Transcript CAT devant une nécrose cutanée

CAT devant une
nécrose cutanée
Dr Matthieu Koppe, CCA
Service de chirurgie maxillofaciale,
Pr Breton, CHLS
Introduction
 Entre 2% et 12% des cas selon la littérature
 Nécrose cutanée ou désunion cicatricielle
 Multifactorielle:
 Facteurs généraux: âge, corticothérapie prolongée (P.R), tabagisme,
obésité
 Facteurs locaux: mauvais état veineux (atcd thrombose,
lymphoedème), genou multi-opéré (souvent multicicatriciel)
 Nécessité d’une prise en charge précoce et
spécialisée
Anatomie
 Vascularisation cutanée dépendante
du réseau profond
 Trois artères:
 A. fémorale superficielle
 A. poplitée
a. géniculées
 A. tibiale antérieure
 Organisation plexiforme des
perforantes cutanées
 Bande hypovasculaire para-
rotulienne latérale
Cercle
anastomotique
péri-rotulien
Anatomie
Présentation clinique
Présentation
clinique
 2 formes:
 Septique: désunion profonde
 Plus moins purulente
 Infection prothétique sous-jacente
 Ischémique: nécrose sèche
 Placard blanc puis noirâtre
 Ischémie cutanée initiale
 Peut s’étendre en profondeur
 Peau cicatricielle, fragilité
vasculaire
Anatomie
Présentation
clinique
Moyens
thérapeutiques
Moyens thérapeutiques
 Cicatrisation dirigée
 Lambeaux
 Pas d’indication de greffe de peau:
une PDS étendue est toujours profonde
Moyens
thérapeutiques
Cicatrisation
dirigée
Cicatrisation dirigée
 Défect superficiel < 3cm de grand axe
 Mesures générales:
 Diminution de la kiné en flexion
 Excision au 8-10ème jour
 Surveillance rapprochée
 Quotidienne pour pansements classiques (Urgo-
start*)
 /2-3 jours pour TPN
Moyens
thérapeutiques
Lambeaux
Lambeaux
Cicatrisation
dirigée
 Lambeaux musculaires
 Lambeaux fascio-cutanés
 De rotation
 A pédicule vasculaire proximal
 Lambeaux perforants
 Lambeaux libres
 Lambeaux hétérojambiers
Lambeaux
L. musculaires
Lambeaux musculaires:
lambeau de gastrocnémien
 Grande fiabilité: 95%
 Importante capacité de
couverture
 Peu délétère
 Gastrocnémien médial +++
Lambeaux
Lambeaux
musculaires
Points clés
 Vascularisation des
deux chefs par a.
surale profonde
 Pédicules
neurovasculaires
indépendants
 Pénétration au tiers
proximal
Lambeaux
Technique
L. musculaires
 Incision postéro-médiale
à distance de la
cicatrice
 Clivage du soléaire
 Libération de bas en
haut


Protection du nerf sural
médial
Conservation d’une
bandelette tendineuse
Lambeaux
L. musculaires
Technique (2)
 Rotation à 180°
 Tunnellisation de la peau
jonctionnelle plutôt que résection
 GPM faiblement meshée
immédiate
 Fermeture site donneur sur drain
Lambeaux
L. musculaires
Lambeaux
L. musculaires
Lambeau en place
A M6
A J8
Lambeaux
L. musculaires
L. fasciocutanés
Lambeaux fascio-cutanés
 Lambeaux de rotation
 Lambeaux à pédicule
aponévrotique proximal
Lambeaux
L. Musculaires
L. fasciocutanés
L < 1,5 l
Lambeau de rotation
l
L
Lambeaux
L. Musculaires
Lambeau à pédicule proximal
L. fasciocutanés
 Basé sur un pédicule neurovasculaire
 Territoire saphène interne ou sural (=
saphène externe)
en îlot à pédicule sous-cutané
 Tunnelisation sous-cutanée
 Passage « en pont » et sevrage à 3 semaines
L. fasciocutanés
L. de rotation
Lambeau saphène interne
L. à pédicule prox
Territoire saphène= postéromédial
Lambeau centré sur
le pédicule
Dissection sous-cutanée
L. fasciocutanés
L. de rotation
L. à pédicule prox
Lambeau saphène interne
(2)
Levée du lambeau
et du pédicule
Pourtour fascioaponévrotique
de 3 cm
L. fasciocutanés
L. de rotation
L. à pédicule
proximal
Lambeau saphène interne
(3)
Pédicule fascio-graisseux
Palette cutanée
Lambeaux
L. Musculaires
Lambeau perforant
L. fasciocutanés
L. perforants
 Pédiculé sur axe vasculaire préalablement
disséqué
 Péronier, latéral de cuisse, neurocutané
antéro-interne de cuisse
 Cartographie récente des perforasomes
Grande fiabilité si associée au Doppler
a. Péronière latérale
supérieure
Lambeau péronier
Lambeaux
L. Musculaires
L. fasciocutanés
Lambeaux libres
L. perforants
L. libres
 Réalisation difficile
réservés aux échecs des
lambeaux locorégionaux
 Grand dorsal, Antérolatéral de cuisse (ALT)
 Couverture d’une grande surface possible
Moyens
thérapeutiques
Prévention
Cicatrisation
dirigée
Lambeaux
Prévention
 Contrôle des facteurs de risque:
 Tabagisme
 obésité
 Infectieux
 Choix de l’incision:
 Interrogatoire poussé: cicatrice
parfois peu visible
 Si cicatrices multiples: choisir la plus
latérale
 Ne pas croiser les cicatrices
Moyens
thérapeutiques
Cicatrisation
dirigée
Prothèses d’expansion
Lambeaux
Prévention
 But: augmentation préopératoire du
capital cutané
 Complications 15,5%:
sepsis, nécrose, exposition
 Indication prudente par équipe
entraînée +++
Indications
 PDS < 3cm superficielle: cicatrisation dirigée
 PDS > 3cm superficielle et bon état cutané:
lambeau perforant ou fasciocutané
 PDS profonde et/ou genou multi-cicatriciel:
lambeau de gastrocnémien
 Échec ou impossibilité des lambeaux précédents:
lambeau libre
Conclusion
 Complication potentiellement grave
 Arsenal thérapeutique varié et efficace
 Prise en charge précoce et spécialisée