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JOURNEE REGIONALE DE FORMATION
REHABILITATION RESPIRATOIRE:
Mode d’emploi pour le kinésithérapeute
MISE EN PLACE
DU
REENTRAINEMENT A L’EFFORT
A PARTIR DU BILAN INITIAL
EXPÉRIENCE DES M-KINÉSITHÉRAPEUTES
DE L’IRR
SERVICE DES MALADIES RESPIRATOIRES DU
CHU DE NANCY-BRABOIS
Samedi 22 Septembre 2012 - IFMK, NANCY
Introduction
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« Le réentraînement à l’effort est un composant
essentiel de la réhabilitation respiratoire, il est
personnalisé, c’est-à-dire adapté à la capacité de
chaque patient. Cette personnalisation permet de le
rendre supportable, sûr, et d’en accroître l’efficacité.
Tout patient candidat à une réhabilitation
respiratoire doit bénéficier d’une évaluation initiale
de ses capacités physiques.» (extrait du guide pratique de la
réhabilitation respiratoire, Alvéole, chapitre II)
Introduction
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« L’ETP fait partie intégrante de la réhabilitation
respiratoire. »
L’objectif d’autonomisation nécessite l’acquisition
par le patient d’un savoir, savoir-faire, savoir-être
« Il devient ainsi progressivement le premier acteur
de son traitement. » (extrait de KinésithérScient2012;533:5-11)
Le bilan initial
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Prescrit par le médecin avec pour objectifs
Etablir ou préciser le diagnostic (sévérité de la
maladie et du handicap fonctionnel)
Objectiver les plaintes du patient (dyspnée)
Eliminer les contre-indications au réentraînement à
l’effort
Evaluer la motivation
Personnaliser le réentraînement à l’effort
Le bilan initial
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Comprend
L’évaluation de la
fonction respiratoire au
repos
• EFR
• RP
• GDS
L’évaluation de la
fonction cardiaque et
circulatoire
• ECG
• Echographie
L’évaluation de la
capacité physique
à l’effort
• Test de marche de 6
minutes (TM6)
• Épreuve d’effort
maximal (EFX)
Questionnaire de qualité de vie
Bilan nutritionnel, psycho-social
Bilan - Diagnostic kinésithérapique
La prescription
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• puissance initiale de palier = intensité d’effort au
cours du réentraînement
déterminée à partir de l’épreuve d’effort du bilan initial
• fréquence cardiaque cible
• Oxygénothérapie: indication posée à partir de
l’épreuve d’effort du bilan initial
objectif: SpO2>92% pendant effort
si nécessaire, prescription d’une oxygénothérapie d’effort par le
pneumologue, équipement du patient par dispositif d’O2 de
déambulation
Guide pratique pour une séance inaugurale de
réentraînement à l’effort sur cyclo-ergomètre
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• distance inférieure à 300m au
TM6
• et/ou la dyspnée au repos est
sup. à zéro sur 10 sur l’échelle de
Borg
• distance supérieure à 300 m au
TM6
• et la dyspnée au repos est cotée à
zéro sur 10 sur l’échelle de Borg
Pédaler à partir
de 10 watts ou
en roue libre
Pédaler à partir
de 25 watts
La détermination de la puissance de palier:
selon les données disponibles:
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1er cas
Épreuve d’effort
maximale avec
détermination de
la VO2 max
• Proposer comme seuil
d’entraînement la puissance
correspondant à la fréquence
cardiaque atteinte au seuil
ventilatoire = FC cible
2ième cas
Épreuve d’effort
maximal sans
détermination de
la VO2 max
• Relever sur le sommaire tabulaire la
FC mesurée à 70 % de la puissance
maximale
• Proposer la puissance de
réentraînement correspondant à
cette FC = FC cible
3ième cas:
Epreuve
d’effort
maximal
incomplète
=
Paramètres
de début et de
fin d’épreuve
• Faire pédaler à 70% de la
puissance maximale
• Relever la FC quand le score de
dyspnée atteint 4-5 sur l’échelle
de Borg modifiée
• Proposer comme seuil
d’entraînement la puissance
correspondant à cette fréquence
cardiaque = FC cible
10
4ième cas:
Pas
d’épreuve
d’effort
maximal
initiale
• Faire pédaler à 10 ou 25 watts
selon l’importance de la dyspnée et
la tolérance à l’effort évaluées par
le TM6
• ↑de 5 en 5 watts de minute en
minute
• Repérer la FC atteinte au seuil de
dyspnée 4-5 sur l’échelle de Borg
• Proposer comme seuil de
réentraînement la puissance
correspondant à cette FC
L’oxygénothérapie
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Prescription d’oxygénothérapie pour obtenir une
saturation supérieure ou égale à 92 %
« Supplémentation en O2 des BPCO non oxygénodépendants si elle
permet l’amélioration d’un point de la dyspnée sur l’échelle visuelle
analogique ou de 10 % sur la distance du TM6»
(Recommandation de la SPLF -2005-)
« L’amélioration de la performance lors d’une supplémentation en O2 est
associée à une utilisation meilleure de l’O2 au niveau des muscles
effecteurs.»
(6e journée francophone Alvéole-2006 –N. Heraud, D. Durand, C. Préfaut, A. Varray.
Tolérance et adaptations cardiorespiratoires à l’effort lors d’ une supplémentation aigüe
en oxygène)
Autres paramètres
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La puissance initiale d’échauffement et de
récupération / la puissance de palier
La fréquence cardiaque habituelle de repos
Si supérieure de 25 % pas de séance
La durée de la séance (10 à 50 min.)
La fréquence des séances (min. 3x/semaine)
Le choix du mode
Le mode de réentraînement
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Le mode en créneau défini (Préfaut) est recommandé
2 à 3 paliers
de 10 minutes
À une puissance
permettant
d’atteindre FC relevée
au seuil ventilatoire
lors de l’épreuve
d’effort maximal
Périodes de
récupération
de 5 minutes
À une puissance
moindre égale à
40% ou 50% de
celle du palier
Mode en créneaux
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10min
5min
50min
t
i
Le mode de réentraînement
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Le mode linéaire (Debigaré)
1 palier de 30
minutes
Initialement à
50% de la
puissance
maximale
aérobie
Échauffement
et récupération
de 5 minutes
À 30% de la
puissance
maximale
aérobie
Mode linéaire
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30min
5min
t
i
Square Wave Endurance Exercice Test
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Le SWEET de Gimenez
9 répétitions
de 1 minute
À 100 % de la
puissance
maximale
aérobie
9 répétitions
de 4 minutes
À x % de la
puissance
maximale
aérobie
Où X = 50 % et augmente de 5 % à chaque série
Progression
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La puissance d’entraînement sera adaptée au fur et à
mesure des progrès du patient en ajustant la
résistance pour maintenir la FC au niveau de la FC
cible
Augmentation de 5 watts en 5 watts selon la
tolérance clinique
Critère principal de tolérance:
dyspnée cotée 4 à 5 sur l’échelle de Borg modifiée
Les moyens
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Cyclo-ergomètre étalonné de 5 watts en 5 watts
Cardio-fréquencemètre
Tensiomètre
Saturomètre
Si oxygénothérapie prescrite: le patient est équipé
d’un portable dont l’autonomie doit couvrir une
séance complète
Déroulement de la séance
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AVANT L’EFFORT:
Prise de traitement inhalé si prescrit
Séance de ventilation dirigée ± drainage bronchique si besoin
PENDANT L’EFFORT:
Commencer à une puissance inférieure à la puissance de
réentraînement déterminée à partir de l’épreuve d’effort maximal
O2: objectif SpO2 ≥ 92% (prescription médicale préalable à partir du
bilan initial)
Evaluer la dyspnée: objectif: 4 à 5 / 10 sur l’échelle de Borg
Respecter la fréquence cardiaque cible +/- 5 points
Evaluer la douleur (EVA) et la fatigue (EVA)
Maintenir la vitesse de pédalage autour de 60 tr/min.
Critères d’arrêt
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TA > 230mm Hg/110mm Hg
arrêter l’effort si TAS
de 10 à 20 mmHg/TAS initiale
ou si TAD
de 20 mmHg /TAD initiale
Chute de la FC pendant l’effort
FR devient sup. à 40 cycles/minute
Cyanose
Pâleur, sueurs froides
Douleur atypique
Chute de la vitesse en tours minutes
Conclusion
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Les limites du réentraînement
Motivation
Compréhension
Complications révélées par le réentraînement
Prévention
Débuter le réentraînement le plus tôt possible
avant que l’atteinte ne soit trop sévère
Réentraînement + VNI
Suite d’exacerbation, atteinte sévère, maîtrise de la VNI
Références
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Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur la prise en charge de la
BPCO. Réhabilitation du patient atteint de BPCO
Revue des Maladies Respiratoires, 2010; 27 : S36-S69
www.splf.org/s/spip.php?article937
Guide pratique de réhabilitation respiratoire-Alvéole
P. Surpas--2008-2e édition-Imothep
Réentraînement à l’effort
Ch. Préfaut, A. Couillard, Ch. Koechlin, M.Hayot
Service central de physiologie clinique-Hôpital A. de Villeneuve- Montpellier
Adaptation respiratoire et circulatoire aux activités physiques
Médecine du sport,1989: 63 : 2
R. Debigaré, F. Maltais, Whittom, Deslauriers, Leblanc
J cardiopulm.Réhab.1999;19 :225
Gimenez et al.
EUJAP 1982; 49:359
Predine et al.
Rev-STAPS 1989:;10:7-15,
Mahler DA.
Mechanisms and measurement of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease.proc
Am Thorax Soc 2006; 3:234
Seuil anaérobique
K. Wasserman et MB. Ilroy,1964