Transcript Gestion des céphalées post-ponction dure mérienne

Les points-clés des congrès 2011
en anesthésie obstétricale
Staff SAR I 5 janvier 2012
• Traitement des céphalées après ponction dure-mérienne
• Allergie chez la femme enceinte (recommandations 2011)
• Gestion des anticoagulants chez la femme enceinte porteuse
d’une valve mécanique
• Bilan biologique pour accouchement (recommandations 2012)
• CoaguChek et INR discriminant dans les HPP
• Prise en charge de l’intubation difficile pour césarienne en
urgence
Gestion des céphalées post-ponction
dure- mérienne
Revue de la littérature : P.Zetlaoui (MAPAR 2011)
Ce qui n’a aucun effet thérapeutique ….
• Décubitus dorsal prolongé
• Hyperhydratation
• Triptans
• Tramadol
• Morphine, dérivés et apparentés
• Diurétiques
• Anti-émétiques
• Benzodiazépines
Traitement d’appoint ou d’attente
• Caféine
• Théophylline
• Gabapentine
Brèche durale
Sans attendre la céphalée
Synacthène : 1 mg IV
Par le cathéter
Péridural
Morphine : 3 mg
répétée à H24
Rachianesthésie
Blood patch
prophylactique
Evolution sur 24 heures
Injection 10 ml
Sérum physiologique
Brèche durale
Sans attendre la céphalée
Synacthène : 1 mg IV
Par le cathéter
Péridural
Morphine : 3 mg
répétée à H24
Rachianesthésie
Blood patch
prophylactique
Injection 10 ml
Sérum physiologique
Evolution sur 24 heures
Apparition d’un syndrome
post-brèche
Pas de syndrome post-brèche
Guérison
Brèche durale
Prise en charge d’un syndrome post-brèche
Attendre 24 h et pendant ce temps
Arrêt anticoagulants
Arrêt des antiCox 1
Antalgiques simples
Repos à la demande
Peut-être :
Caféine
Théophylline
Pas de : repos au lit,
hyperhydratation,
morphiniques,
triptans, tramadol
Brèche durale
Prise en charge d’un syndrome post-brèche
Attendre 24 h et pendant ce temps
Arrêt anticoagulants
Arrêt des antiCox 1
Antalgiques simples
Repos à la demande
Peut-être :
Caféine
Théophylline
Pas de : repos au lit,
hyperhydratation,
morphiniques,
triptans, tramadol
Diplopie
Blood patch
rapide
Brèche durale
Prise en charge d’un syndrome post-brèche
Attendre 24 h et pendant ce temps
Arrêt anticoagulants
Arrêt des antiCox 1
Antalgiques simples
Repos à la demande
Peut-être :
Caféine
Théophylline
Pas de : repos au lit,
hyperhydratation,
morphiniques,
triptans, tramadol
Gabapentine 400 mg 3 pendant 2 jours
Contre-indiquée si allaitement
ou
Synacthène immédiat 1 mg IV
ou
Bloc bilatéral du nerf grand Occipital
Diplopie
Blood patch
rapide
Evolution sur 24-36 heures
Amélioration nette ou guérison
Pas d’amélioration
Brèche durale
Pas d’amélioration
Blood-patch
SIDA, HIV +
Hémopathie maligne
Religion
Injection de 15 à 20 ml
de sang autologue
Succès
Echec
?
Colloïde patch
2ème blood-patch
Succès
Echec
?
IRM
3ème, 4ème ….. blood-patch
Echec
Succès
Chirurgie
Colle biologique
Allergies chez la femme enceinte
Nouvelles recommandations (RCP)
Réanimation du choc anaphylactique
chez la femme enceinte
Gestion des anticoagulants chez la femme
enceinte porteuse d’une valve mécanique
2011
Les HBPM
• 9% de thromboses sur valves avec utilisation d’HBPM tout
au long de la grossesse
• Incertitude sur le niveau d’anti Xa optimal
• Fréquence de la surveillance de l’anti Xa
• Importance du pic vs taux pré-dose (objectif : 0,6 U/ml)
Les AVK
Anticoagulant le plus sûr (2,4% de complications) pour la mère
tout au long de la grossesse avec warfarine < 5mg (INR une fois
par semaine)
•
Taux de malformations entre 6-12 semaines : 2,6 à 8%
avec warfarine (information du couple)
•
Relais AVK vers HBPM : à faire le plus tard possible, en
fonction de la date présumée de l’accouchement
•
•
Accouchement par voie basse contre-indiqué
Les HBPM sont indiquées entre la 6ème et la 12ème semaine
d’aménorrhée et en relais des AVK en toute fin de grossesse
Modalités de prescription
•
•
•
•
•
Une fois par semaine
Objectif : anti Xa = 1 U/ml
HBPM deux fois par jour
Dosage : 4 à 6 heures après l’injection
Adaptation au poids de la patiente
La warfarine peut être poursuivie tout au long de la grossesse si la
dose est inférieure à 5 mg par jour
Cas des valves à haut risque thrombotique
Prothèse de génération ancienne en position mitrale
• Antécédent thrombo-embolique
•
2008
Aspirine ……
ou pas
Pas d’adjonction d’acide acétylsalicylique
Pas de données pour son efficacité et sa
sécurité chez la femme enceinte
Ne pas confondre avec traitement pour MTEV
•
Pas d’AVK pour la MTEV
•
Anti Xa optimal : 0,6 à 1,2 U/ml
•
Fréquence de mesure de l’activité anti Xa : 15 à 30 jours
•
Une injection par jour possible : tinzaparine
Bilan biologique avant anesthésie périmédullaire
(RFE SFAR 2011)
Il est recommandé de ne pas prescrire un bilan systématique d’hémostase
comprenant Temps de Quick (TP), temps de céphaline avec activateur
(TCA), dosage du fibrinogène, numération plaquettaire dans le cadre d’une
grossesse normale et en l’absence d’élément à l’interrogatoire et à
l’examen clinique en faveur de la présence d’une anomalie de
l’hémostase, y compris avant la réalisation d’une ALR périmédullaire
(Grade 1-)
Il est recommandé de réévaluer la normalité de la grossesse de façon
répétée, notamment à l’arrivée en salle de naissances par l’équipe
obstétricale. Les données de cette évaluation devront être transmises à
l’anesthésiste-réanimateur pour la prise en charge de la patiente (Grade 1+)
Attention…….pièges
• Évaluation clinique soigneuse
• Pas de questionnaire de recherche d’anomalie
d’hémostase proposé par la SFAR
• Normalité de la grossesse
• De façon répétée
• Équipe obstétricale
• Numération plaquettaire du 6ème mois
RAI avant l’accouchement
(RFE SFAR 2011)
• Il n’est pas recommandé de faire systématiquement une RAI à
l’entrée en salle de travail si on dispose d’un contrôle de moins d’un
mois
• Dans le cas contraire ou en cas de situation à haut risque
hémorragique dépistée avant la naissance (ATCD d’HPP ou de
trouble d’hémostase connu, HELLP syndrome, HRP, MFIU,
anomalies d’insertion placentaire, grossesse gémellaire ou
chorioamniotite), de césarienne programmée, il est recommandé
de disposer d’une RAI de moins de 3 jours (grade 1 +)
• En cas de délai prévisible à l’obtention d’une RAI, il peut être
demandé de réaliser des RAI à l’entrée en salle de travail
• RAI à l’entrée en salle de naissances non systématique
• Transfusion le plus souvent en urgence relative :
respecter les règles IH de la transfusion
(2 déterminations + RAI < 3jours)
• Possibilité de transfuser en urgence vitale ou en
urgence vitale immédiate avec une RAI de moins de 1
mois
• Rh:1- ayant reçu des immunoglobulines anti D
(Rhophylac®) : pas de difficulté transfusionnelle à
transfuser en Rh:1- comme pour toute patiente Rh:1-
Proposition de logigramme
Patiente venant accoucher
oui
Résultats groupe +
RAI indisponibles
Prélèvement Groupe ABO, Rh1,
phénotype Rh et Kell + RAI
non
• Césarienne programmée
• Facteurs de risque hémorragique
oui
non
oui
Résultat RAI de plus
d’un mois?
non
RAI positive ?
oui
oui
Différent d’anti D
(Rh1) passif
non
non
Pas de prélèvement
Saignement en cours
d’accouchement
oui
Prélèvement RAI
Mesure délocalisée du TQ dans
les hémorragies du post-partum
CoaguChek XS
INR = (TQ patient/ TQ témoin) ISI
• Sur sang total
• Affichage du résultat en une à deux minutes
• TQ et ratio TQ délocalisés corrélés aux valeurs de
laboratoire (p<0,0001)
2009
2007
2010
Seuil d’INR discriminant
SFAR 2011
INR ≥ 1,15
• Mesure délocalisée corrélée au taux de fibrinogène (p<0,001)
et au volume de l’hémorragie à T2 (p<0,0001)
• Seuil de discrimination d’un INR délocalisé à 1,15 prédictif
d’une hémorragie sévère
Algorithme de la prise en charge de l’intubation
difficile pour césarienne en urgence
Risques
• hypoxie maternelle
• hypoxie fœtale
• inhalation
Mhyre JM et al Anesth Analg 2011
•
•
•
•
•
•
•
Anticiper
ALR (RPC si césarienne) précoce et efficace
Evaluer et réévaluer le score d’intubation
Prophylaxie de l’inhalation
Chariot d’intubation difficile (ID) à proximité
« Best attempt laryngoscopy »
Protocole de gestion de l’ID disponible et connu
Une règle ……..Priorité de l’oxygénation maternelle et fœtale
Perspectives
•
•
Recherche, formation, maintien des compétences
Simulation
Echec d’intubation
Appel à l’aide + maintien de la Sellick
Ventilation au masque possible
• Oxygénation
• Vérification efficacité ventilation
• Stratégie pour 2ème intubation
Priorité oxygénation/ventilation si :
• SpO2 < 90 %
• Cyanose
• Échec 2ème tentative
2ème
Options
tentative
• Laryngoscopie directe
• Ou Fastrach®
• Ou vidéo/glottiscopes
Ventilation au masque impossible
En fonction de :
• Rapidité insertion
• Fiabilité insertion
Dispositifs supra-glottiques
Fastrach
ou dispositifs avec/sans canal gastrique
(relâcher pression cricoïde pour faciliter l’insertion)
LMA ProSeal®
Echec = abord chirurgical des VAS
• Cricothyroïdotomie
• Trachéotomie
Echec d’intubation
Appel à l’aide + maintien de la Sellick
Ventilation au masque possible
• Oxygénation
• Vérification efficacité ventilation
• Stratégie pour 2ème intubation
Priorité oxygénation/ventilation si :
• SpO2 < 90 %
• Cyanose
• Échec 2ème tentative
2ème
Options
tentative
• Laryngoscopie directe
• Ou Fastrach®
• Ou vidéo/glottiscopes
Echec = abord chirurgical des VAS
• Cricothyroïdotomie
• Trachéotomie
Ventilation au masque impossible
En fonction de :
• Rapidité insertion
• Fiabilité insertion
Dispositifs supra-glottiques
Fastrach
ou dispositifs avec/sans canal gastrique
(relâcher pression cricoïde pour faciliter l’insertion)
Si régurgitation avec DSG
• Trendelenburg
• DLG si possible
• Insertion SNG par canal gastrique et
vidange gastrique
• +/- fibro et bronchoscopie