Transcript Prevention de l'immunisation rhésus

Prévention de l’alloimmunisation foetomaternelle anti D
D Aussel
Oct 2006
(protocole du réseau Bien Naître en Ille et vilaine
site du réseau : [email protected])
Épidémiologie contexte
 15 % des femmes sont Rh négatif soit 150 000 femmes enceintes Rh – parmi
lesquelles 90 000 avec fœtus Rh +
 Le passage d’hématies fœtale Rh + vers une mère Rh – provoque la production
d’AC antiRh qui seront responsables d’une maladie fœtale et ou néonatale
– Anasarque par anémie hémolytique
– Ictère néonatal
 Mise en place de la première politique de prévention dans les années 1970
– Jusqu’ici politique de prévention ciblée : injection de γ globulines anti-D dans
les situations à risque
– Depuis la mise en place d’une politique de prévention ciblée de l’iso
immunisation le nombre de maladie fœtale et néonatale a été divisée par 10
– De 6 à 10 pour mille à environ 1 pour mille naissance vivante actuellement
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Épidémiologie contexte
 Le taux d’iso immunisation résiduelle est de 0,9 pour mille soit 730 à 750
femmes par an
– ¾ : Prévention oubliée ou inadaptée (dose insuffisante) au décours
d’un accouchement d’une FCS, d’une GEU
– ¼ au décours d’une hémorragie foeto-maternelle sans facteur de
risque identifiable , surtout au troisième trimestre
– Ces cas risquent d’échapper à la prévention ciblée
– Passage spontané d’hématie fœtale dans la circulation maternelle
survient dans 4% des cas au premier trimestre , 12% des cas au
deuxième trimestre, 45% des cas au troisième trimestre
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Recommandations pratiques
 1 Mesures générales de suivi de grossesse
– Double détermination du groupe sanguin phénotypé (ABO phénotype rhésus
complet et Kell) et recherche d’agglutinines irrégulières RAI dès le premier
trimestre pour toutes les femmes enceintes
– Si la femme est Rh –
• Une information doit être délivrée sur l’iso-immunisation anti D
– Dépistage , surveillance des RAI ,prévention
• À cette occasion documenter le groupe du conjoint deux déterminations
– Un dosage des RAI doit être fait au cours du 6éme mois de grossesse
(idéalement 26 -28 SA)
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Recommandations pratiques
– 2 Lorsque l’indication de prophylaxie se présente
• Si le conjoint est RhD –
– la prophylaxie peut-être évitée à condition d’être sur de la paternité . Un
entretien singulier avec la patiente est proposé
• Si le conjoint est RhD + ou de groupe non connu : la prophylaxie doit être proposée
– Une information est alors donnée sur l’administration d’un produit dérivé du
sang
– Son consentement doit être systématiquement obtenu avant toute administration
d’immunoglobuline anti-D
– On s’assurera de l’absence de RAI par un dosage de moins d’une semaine (en
situation d’urgence on attend pas le résultat des RAI ) l’injection est inutile une
fois la patiente immunisé
– Une traçabilité de l’injection doit figurer dans le dossier : nom du produit et N°
de lot
• Lorsque le génotypage fœtal sur sang maternel peut être réalisé il est recommandé
afin de limiter la prophylaxie au seules patientes dont le fœtus est Rh + (avenir)
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Recommandations pratiques
– Efficacité de l’immnunoprophylaxie évaluée par : le test de Kleihauer
• Abandon du dosage des anti D passif selon les méthode classiques (DAR ou
Jouvenceau) dans le contrôle post injection
• En situation à risque la dose d’immunoglobuline sera adaptée en fonction du
test de Kleihauer
• Réaliser un test de Kleihauer
– En cas de risque hémorragique important
– Le test
» Rechercher et dénombrer des hématies fœtales dans le sang
maternel et quantifier l’hémorragie foeto-maternelle (HFM)
» Seul test capable de quantifier l’HFM
» Réponse en nombre d’hématies fœtale pour 10 000 hématies
maternelles permet d’adapter les doses de gammaglobulines
– Le prélèvement de sang maternel pour le test de Kleihauer doit être
effectué au moins une demi-heure après toute situation pouvant
entraîner une allo-immunisation fœtomaternelle.
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Recommandations pratiques
Test de Kleihauer
Dose de Rophylac
en µg
Modalités de l’injection
5 < TK  25
25 < TK  45
45 < TK  65
65 < TK  85
200
300
400
500
85 < TK  105
105 < TK  125
125 < TK  145
145 < TK  165
165 < TK  185
600
700
800
900
1000
1 perfusion IV
de 4 heures diluée
dans 250 ml
de NaCl 0,9 %
185 < TK  205
205 < TK  225
225 < TK  245
245 < TK  265
1100
1200
1300
1400
2 perfusions IV à
12 heures d’intervalle diluées dans 250 ml
de NaCl 0,9 %
IV directe
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Recommandations pratiques
 3 Prévention systématique à 28 SA
– Injection systématique après information de la patiente et RAI de Rophylac 300
IM ou IV à 28 SA
– Si non fait à 32 SA, possibilité de faire Rophylac 200 IMou IV
– Plus de suivi de RAI jusqu’à l’accouchement
– Problèmes posés :
- Retarder le diagnostic d’immunisation anti D par confusion entre
Anti D passifs et Anti D d’immunisation = technique de microtitrage
de l’Ac avec une solution standard
- Sécurité transfusionnelle avec RAI + en fin de grossesse En cas de nécessité
préciser la dose et la date +++
• Qui fait l’injection de Rophyllac et comment
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Recommandations pratiques
 4 Poursuivre la prévention ciblée dans les situations à risque au 1 et 2 trimestre
– Cas ou le risque hémorragique est faible
 1°T < 15 SA
2° et 3°T
IVG ITG
FCS
GEU, Môle
Amniocentèse, biopsie de tropho
Traumatisme abdominal
Métrorragies
Réduction embryonnaire
-amniocentèse extraplacentaire
-cerclage du col utérin
-métrorragies
-MAP
RAI + Rophylac 200 IV dans les 72 H
Calendrier de surveillance habituelle
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Recommandations pratiques
 Cas ou le risque hémorragique est important
2° et 3°T
FCT
ITG
MFIU
Amniocentèse transplacentaire
PSF
VME
Traumatisme abdominal ou pelvien
Accouchement
enfant Rh+
enfant Rhmère D faible
mère D partiel et enfant idem
injection de 200 µg < 3 sem
+ TK- + Anti D > 6ng/ml
RAS
RAI + TK initial ( prélevé 30 mn-1h après la délivrance)
Injection d’Anti D IV < 72 h en adaptant comme suit selon le TK
TK de contrôle 48 h après injection si haut risque d’immunisation > 4/10000
TK+ = > 10% du TK initial
TK - = < 10% du TK initial
Refaire une dose selon le tableau
RAI à 6 mois
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Recommandations pratiques

En cas de répétition d’une situation à risque après la prévention de 28 SA
Si injection de 200 µg de < 9 semaines ou injection de 300 µg de < 12 semaines
Risque faible
RAS
Risque élevé
TK – ou concentration Anti D > 6 ng/ ml
RAS si TK négatif
sinon 2°dose adapté au TK
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Conclusion
 Calendrier de suivi non modifié jusqu’à 28 SA
– Groupe documenté du père
 Dans l’avenir groupe fœtal sur sang maternel
 Injection systématique de Rophylac ® 300 à 28 SA en IM ou IV (ou 200 à 32SA)
 Plus de RAI sauf si risque hémorragique
– préciser en cas de demande de RAI la date et la dose de Rophylac
 Poursuite de la prévention ciblée au premier et deuxième trimestre
 Après l’injection de 28 SA Prévention ciblée en situation à risque
– Adaptée au délais écoulé depuis le précédente injection
– Adaptée au risque hémorragique et si besoin au test de Kleihauer
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