Transcript CANCERS CUTANES

CANCERS CUTANES
Rappel Histologique

Cancers les plus
fréquents :
- Basocellulaires (Couche
basale, pas de filaments d'union)
- Spinocellulaires (Couche
cornée, filaments d'union)
- Mélanomes (Mélanocytes)
EPIDEMIOLOGIE
Le plus souvent > 60 ans. Fréquence
 Sex Ratio +/- 1:1
 Sujets à peau claire vivant en zone à
fort ensoleillement : risque le plus élevé.
Effet cumulatif des doses reçues.
 Basocellulaires 75 à 80%
Spinocellulaires +/- 20%
Mélanomes environ 5%
 Morbidité (voire mortalité) : faibles si
diagnostic précoce.

FACTEURS DE RISQUE :
similaires pour les 3 types
EXPOSITION AUX ULTRAVIOLETS
(SOLEIL)
 PREDISPOSITION GENETIQUE
(Phototype Cutané)


Autres facteurs plus rares : radiodermites,
cicatrices de brûlure, ulcères chroniques de
jambe :
=> risque accru de spinocellulaire.
Exposition Solaire

Nocivité des U.V., surtout B
(300nm) : altération de l'ADN de la
couche basale.

Effet cumulatif des doses
 Nocivité ++++ de l'exposition dans l'enfance.
Tempérée par le rôle de
filtre naturel de l'atmosphère

Heures les + risquées : Zenith +/- 2h
 Régions les plus dangereuses : tropiques
Prédisposition Génétique :

Phototype Cutané. (Mélanomes, basos, spinos)
 - Antécédents familiaux,
- Nombreux naevus (>20),
- Naevus dysplasiques (> 6mm),
- Naevus congénitaux géants :
=> risque accru de mélanomes.
 Maladies héréditaires (Xeroderma
Pigmentosum) : risque accru basos & spinos
Phototype cutané :
Risque le plus
élevé : peaux
- claires
- sèches
- ne bronzant
pas ou peu…
(types I à III)
PRINCIPES DE PRÉVENTION
ET DE DIAGNOSTIC PRÉCOCE
Basés sur la connaissance des facteurs
de risque.
 Information des professions de santé
ET DU PUBLIC.

= seul moyen d'améliorer le pronostic.
1°/ PREVENTION

Ne pas exposer nourrissons et jeunes
enfants au soleil (Abri, Vêtements, crèmes ?)
 Identifier les sujets à risque.
 Protection Solaire (surtout types I à III)
- Eviter heures d'intensité maximale
- Port de vêtements
- Crèmes solaires indice > 25 ttes les 2h…
en sachant les limites de leur efficacité.
2°/ DIAGNOSTIC PRECOCE

Connaître les signes d'alerte de
transformation Naevus => Mélanome
- Asymétrie du contour
- Bordure déchiquetée, irrégulière
- Couleur non homogène, polychrome
- Dimension > 6mm ( Naevus dysplasique ?)
- Extension rapide de la dimension.
 Consultation dermatologique si L° suspecte
Naevus nouvellement apparu / adulte, lésions
croûteuse, ulcéré ou nodulaire persistante ou
récidivante (Baso/Spino)
 Examen Annuel / Dermato p. sujet à risques
ASPECTS CLINIQUES PAR
ORDRE DE FRÉQUENCE :

C. Basocellulaire. (couche basale)
peu agressif sauf certaines zones. Pas de
métastases.

C. Spinocellulaire. (Couche cornée)
Parfois : métastases ganglionnaires.

Mélanome. (Mélanocytes) :
PIGMENTÉ
Métastases ganglionnaires et viscérales
C. BASOCELLULAIRE :





Le plus fréquent, le moins agressif : > 95% de
guérison si diagnostic précoce
Sujets le + souvent âgés, parfois dès 40 ans.
75% des cas : visage & cou.
Lésions parfois multiples.
Evolution purement locale. PAS de métas.
Quelques zones dangereuses toutefois avec
risque extension profonde (Œil, Base du Crâne)
C. basocellulaires :
Aspects cliniques polymorphes. Au début : Croûte, érosion…
Lésions typiques :
perles cutanées
Formes Atypiques : ulcéreuses, infiltrantes… pigmentées !
Formes évolutives : extension / Surface ou profondeur
C. SPINOCELLULAIRE
4 x moins fréquent que le basocellulaire.
 Sujet âgé en général.
 Lésions souvent multiples.
 Peut survenir sur lésion précancéreuse

- Cicatrice de brûlure
- Maladie de Bowen
- Kératose Actinique => cryothérapie ou pommade
5FU

Métastases ganglionnaires possibles !
(1à10%)
(Par contre métastases viscérales très rares).
Carcinomes spinocellulaires
Aspects cliniques polymorphes. Au début : Croûte, érosion…
Aspect typique : bourgeonnant / Ulcéré. Base indurée
Diagnostic de Certitude =
EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
Si petite lésion suffisamment évocatrice :
exérèse d'emblée de toute la lésion.
 Parfois biopsie partielle avant
intervention
- Lésions importantes
- Risque de délabrement chirurgical
notable

MELANOME :
Lésion PIGMENTEE
 Risque de METASTASES ganglionnaires
ou viscérales (Poumons, Foie…) si
tumeur invasive
 A contrario : guérison > 90% pour petites
tumeurs.
=> importance capitale de la
PREVENTION
et du DIAGNOSTIC PRECOCE.

Le mélanome peut apparaître :

Sur Naevus préexistant (20% des mélanomes) :
- Naevus banal se modifiant : ABCDE…
- Naevus dysplasique : > 6mm, irrégulier,
hétérochrome : 10% de transformation.
- Naevus géant congénital (10 à 15%).
=> Exérèse Préventive
 "De Novo", sur peau saine (80%)
=> Cs dermato pour tout nouveau naevus
chez l'adulte. +/- exérèse.
Age de survenue : La 50aine et +,
parfois dès 30 ans. Presque jamais
avant 15 ans.
 Localisations préférentielles :
- Tronc chez l'homme
- Jambes chez la femme.


Localisations + rares :
- Face
- Cuir chevelu : diagnostic tardif…
- Sous-unguéale, palmo-plantaire.
- Muqueuse buccale
Aspects cliniques du Mélanome :

(Mélanose de Dubreuilh) : sujet âgé, peu
invasif, évolution lente (10 à 15 ans).
 Mélanome à Extension Superficielle : le
plus fréquent. Lésion plane, irrégulière,
hétérochrome… Parfois invasif.
 Mélanome Nodulaire : nodule de
pigmentation intense. Croissance rapide.
Précocement invasif. => Métas +++
 Rares formes Achromiques…
Lésions Pigmentées :
<= mélanome
Mélanose de Dubreuilh :
Diagnostic de Certitude =
EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
Diagnostic différentiel pfs difficile : Naevus, baso pigmenté



Toute lésion pigmentée suspecte doit être enlevée en
totalité. Pas de biopsie partielle si suspicion de
mélanome. (Exception : Dubreuilh)
Examen AnaPath : Indice de Breslow
- < 0.50 mm : bon pronostic. 95% sans tumeur à 8
ans
- 0.50 à 2.00 mm : pronostic intermédiaire
- > 2.00 mm : dégradation du pronostic.
En fonction de I.B. : reprise d'exérèse à 1 ou 2 cm
autour
Si diagnostic confirmé : Bilan extension :
ganglions, métastases…
TRAITEMENT

Essentiellement CHIRURGICAL pour
tous les types de cancers cutanés.
- Petites lésions : AL / Ambulatoire.
- Lésions + importantes : AL+NLA voire AG

Autres traitements :
- Radiothérapie si sujet âgé inopérable ou en
complément de la chir si L° très évoluées
- Chimiothérapie, interféron, immunothérapie
: pour certaines formes de mélanome…
- Pommade / Imiquimod (Aldara*) : Basos étendus /
S. âgé
- Pommade 5-FU sur kératoses solaires ?
L'EXERESE DE LA LESION :
Doit être complète dès la 1ère
intervention
 Marge de sécurité de peau saine :

- +/- 3 à 4mm / basos, 5 voire 10mm / spinos
- 10 à 20mm / Mélanomes selon Breslow.

Examen extemporané si lésion mal
délimitée, zone à risque, ou nécessité
de lambeau cutané de couverture.
(N.B. : pas d'extempo pour les mélanomes.)
REPARATION DE LA PERTE DE
SUBSTANCE :

Se fait habituellement dans le même temps
que l'exérèse
 Diverses possibilités selon étendue P.D.S.
- Suture directe.
- Lambeau cutané local ou régional.
- Greffe de peau : Si PDS trop vaste.
Pour les mélanomes…
Exérèse et suture simple :
Lambeau en Ilôt
Basocell. nasal : lambeau bilobé
Lambeau Nasogénien
Paupière :
Exérèse et lambeau temporojugal :
Exérèse, Greffe de Peau Totale
Exérèse, Epithèse sur Implants
Les Ganglions :
Curage uniquement si ganglion suspect.
 Pas de curages prophylactiques sauf
parfois mélanomes / Breslow > 2mm.
 Ganglion Sentinelle ?

SOINS POST-OPERATOIRES :






Sutures le + souvent à l'air libre. Pansement
si saignement ou greffe.
Surveiller la coloration d'un lambeau
Douches possibles dès 48è heure
Si greffe : ablation du bourdonnet à J4
Ablation des sutures : J5 à J12 selon loc°
Certains lambeaux : pansement gras autour du
pédicule => section pédicule à la 3è semaine.
A PLUS LONG TERME :
Protection Solaire +++ : risque 2ème
loc°
 Surveillance minimum 5 ans / Dermato :
- Site de la 1ère intervention : récidive ?
- Examen cutané complet :

2ème localisation ?
Métastase in transit / mélanome ?
- Ganglions (Spinos et Mélanomes)
- Métastases viscérales (Mélanome surtout)
POUR CONCLURE :
PROTECTION SOLAIRE
 DEPISTAGE PRECOCE
- Professionnels de santé.
- Information du public.

90% et + de guérison si diagnostic précoce
Même pour le mélanome !
Mélanome : Exérèse initiale,
reprise selon l'épaisseur (Breslow)
Lambeau de Rieger
Lambeau en Hachette