Transcript Symptômes respiratoire en soins palliatifs

Symptômes respiratoires
en soins palliatifs
DU de Soins Palliatifs
Drs C Fournier, X Dhalluin
et Pr A Scherpereel
Situation particulière, populations particulières
• Etiologies variables selon la maladie d’origine :
– Patients avec cancer pulmonaire
– Patients avec cancer d’une autre origine et atteinte pulmonaire
– Patient avec une atteinte respiratoire non cancéreuse, patient en
fin de vie
• Rapidité de déclenchement :
– Aigue
– Chronique
Quels symptômes ? Quelles conséquences ?
• Dyspnée
• Hémoptysie
• Toux, encombrement
• Hoquet
• Douleurs
Angoisse majeure pour le patient et son
entourage
Dyspnée
• Définition :
– sensation d’une respiration inconfortable, pénible et laborieuse. Perception
consciente de sa propre respiration
– Symptôme subjectif
– Elle est dépendante de facteurs physiques, culturels, émotionnels et
environnementaux
• Prévalence :
– 35 à 85% des patients avec un cancer pulmonaire
– Au moins 20 à 30% des patients en SP tous cancers confondus
– 70% des patients sont dyspnéiques durant les 6 dernières semaines de vie
– 90% des patients en SP avec une insuffisance respiratoire chronique
Physiopathologie de la dyspnée
Cerveau
Mécanique ventilatoire altérée:
Bronches et trachée anormales obstruées
Capacité a transporter 02 du
Poumon aux organes diminuée:
Perturbation de la fonction cardiaque
anémie
Capacité d’échanges gazeux diminuée
Parenchyme pulmonaire altéré, diminué
poumon
coeur
Dissociation neuromécanique
Augmentation de la
consommation en 02
muscle
Rendement musculaire diminué
Fonte musculaire
Étiologies
• Multiples ++++
• Selon le terrain:
– Cancer intrathoracique ou ORL ?
– Autres types de cancer avec
atteinte pulmonaire ?
– Comorbidité du patient ?
• Selon les traitements reçus
• Selon la présentation clinique
Revue de pneumologie clinique 2008 (64) p 62-68
Prise en charge
• Pour tous : savoir gérer l’urgence la dyspnée aigue
– Y a-t-il urgence ?
• Fréquence respiratoire
• Saturation en 02
• Agitation du patient
– Que puis-je faire de simple pour le patient ?
• Calme
• Prévenir
• Oxygène ?
• Aérosols ?
Quand on a plus de temps
Caractériser la dyspnée (un peu comme la douleur) :
* Quand:
- aigue / chronique ?
- Facteurs déclenchants / améliorants ?
* Comment:
- Analyse qualitative:
description par le patient
temps de survenue (inspiratoire expiratoire)
Bruits surajoutés
Symptôme associés: hémoptysies, douleurs, somnolence,
anxiété….
- Analyse quantitative: échelles
* Conséquence:
- Anxiété, handicaps….
Guide des soins palliatifs du médecin vaudois
Démarche diagnostique
• Un objectif : trouver une anomalie qui est traitable ou au moins
soignable sans effet secondaire important pour le patient
• Démarche :
– Analyse sémiologique de la dyspnée et du terrain
– Examen clinique
– Examens complémentaires ?
• Radiographie, prise de sang, gaz du sang, scanner,
échographie cardiaque ou pleurale…
• Toujours se poser les questions :
• Dans quelle situation se trouve le patient ?
• Que va m’apporter l’examen ? Va-t-il modifier ma prise en
charge ?
• Quels bénéfices pour le patient ?
• Quels risques et inconvénients pour le patient ?
• Le rapport bénéfice risque guide l’équipe et le médecin dans ses
choix d’examens complémentaires
Traitements?
Courrier du médecin vaudois
Le traitement de la cause de la dyspnée :
Si c’est possible et approprié
• Obstruction bronchique ?
– Non tumorale: bouchon muqueux
• Diagnostic clinique et radio standard
• Souvent chez des patients avec amyotrophie et effort de toux peu
important
• Difficulté de prise en charge car le traitement passe par la fibroscopie
souple (invasive et désagréable) et les récidives sont fréquentes
– Tumorale :
• Spécificité des cancers avec atteinte du médiastin
• Tableau bruyant de dyspnée progressivement croissante avec notion
de seuil (apparition d’une détresse respiratoire)
• Le diagnostic passe par la fibroscopie bronchique +/- le scanner
• Un geste endoscopique avec pose de prothèse peut-être discuté
Bronchoscopie rigide
• Sous anesthésie générale
• Palliative : laisse un peu de temps mais la
tumeur re-progresse souvent
• Désobstruction de la trachée et des grosses
bronches
• Pose d’endoprothèse en silicone
• Effets indésirables et risques :
– Liés à l’anesthésie
– Liés a la prothèse :
• Toux
• Risque de surinfection, migration, bouchon (aérosols
nécessaires)
• Sténoses extrinsèques ou mixtes
sténose
extrinsèque
sténose
mixte
Sténoses extrinsèques ou mixtes = prothèses
effet
de voute
effet
de barrière
Choix de la prothèse = pas de prothèse idéale!!
Atteinte pleurale ?
• Epanchement pleural ?
• Présence de liquide ou d’air dans l’espace pleural
• Dyspnée progressivement croissante avec
possible douleur thoraciques souvent latéralisée
• Diagnostic clinique +/- radiographique
• Traitement :
– Ponction pleurale
– Drain pleural
– Dans les épanchements récidivants
• Drain à demeure (Pleur’X)
• Talcage
– sous thoracoscopie (intervention quasi-chirurgicale)
– Par un drain thoracique
pièce Polyester
Bouteille sous vide
Suivi
• Domicile : évacuation par bouteilles sous vide
• 3 fois par semaine au départ ( 1 or 2 bouteilles); arrêt si
douleurs, toux ou dyspnée
• 2 fois par semaine après réduction du volume aspiré ( moins
de 250 ml)
• 1 fois par semaine quand le volume < 50 ml
• Ablation du cathéter si volume < 50 ml, 3 semaines de suite
• En France passer par HAD
• Infirmières à domicile
• Achat des bouteilles ( 100 euros pièce)
• Pneumothorax ?
– Dyspnée de début brutal, associée souvent à des
douleurs latéralisées
– Diagnostic clinique et radiographie standard
– Traitement :
• exsuflation à l’aiguille
• Souvent un drain thoracique et nécessaire
En cas de PNO important ou de PNO avec dyspnée on
propose une évacuation de l’air de la cavité pleurale
a) par exsufflation simple à l’aiguille
– en 1ère intention, notamment en cas de PNO idiopathique
– de préférence par voie antérieure
– taux de succès de l’ordre de 50 % si PNO idiopathique; pose d’un drain
thoracique en 2ème intention en cas d’échec de l’exsufflation
– taux de succès moindre en cas de PNO spontané secondaire
 proposer plus volontiers la mise en place d’un drain pleural
PNO suffocant
• « Décompression » du
pneumothorax par mise en
place d'une aiguille ou d'un
trocart au niveau du 2ème ou
3ème espace intercostal sur la
ligne médio-claviculaire
puis, au calme
• mise en place d'un drain
pleural
pneumothorax complet
compressif
b) Alternative : Pose d’un drain thoracique en 1ère intention
– Le taux de récidive est le même après exsufflation ou drainage
– Drain de préférence de petit calibre, posé soit par voie antérieure
soit par voie axillaire (3ème au 5ème eic et ligne axill moy) sous AL
– drain est laissé en siphonage sur un système à bocaux ou sur
valve anti-retour (valve de Heimlich) pendant 24-48H (si bonne
tolérance clinique). Après, en cas de non réaccolement du
poumon on met le drain en aspiration douce (- 10cm d’H2O).
– Maintien 24-48 heures et retrait en l’absence de récidive
– si le bullage persiste au delà du 4ème jour de drainage on
propose un geste de pleurodèse ?
Autres atteintes traitables
• Cause cardiaque :
– Décompensation cardiaque :
• diagnostic clinique, ECG +/- prise de sang (BNP)
+/- échographie cardiaque
• Traitement : médicamenteux : diurétique, anti arythmique
(ttt d’un trouble du rythme…)
– Péricardite :
• Diagnostique clinique difficile au départ
• Une échographie cardiaque est absolument nécessaire
• Le traitement passe par la ponction péricardique avec un drain
• Pulmonaire
– Embolie pulmonaire :
• Dyspnée brutale +/- douleur
• Le médecin y pense toujours quand il n’y a pas de cause évidente
• Le diagnostic passe par la prise de sang, les gaz du sang, l’écho-doppler
des membres inferieurs mais surtout le scanner thoracique
• Traitement : anticoagulants
– L’infection pulmonaire :
• Tableau de dyspnée avec hyperthermie (pas toujours présente)
+/- encombrement
• Le diagnostic passe par la clinique et la radiographie de thorax
• Traitement : Antibiotiques
– Le syndrome cave supérieur :
• Dyspnée progressivement croissante avec œdème en pèlerine (face et
membres sup). Céphalées associées.
• Diagnostic : clinique et TDM
• Ttt : stent cave (pose sous anesthésie locale par voie endovasculaire)
• Générale :
– Anémie
– Anxiété (diagnostic d’élimination)
– Fonte musculaire majeure….
Traitement symptomatique
• Les questions :
– Qu’est-ce qui marche ?
– Pour quelles situations ? Quels patients ?
– A quel moment ?
– Qu’est ce qu’en pense le patient ?
– Qu’est ce qu’en pense les proches ?
– Qu’est ce qu’en pense l’équipe ?
• Ce qu’il faut toujours faire: évaluer le bénéfice ressenti par le patient
après l’intervention thérapeutique
Traitement symptomatique
• Non pharmacologique :
– Mesures simples de confort et d’environnement
– Ventilateur
– Acupuncture
– Musique
– Relaxation
– Electrostimulation
– Conseil coaching
– réhabilitation
Mesures générales
• Ventilateur
– Principe : le froid sur le visage diminue la dyspnée
(par stimulation du tri jumeau)
– Efficacité non démontrée et transitoire mais pas
compliqué à mettre en œuvre
• Acupuncture/Acupression :
– Résultats discordant
– Pas d’efficacité dans les études sur les patients
cancéreux
• Musique :
– Pas d’exploration chez les patients atteints de cancer
– Chez les BPCO, amélioration modérée de la
sensation de dyspnée a la marche
• Relaxation :
– Pas d’étude chez les patients atteints de cancer
– Chez BPCO petite amélioration
• Soutien à la marche : Rolator déambulateur
– Diminution de la dyspnée et augmentation des activités
quotidiennes chez les BPCO
– Pas d’étude chez les patients avec un cancer
• Conseil :
– Seul: pas efficace
– Associé a des technique de relaxation basée sur la
respiration : amélioration de la tolérance et diminution
des accès dyspnéique
• Pharmacologique :
– Oxygénothérapie
– Aérosols
– Morphine
– Anxiolytique
• L’ Oxygène :
– C’est pas automatique
– Seul intérêt chez le patient avec une hypoxémie
– Revue Cochrane et article Lancet 2010
• Les aérosols de bronchodilatateurs n’ont pas d’intérêt en
dehors du bronchospasme
• Les Aérosols de SSI ont pour intérêts d’humidifier les VA
Synthèse – La dyspnée en Soins Palliatifs
Synthèse – La dyspnée en Soins Palliatifs
La dyspnée en Soins Palliatifs – Conseils pratiques
CONDUITE A TENIR
FACE A UNE HEMOPTYSIE
1/ Faire le diagnostic : est-ce une hémoptysie?
2/ Appréhender la gravité de l ’hémoptysie
•
•
•
•
volume de saignement +++
le terrain respiratoire +++
signes de détresse respiratoire (H. abondante)
signes d ’anémie : absents en règle générale
3/ Quelle est son étiologie?
Clinique, radio de thorax, scanner thoracique +++, fibroscopie
bronchique …. Jusque où aller en SP ?
4/ Proposer une attitude thérapeutique adaptée
(source : Collège des Enseignants de Pneumologie)
Est-ce une hémoptysie ?
Hémoptysie :
rejet par la bouche de sang en provenance des
voies aériennes sous-glottiques
Ce qui n’est pas une hémoptysie :
saignements de la sphère ORL et stomatologique
ou digestifs hauts
Est-elle grave ?
Deux facteurs conditionnent la gravité
d’une hémoptysie
Est-elle grave ? (2)
1. Le volume du saignement

Faible abondance : crachats hémoptoïques (< 50 cc/24H)

Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 cc/24H)

Grande abondance : plus de 200cc (un bol) en une fois
ou >300 cc/24H
L’asphyxie est la cause de la mort aux cours des hémoptysies
et non le choc hémorragique. En pratique toute quantité de
sang qui est à même d’obstruer l’espace mort anatomique
(150 cc) menace le pronostic vital chez un sujet sain.
Figure 1 : une cuillère à soupe pleine au ¾ représente environ 10 ml; un verre ou un crachoir plein au ¾
représente environ 100 ml ; un haricot (ou un bol) plein au ¾ représente environ 500 ml
Figure 2 : surveillance du saignement par recueil de toutes les expectorations par tranches de 3 heures
Est-elle grave ? (3)
2. Le terrain respiratoire
Chez l’insuffisant respiratoire un volume de saignement modéré peut
entraîner une détresse respiratoire
 En pratique :
1. on surveille et on mesure la quantité du saignement
(par tranches horaires)
2. on surveille la tolérance respiratoire (clinique et
oxymétrie ± gaz)
Quelle est son étiologie?
1. Éléments Cliniques d ’orientation
 Interrogatoire : analyse des ATCD pulmonaires (de bronchectasies ou de
primo-infection tuberculeuse), cardiaques, et autres; histoire médicale
récente (hospitalisation ?), conditions de survenue, aspect du sang : foncé
ou rouge vif
 Examen clinique : signes de phlébite, syndrome cave, souffle mitral…
2. Éléments Paracliniques :
jusque ou aller dans ce contexte ??
Tableau 1 : étiologies des hémoptysies (* principales causes)
Origine Tumorale
(K primitif bronchique : 20-30%)
• Cancer bronchique primitif : 1ère cause d’hémoptysie chez le fumeur > 40 ans
le + souvent de faible abondance
• Métastases endobronchiques (cancers sein, rein et thyroïde)
• Tumeur bénigne carcinoïde typique (chez le sujet jeune; rare)
volumineuse néoformation
hilaire gauche.
A l’endoscopie : infiltration
tumorale sous muqueuse
débutante dès la fin du tronc
souche gauche avec
prolifération tumorale
obstruant partiellement
l’origine de la LSG et LIG
TRAITEMENT (1)
• REPOS
• OXYGENE : Débit ad hoc (maintenir SaO2>90 %)
• SURVEILLANCE (pots/3h)
• traitement CAUSAL +++ (tuberculose, etc. …)
TRAITEMENT (2)
• VASOCONSTRICTEURS : Glypressine®
§ en pratique on l’utilise hors AMM (ttt des hémorragies
digestives) pour le ttt des hémoptysies
§ 1 à 1,5 mg en IV sur 10-20 min à renouveler toutes les 4 h
maximum
Effets secondaires :
§ pâleur, crampes digestives (ischémie), angor, HTA
§ bradycardies (sensibles à l’atropine)
§ hyponatrémie (analogue de l’ADH)  restriction hydrique
TRAITEMENT (3)
• vaso-occlusion
§
des artères bronchiques et/ou artères
trans-pariétales (risque d’ischémie
médullaire, de largage de plaques
d’athérome)
§ vaso-occlusion des artères
pulmonaires (anévrysme artério-
veineux)
§ en cas de non réponse ou de CI à la
Glypressine
TRAITEMENT (4)
• traitement chirurgical de la lésion
causale (exceptionnel et certainement pas ici !)
NB : Les autres médications (Dycinone, Adrénoxyl) ainsi
que le régime “ repas froid ” n’ont aucun intérêt !!
Position en décubitus latéral gauche chez un patient avec une
hémoptysie massive issue de l’arbre bronchique gauche.
Cette position prévient l’inondation du poumon sain controlatéral.
Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–
Embolisation endobronchique du
segment postérieur du lobe supérieur
droit avec un « spigot » en silicone
comme traitement temporaire pour une
hémoptysie massive
Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–
Bronchoscopie rigide pour la
prise en charge endoscopique
d’une hémoptysie massive
issue d’une artère bronchique
sous-muqueuse. a hémorragie
de la bronche lobaire moyenne.
b Utilisation d’un cathéter
d’aspiration pour la libération
des voies aériennes et la
visualisation d’un saignement
actif d’origine artérielle
bronchique. c Tout en aspirant,
le laser permet une coagulation
simultanée et une
dévascularisation des tissus
entourant l’artère. d Enfin, la
carbonisation du site
hémorragique.
Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–