Transcript د_______د___د_ز-6_____د_ش

‫تدبير ومعالجة الفصام‬
‫إن تدبير و معالجة الفصام تحتاج للخبرة و الصبر من قبل كل من ‪:‬‬
‫ المجتمع‪.‬‬‫ العائلة‬‫ المريض‬‫الطبيب‬‫لذلك البد من وضع خطة عالج تطال الجوانب ‪:‬‬
‫الطبية النفسية و اإلجتماعية و النواحي اإلنسانية و اإلقتصادية…‬
‫ـ التدابير العالجية ‪:‬‬
‫‪-1‬اإلستشفاء‬
‫‪–2‬العالج الدوائي‬
‫‪– 3‬العالج النفسي اإلجتماعي التأهيلي‬
‫‪ -4‬المعالجة بالتخليج الكهربائي )‪(Electro-Convulsive-Therapy ECT‬‬
‫اإلستشفاء‬
‫يستطب ادخال المريض المشفى اذا كانت حالته تشكل خطرا و تهديدا على‬
‫حياته أو على األخرين سواء ‪:‬‬
‫بشكل طوعي بناء على موافقة المريض‬‫ بشكل إلزامي إذا رفض المريض‬‫‪-1‬الهجمة النفاسية األولى‪:‬‬
‫ من اجل منح المريض األمان و الطمأنينة و حمايته في المرحلة الحادة‪.‬‬‫إراحة األهل وتخفيف ارتكاسهم‪.‬‬‫ عزل المريض في المرحلة الحادة تجنبا ً من الوصمة (مجنون)‬‫‪-3‬محاوالت اإلنتحار المتعددة‪.‬‬
‫‪-2‬الفصام الحاد الجامودي‪.‬‬
‫‪-5‬العدوانية الشديدة ‪ ،‬الهياج الشديد‪.‬‬
‫‪-4‬فقد البصيرة‬
‫‪-7‬سوء الحالة العامة وإستحالة العالج المنزلي‬
‫‪-6‬السلوك الشاذ اجتماعيا‬
‫المعالجة النفسية و اإلجتماعية والتأهيلية‬
‫‪-1‬العالج بالتحليل النفسي‪:‬غير مفيد في المرحلة الحادة‪.‬‬
‫‪-2‬العالج النفسي الفردي ‪:‬‬
‫اقامة عالقة ايجابية جيدة مع المريض‪.‬‬‫عدم موافقة المريض على توهماته وعدم معارضته ‪.‬‬‫منح المريض الثقة بنفسه بعد شفائه وابعاد الوصمة عنه‪.‬‬‫تشجيع المريض وتجنيبه االتجاه نحو العزلة‪.‬‬‫ اإلصغاء الجيد للمريض و ألهله و دعمهما نفسيا‪ً.‬‬‫‪-3‬العالج النفسي الجماعي ‪:‬‬
‫في المستشفيات او في مراكز العالج الخاصة مع مرضى آخرين‪.‬‬
‫‪-4‬العالج النفسي األسري ‪:‬ويدور حول‪:‬‬
‫ شرح طبيعة المرض المزمنة لألهل وضرورة تقبلهم للمرض‪.‬‬‫ ضرورة تحمل األهل بعض التصرفات الغريبة من المريض و عدم‬‫الطلب منه اكثر من طاقاته‪.‬‬
‫تشجيع المريض على العمل المناسب لقدراته و امكانياته الحالية‬‫التأكيد على االلتزام بالدواء‪.‬‬‫استخدام مبدأ المكافاءة والعقاب عند الضرورة‪.‬‬‫‪-5‬العالج المهني والتأهيلي‪:‬‬
‫ضمن خطة عالجية( هو عالج وليس ملئ وقت المريض)‪.‬‬‫ تعليمه المهارات اليدوية و السلوكية واألداب العامة‬‫ مهن يدوية‪ ،‬طباعة‪ ،‬موسيقا…‬‫‪-6‬العالج المجتمعي ‪:Society‬‬
‫ يقوم به مرشدون نفسييون لمتابعة المرضى‬‫‪ -‬تأمين مراكزسكنية خاصة للمرضى المزمنين‪.‬‬
‫المعالجة بالتخليج الكهربائي‬
‫‪(Electro-Convulsive-Therapy (ECT‬‬
‫تطور عالج الفصام بجلسات التخليج الكهربائي(الصدمة الكهربائية)‬
‫ أصبح يجرى تحت التخدير العام القصير االمد‬‫ إعطاء المرخيات العضلية‪.‬‬‫اإلستطبابات‪:‬‬
‫‪-1‬الفصام الحاد أو النوب النفاسية الحادة ( التوهمات او االهالسات)‬
‫‪-2‬األعراض الوجدانية الشديدة ‪.‬‬
‫‪-3‬الفصام الجامودي‪.‬‬
‫‪- 4‬وجودأعراض شديدة مثل االنتحار‪.‬‬
‫‪- 5‬عدم استجابة األهالسات و التوهمات للعالج الدوائي‪.‬‬
‫‪- 6‬سوء الحالة العامةمع تهديد للحياة ‪.‬‬
‫العالج الدوائي‬
‫المهدئات الكبرى أو مضادات النفاس أوالذهان‬
‫‪Neuroleptics -Antipsychotic‬‬
‫مالحظات عامة‪:‬‬
‫‪ ‬يقبل غالبية المرضى الدواء إال إذا فقدت البصيرة‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن ان تعطى هذه االدوية حقنا و لعدة أيام‪ -:‬في المرحلة الحادة‬
‫‪ ‬عند رفض المريض تناول الدواء فمويا‪ ،‬ثم ننتقل للطريق الفموي‬
‫‪ ‬يفضل دوما إعطاء دواء واحد مضاد للنفاس‪ ،‬يمكن مشاركة أكثر من دواء‪.‬‬
‫‪ ‬يجب اإلنتباه للتأثيرات الجانبية العصبية و الودية ونظير الودية‪.‬‬
‫‪ ‬عدم إعطاء مضادات باركنسون بشكل روتيني للوقاية من التأثيرات الجانبية‬
‫العصبية و خاصة التأثيرات العصبية خارج الهرمية‪.‬‬
‫نختار الدواء حسب ‪:‬‬‫‪ -1‬الصورة السريرية‪:‬هياج ‪،‬سيطرة األهالس اوالتوهمات األعراض السلبية‬
‫‪-2‬الخبرة الشخصية للطبيب بكل دواء‪.‬‬
‫‪-3‬سوابق المريض الدوائية و المرضية‪.‬‬
‫مدة المعالجة‪- :‬هجمة ذهانية او نفاسية حادة‪ :‬من ‪ 12-6‬شهر‪.‬‬‫ نوبة الفصام‪:‬من ‪ 18-12‬شهر بجرعات عالجية‪.‬‬‫قد نعطي جرعة الصيانة لمدة ‪ 5 -3‬سنوات‪.‬‬‫تعتبر المعالجة بالحقن المديدة هي المفضلة عند عدم مطاوعة بالعالج (حقنة‬‫عضلية كل‪ 4-2‬أسابيع)‪.‬‬
‫بعض المرضى يحتاجون لجرعات عالية دائمة‪.‬‬‫نقول عن المقاومة للعالج‪ :‬بعد مرور ‪3-2‬أسابيع من بدء العالج دون‬‫تحسن‪،‬بجرعات مناسبة (عندها نبدل الدواء لمجموعة دوائية آخرى)‪.‬‬
‫وصفة لمعالجة هجمة فصام حادة‬
‫مع اهالسات و توهمات و هياج‬
‫‪-1‬مضاد نفاس‪:‬هالوبيريدول حقن عضلي ‪ 10-5‬ملغ‪8/‬سا لمدة ‪6-3‬‬
‫أيام ثم عن طريق الفم ‪40-20‬ملغ ‪/‬يوم‪.‬‬
‫‪-2‬مضاد نفاس مهدئ ‪:‬كلوربرومازين حقن او عن طريق الفم ‪-200‬‬
‫‪ 600‬ملغ‪/‬يوم‪.‬‬
‫‪-3‬مهدئ بنزوديازبين ‪ :‬ديازيبام ‪ 60-10‬ملغ‪/‬يوم‪.‬‬
‫‪-4‬اذاحدثت تأثيرات خارج هرمية ‪:‬مضادات باركنسون التركيبية‬
‫بنزهكسول ‪ 15-5‬ملغ‪.‬‬
‫نستمر بالعالج مع المتابعة‪:‬سنة و نصف‬
‫المهدئات الكبرى ‪-‬مضادات النفاس أوالذهان‬
‫‪Neuroleptiques-Antipsychotics‬‬
‫تاريخيا‪:‬أول دواء تم تركيبه هو ‪-‬كلوربرومازين (الرغاكتيل‪1950‬فرنسا)‬
‫بنزاميد‪1968‬‬‫هالوبيريدول‪– 1958‬ثيوكزانتين‪1959‬‬‫التركيب الكيماوي‪:‬‬
‫أوال‪ -:‬الفينوتيازينات‪ -:‬كلوربرومازين( الرجاكتيل)‪ 600 -50‬ملغ ‪/‬يوم‬
‫– فلوفينازين( موديكيت )‪ -‬تيوريدازين‬
‫ثانيا‪ -:‬البيتيروفينون‪ :‬هالوبيريدول‪ 60-10 :‬ملغ ‪/‬يوم‪.‬‬
‫ثالثا‪- :‬ثيوكزانتين‪- :‬فلوبنتيكزول( فلونكسول) –زيكلوبنتيكزول( كلوبيكسول)‬
‫رابعا‪ - :‬بيموزيد‪ 12-4‬ملغ‪.‬‬
‫خامسا‪ - :‬سولبيريد( دوغماتيل)‪ ،‬أمسولبريد(سوليان)‪.‬‬
‫سادسا ً‪-:‬اوالنزابين( زيبريكيسا) ‪ 20-5‬ملغ ‪/‬يوم‪.‬‬
‫سابعا‪ -:‬كلوزابين( ليبونكس)‪600-20‬ملغ ‪/‬يوم‪.‬‬
‫ثامنا‪ - :‬ريسبيردون( ريسبردال )‪ 12-2‬ملغ ‪/‬يوم‪.‬‬
‫االشكال الدوائية ‪ :‬مضغوطات – نقط فموية –حقن عضلية عادية ‪-‬حقن ذات تأثير مديد‬
‫ألية التأثير‪:‬تؤثر هذه االدوية على المستقبالت التالية‪:‬‬
‫أوال ‪:‬المستقبالت الدوبامينية‪:‬‬
‫يوجدحاليا خمسةأنماط تصنف ضمن مجموعتين‪:‬‬
‫‪-1‬مستقبالت‪:D1- D5:‬تأثيرإيجابي مقترن مع األدنيل سيكالز‪.‬‬
‫‪-2‬مستقبالت ‪:D2-D3-D4‬إرتباط سلبي مع األدنيل سيكالز‪.‬‬
‫‪ D3‬يتواجد في الجهاز اللمبي له دور في مراقبة اإلنفعاالت و العمليات‬‫اإلستعرافية‪.‬‬
‫‪ D4-D5‬قليلة اإلنتشار جدا‪.‬‬‫‪ D1-D2‬األكثر إنتشارا‬‫هذه المستقبالت قد تكون‪:‬‬‫قبل مشبكية‪ Presynaptique‬تتوضع على المحور العصبوني‬‫أو بعد مشبكية‪ Postsynaptic‬تتوضع على جسم العصبون‬‫أو مستقبالت ذاتية‪ : Auto-receptor‬من نوع ‪ D2-D3‬فقط ‪.‬‬‫تتوضع على العصبونات الدوبامينية‪،‬وظيفتها تثبيط تركيب و تحرير‬
‫الدوبامين‪.‬‬
‫ثانيا‪ :‬جهاز األستيل كولين‬
‫‪- 1‬تأثير غير مباشر‪:‬إحداث عدم توازن بين األستيل كولين و‬
‫الدوبامين في الجسم الشاحب والمادة السوداء لصالح األستيل‬
‫كولين‪:‬باركنسونية‬
‫‪-2‬تأثير مباشر‪:‬حصار المستقبالت الكولينرجية الموسكارينية‬
‫المركزية و المحيطية‪.‬‬
‫ثالثا‪ :‬التأثير الضاد لمستقبالت األدرينالين الفا‪:‬‬
‫مختلف بين مركب وآخر‬
‫رابعا‪ :‬تأثيرات آخرى‪:‬‬
‫فعل مضاد للهستامين ‪:H1‬‬‫السيرتونين‪:‬‬‫‪Risperdone– Clozapin-‬‬
‫األثار السريرية والسلم الزمني للتأثيرات‪:‬‬
‫‪-1‬األثرالمهدئ‪:‬‬
‫نقص الهياج النفسي و الحركي‪ :‬بعد ساعات‬‫بدءاألثر المضاد للقلق‪3-2:‬أيام‬‫تراجع المزاج المرتفع‪8-2:‬أسابيع حسب الشخص والجرعة‪.‬‬‫‪ -2‬األثرالمضاد للذهان او لألعراض األيجابية ‪:‬‬
‫النفاسات الحادة‪:‬يظهرخالل االسبوع األول‬‫ الفعل المضاد لألهالس هو األول بالظهور واالوضح و األكثر شفاء‬‫ األثر المضاد للتوهم قديحتاج الى(‪)3-2‬أسابيع‪.‬‬‫ يعزى هذا األثر للحصار في مستقبالت الدوبامين ما بعد المشبك في‬‫‪Meso-limbo-corticaux‬‬
‫في الفصام يحتاج األثر الحال لألهالس و التوهمات ألسابيع‬‫‪- 3‬األثر الحاث‪:‬المضاد لألعراض السلبية‪:‬اإلنعزال اإلجتماعي الشديد‪.‬‬
‫ يحتاج إلى‪4-1‬أشهرمع معالجة داعمة نفسية وإجتماعية‪.‬‬‫ يعزى للحصار في المستقبالت الدوبامينية قبل المشبك في‬‫‪Meso-limbo-corticaux‬‬
‫استطبابات المهدئات الكبرى‬
‫يمكن وصف المهدئات الكبرى‪:‬‬
‫أ ‪-‬كجرعة وحيدة في الحاالت اإلسعافية‪.‬‬
‫ب‪-‬فترة قصيرة‪8-4‬اسابيع للحاالت النفاسيةالعابرة‪.‬‬
‫ج‪ -‬أكثر من ثالثة أشهر‪ :‬النفاسات وهواإلستطباب األساسي‪.‬‬
‫اإلستطبابات وفق األمراض ‪:‬‬
‫الفصام و االضطرابات النفاسية بكل اشكالها‪.‬‬‫الهياج الحاد بكل اسبابه ‪ :‬كلور برومازين‪.‬‬‫التخلف العقلي‬‫ القلق المزمن –األرق المعند‪ :‬جرعات قليلة‬‫الهذيان الحاد او التخليط الذهني العضوي المنشأ‪.‬‬‫اإلدمان‪:‬قدمت حال بديال لل‪ BDZ‬بعدم إحداثها لإلدمان‬‫‪-‬إضطرابات الشخصية‪- :‬الشخصية المضادة للمجتمع‪.‬‬
‫مضادات اإلستطباب ‪:‬‬
‫ا‪-‬مضاد اإلستطباب المطلق الوحيد هو الحساسية للدواء‪.‬‬
‫ب‪-‬محاذير اإلستخدام‪ :‬مضادات اإلستطباب النسبية‪:‬‬
‫‪-1‬اإلصابات العصبية‪:‬باركنسون‪.‬‬
‫‪-2‬الصرع‬
‫‪-3‬الوهن العضلي الوخيم‬
‫‪-4‬الزرق مغلق الزاوية‪.‬‬
‫‪-5‬الورم الغدي البروستاتي‬
‫‪-6‬التجفاف‪ ،‬الحميات‪،‬سوء التغذية‪.‬‬
‫‪-7‬الحمل ‪ ،‬المسنين توصف بحذر ‪.‬‬
‫التأثيرت الجانبية‬
‫عصبية‪:‬‬
‫‪- 1‬أعراض خارج هرمية ‪ :‬عسرحركة حاد‬
‫ حركات ال ارادية في اللسان و‬‫باكر‪:‬‬
‫الوجه و الرقبة تقوس ظهري قطني‪ ،‬صعوبة بلع‬
‫حركات عينية شاذة‬
‫‪-2‬فرط الحركية‪ :‬الزلز(الحوصان )‪ ،‬عدم الثبات‪.‬‬
‫‪ -3‬عسر حركة متأخر‪:‬‬
‫حركات شاذة ال إرادية في الوجه و‬‫الفم و اللسان‪.‬‬
‫ تظهر متالزمة باركنسونية دوائية على‬‫المدى الطويل‪.‬‬
‫‪Catatonic disorder due to a general medical‬‬
‫‪condition‬‬
‫مريض ‪ 29‬سنة جلب إلى المشفى بسيارة اإلسعاف ‪ .‬أفادت والدته بأنها‬
‫وجدته في الصباح مستلقيا ممدا في سريره دون حراك‪ ,‬وشرحت بان ابنها‬
‫ال يزال تحت العالج من اجل اضطرابات بالشخصية منذ السنة الماضية ولكن‬
‫لم يحصل له ذلك من قبل اظهر الفحص ألسريري انه شاب صامت ال يتكلم‬
‫مع عضالت متصلبة وتتخذ أطرافه وضعيات خاصة ‪ .‬الضغط الشرياني‬
‫‪,‬معدل ضربات القلب ودرجة الحرارة كانت مرتفعة كما كان يتعرق بغزارة‬
‫‪.‬تم اخذ الطبيب مباشرة عينة دموية للمخبر ثم تابع الكالم مع الوالدة لمزيد‬
‫من المعلومات عن قصته المرضية فتابعت بان ابنها كان ال يزال يتناول‬
‫المهدآت الضطراب أعصابه منذ عدة أشهر ثم أظهرت للطبيب زجاجة من‬
‫حبوب الكلوربرومازين ‪,‬بعد دقائق ظهرت النتائج المخبرية ارتفاع في أرقام‬
‫أنزيم الكرياتينين كيناز وزيادة في التعداد العام‬
‫غدية و إستقاليية‬
‫فرط البروالكتين‪، :‬إنقطاع الطمث‪،‬سيالن الحليب ‪ ،‬التثدي‪.‬‬‫زيادة الوزن‪ ،‬فرط الشهية‪ ،‬امساك‪ .‬نقص إلعاب و جفاف الفم‪.‬‬‫تراجع الوظيفة الجنسية‪:‬عنانة ‪،‬إضطراب دفق و القذف‪.‬‬‫نفسية‪:‬‬
‫‪-1‬متالزمة السلبية‪ ،‬المباالة عاطفية‪.‬‬
‫‪- 2‬أعراض إكتئابيةعلى المدى الطويل‪.‬‬
‫عامة‬
‫متالزمةفرط الحرارة الخبيثة بسب مضادات الذهان‪.‬‬‫هبوط ضغط انتصابي‬‫زيادة ضغط العين أو زرق‬‫إحتباس بولي‬‫‪ -‬حساسية ضيائية‪.‬‬
‫كيفية كتابة وصفة طبية‬
‫اسم المريض‪:‬‬
‫العمر‬
‫الرقم‬
‫التاريخ‬
‫)‪R‬‬
‫اسم الدواء‪ :‬تجاريا العيار الشكل الصيدالني‬
‫كيفية استخدام الدواء ‪ 1- ½ :‬حبة صباحا –ظهرا – مساء‬
‫ يكرر العالج لمدة ( شهر‪ ،‬سنة‪)...‬‬‫اغالق الوصفة‬
‫‪ -‬التوقيع‬
‫الدكتور ‪:‬ابن سينا‬
‫ اختصاصي بعالج األرواح و الطب البديل‬‫ خبرة باحياء العظام و هي رميم‬‫السيد شقابوال العمر‪ 999 :‬الرقم ‪ 000‬التاريخ ‪30/2/2111‬‬
‫‪1-Haldol decanois 50 mg amp‬‬
‫ابرة عضلية كل اسبوعين‬
‫‪2- Baltan 5 mg tab‬‬
‫حبة صباحا و حبة مساء‬
‫يكرر الدواء لمدة شهرين‬
‫‪................................................‬‬
‫التوقيع‬