Transcript Les soins palliatifs

Soins et accompagnement des
personnes âgées
en fin de vie
Dr Marie-Guy Depuydt-Baillon
Service de médecine interne et gériatrie Pr Puisieux
Hôpital gériatrique les Bateliers
[email protected]
2013
Les soins palliatifs en gériatrie

1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 75 ans

institutionnalisation de la mort (2/3 décèdent en institution)
Où meurent les personnes âgées ?
Spécificités gériatriques :

Faible nombre de Structures de SP
gériatriques

= > Accès limités aux USP (durée de PEC longues)
Définition de la SPAP

Soins palliatifs =

soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte
d’une maladie grave évolutive ou terminale

Objectifs :
 soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes,
 de prendre en compte la souffrance psychologique sociale et
spirituelle.
 Le malade est un être vivant et la mort un processus naturel
 Eviter les investigations et les traitements déraisonnables
 Refus de provoquer intentionnellement la mort
 Préserver la meilleure qualité de vie possible
 Proposer soutien aux proches
Pas de notion d’âge
Spécificités gériatriques :

PA : Situation très hétérogène :





Sur le plan physiologique : PA si > 65, 75, 90 ans ?
Sur le plan psychologique
Sur le plan social (isolement +++)
Sur le plan économique etc.
Quand proposer la PEC palliative



Maladies graves mais pas mortelles=> Evolution ?
Etat décompensé => Temps ?
Comment respecter les volontés de la PA (ex : mourir
chez eux) ?
Les spécificités gériatriques :
Les comorbidités :

Polypathologies :


5 à 8 pathologies à l’entrée en LS/USLD
Pathologies intriquées :




Insuffisances d’organes,
Maladies neuro-dégénératives :



aucune n’est mortelle à elle seule
Risque de cascades de décompensations
troubles de la relation-communication +++
Cancers
Maladies cérébro-vasculaires : AVC,
Spécificités…de la fin de Vie

Alternance de phases d’aggravation-stabilisation
avec perte progressive des fonctions et de l’élan
vital :



Famille et équipe soignante doivent se repositionner
par rapport aux soins
Risque d’épuisement
Symptômes

d’expression clinique différente : (douleur)




Observation, compétence des équipes soignantes
Evaluation difficile
La iatrogénie
Le « lent mourir »
Les spécificités gériatriques :

Troubles neuropsychiatriques :

confusion, agitation, hallucinations, délire, démence


Entraves à la communication :




Directives anticipées
troubles audition, vision, langage (AVC, Démence, etc.)
difficultés d’évaluation de la douleur, des autres symptômes,
de la douleur morale.
=>>> Place de l’évaluation ++++
Absence d’entourage :


Projet de maintien ou retour à domicile
Référent, personne de confiance ?
Les spécificités gériatriques

Polyhandicap :


Arthrose, ostéoporose fracturaire, les chutes …
Isolement social, familial, amical :


Solitude, dépression, …
Difficultés psychologiques

Insuffisance de ressources

Institutionnalisations ….
Stratégie palliative :

Objectifs :


Privilégier la qualité de vie et non la « quantité »
Les traitements et les investigations sont
utilisés pour améliorer le confort du patient
Stratégie curative

Objectifs :


guérison, augmentation de la durée de vie
Les traitements et les investigations peuvent
être agressifs , être toxiques
La phase terminale ou phase
ultime

Objectifs :


soulager tous les symptômes sans intention
d’accélérer la mort
Les investigations sont inutiles
Risque en l’absence de réflexion

Acharnement thérapeutique :

proposer des traitements déraisonnables par rapport à
l’état du patient

Abstention injustifiée

Difficultés en équipe ou avec la famille par manque
de communication
Notion de soins continus :

Soins palliatifs

Soins continus
SOINS PALLIATIFS ≠ FIN DE VIE
Problèmes éthiques en gériatrie

Reconnaître la fin de vie :






Qui est le référent
Le patient est opposant :


fin de vie ou simple épisode aigu?
Le patient ne peut s’exprimer :


Pas toujours de maladie maligne ou potentiellement
Alternance de phase d’aggravation-stabilisation
Cascades de décompensation
Dernier épisode de décompensation cardiaque,
respiratoire ?
est ce un refus de soin ou une douleur ?
Le patient refuse de manger :


Refus de soins, douleur ?
Faut-il mettre en place une assistance nutritionnelle ?
Cas clinique :




Monsieur Dupont âgé de 87 ans présente une
nouvelle décompensation respiratoire sur BPCO (la
6ème en 6 mois), il a perdu 12 Kg (60 kg), il est
parfois confus, il demande qu’on le laisse tranquille .
Ancien boulanger, marié, 3 enfants, catholique,
pratiquant
Il est épuisé, dyspnéique, encombré, il ne mange
plus, a des troubles de la déglutition, des escarres
apparaissent aux talons et au siège.
Sa famille est très inquiète ,

« jusqu’alors » dit son épouse « il s’en est sorti …»
Quelle est votre attitude ?










Soins curatifs palliatifs fin de vie ?
Antibiothérapie ?
Perfusions ?
Nutrition parentérale, entérale ?
Aspiration ?
Aérosols ?
Kinésithérapie expectorante ?
Abstention thérapeutique ?
Autres propositions ?
Comment décide-t-on ?
Quelle est votre attitude ?











Soins curatifs palliatifs fin de vie ?
Antibiothérapie ?
Perfusions ?
Nutrition parentérale, entérale ?
Aspiration ?
Aérosols ?
Kinésithérapie expectorante ?
Abstention thérapeutique ?
Autres propositions ?
Qui décide ?
Comment décide-t-on ?
STADE
OBJECTIF
Problèmes éthiques en gériatrie :

Traitement curatif parfois agressif :



faut-il attacher le patient pour lui administrer un
traitement ?
Que pense la famille ?
Comment éviter acharnement
thérapeutique ou abstention injustifiée des
soins ?
Outil d’aide à la décision
Docteur Renée Sébag-Lanoë

Du curatif au palliatif :
Les 10 questions pour prendre une décision










1 ) Quelle est la maladie principale de ce patient ?
2 ) Quel est son degré d’évolution ?
3 ) Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?
4 ) Est-il facilement curable ou non ?
5 ) Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés
ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses ?
6 ) Que dit le malade, s’il peut le faire ?
7 ) Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa
coopération aux soins ?
8 ) Quelle est la qualité de son confort actuel ?
9 ) Qu’en pense sa famille ?
10 ) Qu’en pense les soignants ?
Prise en charge des
symptômes
Les symptômes

Le plus fréquent : la douleur




Repérer
Evaluer
PEC
Réévaluer
1) troubles de l’état général

anorexie, dénutrition :

En fonction du « stade «

maintien état bucco-dentaire correct +++(soins de bouche)

fractionner les repas, mets
compléments nutritionnels



favoris
PLAISIR
Stimulant d’appêtit ?

corticoïdes : Solupred 10 mg par jour 3 semaines( si pas d’infection)
Soutien nutritionnel ?

Alimentation artificielle ?

Objectifs :






Passer un cap ?
Modalités
Effets attendus
Délais d’évaluation
Anticipation d’un un arrêt en cas d’inefficacité ?
Effets secondaires ?

Encombrfement bronchique, PNP
Alimentation et fin de vie


Fin de vie = anorexie = absence de sensation de
faim
Causes :





Maladie ( infection cancer ),
le syndrome inflammatoire est anorexigène
Pas de preuve de l’impact positif de la nutrition
artificielle chez le dément en fin de vie
Jeûne = production de corps cétoniques
anoréxigènes
La nutrition artificielle a des effets secondaires :

Encombrement bronchique …..
b) déshydratation, soif

On sait :



diminution de la sensation de soif avec l’âge
confort si soins de bouche toutes les 2 heures
Privilégier la voie orale+++,

Epaissir les boissons en cas de troubles de la déglutition


éviter perfusions intraveineuses


Epailis, gélatine alimentaire: 20 g par litre d’eau
(mauvais capital veineux et immobilisation)
perfusion par vois sous-cutanée :
 Objectif
 Délai
 Arret en phase terminale sinon prolonge l’agonie
Fiches SFAP : http://www.sfap.org




Troubles de la déglutition chez le sujet âgé en
situation palliative
Réévaluation de l'indication d'une gastrostomie
percutanée endoscopique (GPE) chez le patient
âgé en fin de vie (décision de maintien, de retrait
ou de repose)
"Il va mourir de faim, il va mourir de soif" : que
répondre ?
Le refus alimentaire chez la personne âgée en
fin de vie
Troubles digestifs

a ) constipation :



constante en fin de vie
inévitable sous morphine
CAT : pas + de 3 jours sans selle








laxatifs :
lubrifiants (paraffine) attention PNP huileuse(tb déglutition,
hernie hiatale)
osmotiques+++ : lactulose 2 à 4 sachets par jour ou +
+ 1 stimulant : Sénokot, Contalax...
par voie rectale : Normacol parfois sur sonde
Microlax, Eductyl, lavement huile de paraffine, eau
oxygénée
Traquer le fécalome..................fausses diarrhées
Troubles respiratoires :

a ) dyspnée : sensation subjective, pénible




évaluation difficile
angoisse ++++ équipe soignante, famille, patient
traitement étiologique (évacuation d’1 épanchement)
traitement symptomatique :




oxygène
corticoïdes,
anxiolytiques : Valium, Hypnovel, Lysanxia, rivotril
(gouttes)
Morphine : 30% dose totale en plus



 fréquence respiratoire,
 hyperventilation espace mort,
restaure une respiration + efficace
Troubles respiratoires :

encombrement bronchique :



aspirations des sécrétions bronchiques hautes :
agressif+++, éviter fluidifiants bronchiques
Scopolamine : 0,25 mg à 5 mg toutes les 4 à 6 h par voie
sous-cutanée
Diminuer l’hydratation en phase terminale
5 ) Troubles neuro-psychiatriques

attention douleur méconnue,


surtout si trouble de la communication
traiter les troubles gênant le patient ou
l’entourage

confusion :




Prise en charge relationnelle, attention environnement
rassurer, éviter le ligotage, rétablir les repères familiers,
atmosphère
calme
recherche étiologique



douleurs+++, deshydratation, globe vésical, fécalome, pb
iatrogène,
métabolique,
difficultés relationnelles, réalité insupportable
Bilan si bénéfice escompté

traitement symptômatique : Haldol 1 à 5 mg/j,
Troubles cutanés :

escarres :





prévention++++ : matelas, arceau, mousse de décharge
d’appui
changements des points d’appui toutes les 4 heures ou
coin de mousse
renforcement antalgique avant pansement (Morphine
sublingual)
Pansement de propreté enfin de vie
escarres ou plaies infectées et nauséabondes :


Pansement au charbon (actisorb…)
Flagyl 1 à 3 g per os , Augmentin….
Les bénévoles d’accompagnement :

Rôle auprès du patient :


écoute, disponibilité, soutien, visite extérieure au
service, ni soignant, ni famille, présence bienveillante,
respect de l’autre,
savoir être :


Rôle auprès des familles :


soutien, aide, relais
Rôle auprès des équipes soignantes :


attentif, à l’écoute, offrir du temps
approche différente du malade, complémentarité,
déculpabilise les équipes qui n’ont pas toujours le
temps
Le bénévole fait partie de l’équipe soignante, il
reçoit une formation, a un suivi psychologique
Conclusion

Les soins sont abordés dans un esprit palliatif




Projet de soins
Les décisions éthiques sont prises en équipe
La famille et le patient en sont informés
Respecter

les désirs du patient

Projet de vie
Les textes de loi

Loi 09 06 1999 : Droit d’accès à des soins
palliatifs

Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé


Loi Kouchner
Loi 22 04 2005 : Droits des malades en fin de
vie

Loi Léonetti