Transcript Éthique et soins palliatifs C. LE JAMTEL

Éthique et soins palliatifs
C. LE JAMTEL – Psychologue clinicien, Doctorant en psychologie clinique
2011
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1
MORALE, ÉTHIQUE,
MÊME COMBAT ?

Pas de distinction étymologique entre morale
(mores latin) et éthique (ethos grec),

ils renvoient tous les deux aux mœurs et
s’articulent tous les deux autour de la notion de
norme.

Tous les dilemmes éthiques rencontrés en
soins palliatifs reposent sur cette notion
philosophique qui voit s’opposer deux courants
contraires : classique et moderne.
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UNIVERSALITÉ DE LA MORALE
La question de la norme traverse tous les champs de lecture du sujet
confronté à sa fin de vie : la médecine, la religion, la loi, etc…
Deux héritages s’affrontent et font de nous des soignants, des proches
ou des patients : plutôt aristotéliciens ou kantiens.
Ce qui relève du bon,

héritage téléologique d’Aristote

Philosophie de l’hétéronomie
Ce qui est obligatoire

héritage déontologique de Kant

Philosophie de l’autonomie
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ARISTOTE :
L’HÉTÉRONOMIE TÉLÉOLOGIQUE
Philosophe grec (384-322 av.J.-C), élève de Platon qui
fonde sa propre école philosophique : le Lycée.
Influence majeure sur la pensée occidentale en
philosophie, droit, médecine et en éthique.
NOTION CLÉ : LA FINALITÉ
Pour les penseurs grecs de l’époque, tout dans le Cosmos tend vers
un but, une fin  le Bien
(teléos en grec = fin temporelle et causale) donne téléologie.
Dans cette théorie : la norme morale (nomos en grec) est dans la
nature, elle est extérieure à l’homme (hétéro en grec).
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KANT : L’AUTONOMIE DÉONTOLOGIQUE
Emmanuel Kant (1724-1804), philosophe allemand est l'inventeur en
philosophie du criticisme
(critique du fonctionnement de la Raison) et
remet en cause totalement l’héritage philosophique.
Dans un siècle qui permettra les Révolutions sociétales, culturelles et
philosophiques, on ne peut, selon Kant partir que de l’homme envisagé
comme
libre pour fixer toute norme.
L’homme se crée sa
propre loi, il est donc auto-nome.
Éthique inconditionnelle, qui met en avant
un discours (logos) sur le devoir
(déonto : ce qui doit être, en grec)
et non plus le Bien comme chez Aristote.
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LA RELATION SOIGNANT-SOIGNÉ
Héritage d’une longue histoire philosophique
La pratique des soins palliatifs repose donc sur cette opposition
philosophique :
Hétéronomie : prise en compte de chaque individu, étude de cas
particuliers pour orienter la décision médicale.

Autonomie du sujet : principe reformulé dans les lois les plus
récentes. Valeur universelle et inconditionnelle de certains grands
principes : Liberté, égalité, dignité.

Cette opposition est sensible dans tous les domaines médicaux et
biologiques concernés par l’éthique depuis la fin de la seconde guerre
mondiale .

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PHILOSOPHIE, MORALE ET MÉDECINE :
Une longue histoire
La première grande figure de la
médecine : Hippocrate est
contemporaine de la philosophie
grecque antique. C’est le premier
médecin spécialisé en soins palliatifs.
« Il faut transporter la philosophie dans la médecine
et la médecine dans la philosophie ! »
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HIPPOCRATE :
MÉDECIN, PRÊTRE et PHILOSOPHE
CYNISME
SCEPTICISME
Les stoïciens enseignent au Stoa Poikilê
(portique peint de l'Agora), qu'il faut
vivre en accord avec la nature et la raison
pour atteindre la sagesse et le bonheur
Les cyniques Antisthène /Diogène
voulaient être traités comme des chiens
(cyne)
-427
Naissance de
P lato n
-444
Naissance
d'A ntisthène
(cynisme)
-348
M o rt de
P lato n
-399
M o rt de
So crate
-450
-430
-410
-460
Naissance
d'Hippocrate
- 341
Naissance
d'Epicure
-350
-330
-343
A risto te
précepteur
d'A lexandre
-387
P lato n fo nde
l'A cadémie
" Que tu t'ôtes de mon soleil !"
à Alexandre le Grand
ACADEMIE
2011
-370
La Nouvelle Académie est souvent
assimilée au scepticisme (Pyrrhon), qui
postule que la pensée humaine ne peut
aboutir à aucune certitude.
- 344
Naissance de
Zéno n de
Kitio n
- 384
Naissance
d'A risto te
-390
STOïCISME
- 366
A risto te entre
à l'A cadémie
" Rien n'est dans l'intellect qui ne soit
d'abord passé dans les sens" (axiome
péripatétique) empirisme *
- 300
Zéno n fo nde
le sto ïcisme
-310
-290
-2370
M o rt
d' Epicure
-270
-250
-241
M o rt
d' A rcésilas
-281
Naissance de
Chrysippe
(sto ïcien)
- 334
A risto te fo nde
le Lycée
(éco le
péripatétique)
LYCEE
- 306
Epicure fo nde
l'épicurisme
-210
-190
-215
Naissance
de Carnéade
- 268
A rcésilas, fo nde la
No uvelle
A cadémie
" Le Dieu n'est pas à craindre, la mort ne
donne pas de souci et tandis que le bien
est facile à obtenir, le mal est facile à
supporter !" (tetrafarmakos)
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-230
-180
Naissance de
Clito maque,
auteur de 400
traités
NOUVELLE ACADEMIE
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Et Hippocrate inventa les soins palliatifs
• Hippocrate « le Grand » est un médecin grec né en
460 av.JC sur l’île de Cos et mort en 370 av.JC
Prêtre médecin, c’est un asclépiade :
(un disciple d’Asclépios, le dieu grec de la médecine)
•
•
Hippocrate : père de la médecine, de la diététique
Devise : Primum non nocere = D’abord ne pas nuire
(cf. non malfaisance)
• Auteur de nombreux ouvrages de médecine dont les
Aphorismes
•
Serment d’Hippocrate = premier code de déontologie
médicale
•
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L’ÉTHIQUE CONTEMPORAINE :
Une naissance dans le chaos
1947 : 12 Procès à NUREMBERG
(procès organisés pour juger les criminels
nazis, y compris les médecins)
Karl Brandt, autorité médicale suprême
du IIIe Reich. Chargé notamment du
programme Aktion T4, utilisé pour euthanasier les
malades mentaux et les handicapés. Il est condamné à
mort et exécuté le 2 juin 1948.
=> Code de Nuremberg, naissance de la bioéthique
« article 1 : tout consentement volontaire du sujet humain est absolument essentiel »
1978 : Rapport Belmont : 4 grands principes fondamentaux.
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LES 4 PRINCIPES DE L’ÉTHIQUE
APPLICABLES AUX SOINS PALLIATIFS
L’autonomie : respect de la personne et de son consentement
(procès de Nuremberg)  directives anticipées.
La bienfaisance : faire ce qui est bien pour le patient et en cela
assumer le paternalisme.
La non malfaisance : « d’abord ne pas nuire » du serment
d’Hippocrate.
L’équité : traiter tous les patients avec justesse et équilibre.
Ces principes s’opposent parfois mais donnent lieu
TOUJOURS à la discussion éthique !!!
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EXEMPLE :
Faut-il dire la vérité au patient en soins palliatifs ?
NON : Principe de non malfaisance : ne pas dire la vérité pour épargner le
patient de souffrances supplémentaires.
Article 35 du nouveau code de déontologie médicale « pour des raisons légitimes
que le médecin apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans
l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave. »
OUI : Principe d’autonomie : la liberté du sujet oblige le médecin à lui dire la
vérité pour préserver sa dignité.
Pas d’épreuve de philo au Bac
 Nécessité d’une étude au cas par cas, en concertation
 Réponse nécessairement complexe et toujours transitoire.
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DIVERSITÉ DES PROBLÈMES ÉTHIQUES EN
SOINS PALLIATIFS
En soins palliatifs, les problèmes
éthiques sont nombreux :







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médicalisation,
acharnement thérapeutique,
euthanasie,
qualité de vie,
dignité (États Végétatifs Chroniques),
refus de traitement,
Sédation.
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Le débat actuel entourant l’euthanasie : exemple
d’une radicalisation du discours
Opposition médiatique des deux grands principes
hétéronomiques et autonomiques du sujet.

 Partisans de la légalisation revendiquent une liberté de choisir sa fin
de vie (principe d’autonomie), de décider du moment de sa mort, de
disposer de son corps.
Personnes opposées à l’euthanasie évoquent en premier lieu
l’impératif catégorique de ne pas nuire (principe de non malfaisance) et
le traitement égal de tous les patients pouvant désormais avoir accès à
des solutions alternatives (principe de justice).


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Où sont le Bon, la brute et le truand ??
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LA RELATION SOIGNANT-SOIGNÉ AU REGARD DE L’ÉTHIQUE
Suzanne Rameix : Fondements philosophiques de l’éthique médicale, Ellipses
Relation médecin-malade basée depuis toujours sur un mode
paternaliste

Prévalence du principe de bienfaisance à l’égard du malade
 Modèle asymétrique hétéronomique
 Morale téléologique dont la finalité est le Bien à faire au malade
 Pas de questionnement sur le consentement

Aujourd’hui encore la fragilité du malade justifie la persistance de ce
modèle dans certains cas. (article 35 du nouveau code de déontologie).

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REMISE EN CAUSE DU MODÈLE

Modèle asymétrique non satisfaisant aujourd’hui

Émergence d’une médecine plus interventionniste et parfois agressive amène la
question du consentement

Impact à long terme de certains traitements

Le pluralisme des opinions politiques,religieuses, philosophiques nous amène à
nous poser la question :
Où est le Bien ?

Évolution vers un modèle d’autonomie du patient

Déjà très utilisé aux États-unis mais pas superposable à notre société européenne

Nécessité de trouver une troisième voie

« paternalisme tempéré ou autonomie protégée » S.Rameix
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CONCLUSION
L’éthique
des soins palliatifs est une éthique de la conciliation,
complexe mais passionnante :
de la vie et de la mort

de l’hétéronomie et de l’autonomie

de la médecine curative et technicienne et de la médecine
d’accompagnement du patient et des proches.

« la question du soin [palliatif] dépasse la prise en charge
technique : elle invite à reconsidérer la relation médicale ellemême. En rupture avec le refoulement de la mort et la
technicisation de la relation médicale, la notion de soin impose de
replacer les relations entre les personnes au premier plan des
préoccupations professionnelles. »
R.HIGGINS
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