Transcript (Ce) CONC - AnestesiaR

L’AIVOC au quotidien
Dr P. Le Roux – J.F Mounier I.A.D.E – V. Tanguy I.A.D.E
“La façon de donner vaut mieux que ce qu’on donne” - Corneille
AIVOC
ANESTHESIE INTRAVEINEUSE A OBJECTIF DE
CONCENTRATION
« Modalité simple d’administration des agents anesthésiques
intraveineux basée sur l’obtention et le contrôle d’une concentration
cible au niveau du plasma ou du site-effet, concentration choisie par
le clinicien et en relation avec l’effet recherché »
En Anglais TCI : TARGET CONTROLLED INFUSION
L’AIVOC permet une titration précise et une
simplification de l’administration des agents
anesthésiques
AIVOC
I.
L’AIVOC ... Dix ans déjà !

1996 : mise à disposition du DIPRIFUSOR
TCI VIAL MASTER

2007 : l’âge adulte
Le DIPRIFUSOR TCI VIAL
MASTER
Le DIPRIFUSOR TCI VIAL
MASTER
Système AIVOC à éléments intégrés associant :




Un dispositif de perfusion
Un logiciel
Un interface utilisateur
Un dispositif de reconnaissance automatique de
l’agent à administrer
Le logiciel n’admet qu’un seul modèle pharmacocinétique pour le
propofol
Les premiers pas
2000-2006

A Saint Brieuc

Le DIPRIFUSOR TCI est utilisé régulièrement :



en ORL
en endoscopies digestives… au bloc et en dehors du bloc
En Europe

L’AIVOC reste cantonné


À des secteurs spécialisés et/ou
À des équipes universitaires dans le cadre de la recherche
 Utilisant des systèmes à éléments séparés
 Des logiciels indépendants
Ne disposant pas du marquage CE indispensable à leur
diffusion
II – LA MATURITE 2007
Les nouveaux outils de perfusion
 Les nouveaux modèles
 Notions nouvelles de pharmacologie
 L’apport du monitorage de la
profondeur d’anesthésie
 Le souci de l’environnement

Les nouveaux outils de
perfusion
Les constructeurs d’équipements médicaux s’affranchissent de
la tutelle d’ASTRA ZENEKA et proposent 2 systèmes intégrés
ALARIS
BASE
ASENA PK (Alaris Médical Systems)
PRIMEA (Fresenius)
Les nouveaux modèles
Le logiciel AIVOC comporte désormais plusieurs modèles
 Un
deuxième modèle pour le Propofol
 Des
modèles validés pour les morphiniques
Les nouveaux modèles
Qu’est qu’un modèle ?

Un modèle pharmacocinétique est la représentation
mathématique du devenir d’une drogue dans l’organisme

Chaque modèle est différent, il porte le nom de celui qui
l’a publié

Pour un même médicament il peut y avoir des modèles
différents (exemple MARSH et SHNIDER pour le propofol)
Les nouveaux modèles
Propofol
MARSH
SCHNIDER
Remifentanil
MINTO
Sufentamil
GEPTS
A suivre…
Les nouveaux modèles
MARSH
Poids
« Age »
SHNIDER
Poids
Âge +++
Sexe
Taille
Masse maigre
Keo et volume de distribution sont
différents dans chaque modèle
La concentration au site effet
Le site d’action ou site-effet d’un anesthésique est
le cerveau (SNC)
L’affichage direct de la « concentration cible au
niveau cérébral » permet d’obtenir à dose
équivalente une action plus rapide et sans risque
de surdosage
Concentration au site-effet
8
8
Cp or Ce (µg/ml)
Cp 1er
or Ce (µg/ml)
Les
appareils
7
Cpt ciblaient une
6
concentration
5
plasmatique
4
7
Cpt
6
5
4
3
3
2
2
1
1
Time
0
0
0
200
400
600
PLASMACONC
PLASMACONC (Cp)
EFFECT-SITE CONC (Ce)
La seconde génération
Time
permet de cibler le site
PLASMAeffet.
CONC (Cp)
800
0
200
400
600
EFFECTEFFECT-SITE CONC (Ce)
800
DELAI D’ACTION
Le délai d’action est le temps entre l’injection du
bolus et l’obtention de la concentration souhaitée au
niveau du cerveau.

Time
To Peak Effect : TTPE
Ce délai conditionne l’ordre d’injection des
produits de l’anesthésie

DELAI D’ACTION
Produit
TTPE
PROPOFOL
100 sec
Remifentanil
< 90 sec
Sufentanil
6 mn
Le Remifentanil s’injecte après le Propofol
Le Sufentanil s’injecte avant le Propofol
TEMPS DE DECROISSANCE
Le temps de décroissance est le temps mis à l’arrêt de
la perfusion pour atteindre une concentration choisie qui
est celle pour laquelle le réveil ou la reprise de ventilation
spontanée est attendue

Le logiciel calcul en temps réel ce temps de décroissance
en laissant la possibilité à l’utilisateur de choisir la valeur
cible pour chaque patient

TEMPS DE DECROISSANCE
Valeurs cibles pour le réveil ou la reprise de ventilation
spontanée
Propofol
Sufentanil
Remifentanil
0.8 – 1.5 g/ml
0.1 – 0.15 ng/ml
1 ng/ml
Pour le Sufentanil, le temps de décroissance est élevé par
rapport à la concentration cible habituellement utilisée. Il
faut donc anticiper l’arrêt du système.
Le monitorage de la
profondeur d’anesthésie
Malgré son coût, le monitorage de la profondeur
d’anesthésie s’impose progressivement dans les blocs
opératoires
Validation des concentrations-cibles choisies par le
clinicien
Lutte contre la mémorisation per opératoire (?)
Meilleure titration des agents hypnotiques +++ en particulier chez les
personnes âgées
Le souci de l’ environnement

Le protoxyde d’azote doit-il être abandonné ?
(MAPAR 2006)


Faible puissance
Gaz à « Effet de Serre »
Le souci de l’environnement

L’utilisation des nouveaux halogénés doit-elle
être restreinte ?



Pollution des salles d’opération
Toxicité
Complexité et coût du circuit fermé
Le souci de l’environnement
MAIS ?
III. L’AIVOC : mise en route
1.
2.
3.
4.
AIVOC en salle d’opération
AIVOC et ergonomie
Choix d’un système AIVOC
Apprentissage
1
AIVOC en Salle d’opération (1)
Un système par salle (l’idéal !)
1-
AIVOC en Salle d’opération (2)
Configurer
son poste de travail
Par
rapport à l’alimentation électrique
Par
rapport à la voie veineuse
Par
rapport à l’appareil d’anesthésie
2- AIVOC et Intendance
Il ne doit pas y avoir de problème
d’approvisionnement en dispositifs à usage unique
 Seringues
 Tubulures
et robinets
 Ou mieux montages spécifiques
 OCTOPUS
3 – Le choix d’un système
ALARIS
FRESENIUS
3 – Le choix d’un système
ALARIS
FRESENIUS
Mêmes modèles pharmacocinétiques = mêmes résultats cliniques
 Seringues indépendantes
 2 prises électriques
 1 niveau de manipulation

Système léger


déplacement facile
discrétion…
 Apprentissage rapide
 Base + 2 seringues (ou+)
 1 seule prise électrique
 2 niveaux de manipulation


Système bien individualisé
Informations riches :



Écran couleur
Nombreuses valeurs affichées
courbes
4- L’apprentissage

Un entraînement individuel préalable avec formateur (1/2
heure)
Des manipulations répétées

La mémorisation des choix simples (cf TCI CODE)


Résultat : mise en route en cinq minutes
IV – LA PRATIQUE
1.
2.
3.
4.
Le TCI CODE
Hypnotique + morphiniques
Trucs, astuces et gags
Les contre-indications
1- Le TCI - code
Site-Effet
3 g/ml
Remifentanil MINTO
Site-Effet
4 ng/ml
Sufentanil
Site-Effet
0,4 ng/ml
Propofol
SHNIDER
GEPTS
NB: En entretien, sans BIS, ne pas descendre pour le Propofol :
- à une concentration site-effet < 2
adulte > 55 ans
- à une concentration site-effet <3
adulte < 55 ans
LE PROPOFOL
Hypnotique I.V. idéal ? :
- qualité de réveil
- effet anti-émétique
- Mais douleur à l’injection
Induction
3
Entretien
2-3
Réveil
0.8 – 1.5
Le Remifentanil
Le modèle de MINTO tient compte de l’âge, du poids,
de la masse maigre :


Il faut éviter les posologies trop élevées
L’injection initiale après le PROPOFOL évite apnée
précoce et rigidité thoracique

Induction
Entretien
Réveil
4
4
1
LE SUFENTANIL
Le modèle de GEPTS ne tient compte que du poids,
attention au surdosage chez la personne âgée
Le délai d’action très lent impose son injection avant le
Propofol
Un temps de décroissance très long impose une
anticipation du réveil
Induction
Entretien
Réveil
0.4
0.4
0.1 – 0.15
Astuces et gags

Harmoniser les pratiques
Disposition des seringues
 Concentrations identiques
 Voie exclusive pour les drogues d’anesthésie


Ne pas modifier la concentration aux changements
de seringues

Sauvegarder les données en fin d’intervention
Astuces et gags
1 – l’alimentation électrique…. À vérifier
2 – les robinets fermés…. À éviter
3 – les erreurs de concentration….
4 – les erreurs de programmation
CONTRE-INDICATIONS
L’induction à séquence rapide
 L’Anesthésie pédiatrique
 L’obésité morbide (?)
 Le choc hémorragique

V - SAINT BRIEUC 2007
Trois DIPRIFUSOR TCI VIAL MASTER
2. Cinq Moniteurs « BIS » ASPECT MEDICAL
 2 en 2004
3 en 2005
3. 12 seringues AIVOC pour 12 salles
1.
SAINT BRIEUC 2007
Acquisitions 2008-2009 :
12 seringues supplémentaires
Tous les secteurs d’anesthésie adulte adoptent
progressivement le système AIVOC
Le secteur de chirurgie digestive de Saint-Brieuc effectue 80
% de son activité en mode AIVOC
VI - LE FUTUR
1 – contrôle de l’anesthésie par
ordinateur : AIVOC en boucle fermée
2 – l’interface 3D associant
morphiniques et hypnotiques
3 – le match AIVOC versus AIOC
CONCLUSION
« N’ayez pas peur »
Jean-Paul II