composite
- 
EtudeResultats
monocentrique
difficilement extrapolables
- 
Discussion
l 
Rationnel physiopathologique :
- 
Dans la litterature :
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- 
Augmentation des complications infectieuses
après une administration d'étomidate (bolus ou
continue)
Attribuée à l'inhibition de la synthèse du cortisol
Dans cette étude :
l 
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Mortalité augmentée
Sans augmentation des complications
infectieuses
Mécanisme impliqué ? Delai post operatoire ?
Pas d'hypothèse des auteurs...
Discussion
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Meta analyse
Pour aller plus loin
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Association Etomidate / Mauvais pronotic
Necessité d'un essai randomisé pour prouver
un lien de causalité
(Ketamine versus Etomidate for rapid sequence intubation
NCT 01823328)
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Intérêt d'une supplémentation par HSHC ?
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Alternatives : kétamine, propofol...
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Etude interessante car peu de recul en pratique
clinique sur le pronostic à 30 jours d'une
injection unique per opératoire...