Transcript diaporama - Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine

JOURNEE REGIONALE DE FORMATION
REHABILITATION RESPIRATOIRE:
Mode d’emploi pour le kinésithérapeute
LA REHABILITATION RESPIRATOIRE
 Quels bénéfices pour quels patients?
 le rôle du pneumologue
Anne GUILLAUMOT
Pneumologue
Services des Maladies Respiratoires
CHU de NANCY
Samedi 22 Septembre 2012 – IFMK, NANCY
RIR Lorraine
DEFINITION:
réhabilitation respiratoire (RR)
 Ensemble de moyens proposés au patient atteint de maladie
respiratoire chronique
pour réduire le handicap et améliorer la qualité de vie
 objectif principal:
maintenir dans la durée le niveau d’ activités physiques quotidiennes
jugé nécessaire à la santé physique et psychique du patient
diminuer les conséquences systémiques de la maladie
réduire les coûts de santé





Plusieurs composantes: basiques / optionnelles
Programme personnalisé au patient (souhaits/besoins)
Prescription du pneumologue, et médecin généraliste
Evaluation préalable complète
Équipe pluridisciplinaire
INDICATIONS
Maladie respiratoire chronique INVALIDANTE
HANDICAP
= dyspnée d’effort + ↘ activités physiques quotidiennes
malgré traitement médicamenteux optimal
BPCO:
 En état stable: score BODE > 4
 Au décours d’une exacerbation/hospitalisation
ASTHME
MUCOVISCIDOSE
Autres
DDB
Maladies pulmonaires restrictives
pneumopathies interstitielles
avant chirurgie de réduction/transplantation
HTAP??
LA REHABILITATION RESPIRATOIRE
 Quels bénéfices pour quels patients?
 le rôle du pneumologue
LA REHABILITATION RESPIRATOIRE
 Quels bénéfices pour quels patients?
l’exemple de la BPCO
« Broncho-Pneumopathie
Chronique Obstructive »
C
• des bronches et des poumons B P
• Maladie inflammatoire chronique
• caractérisée par une limitation
incomplètement réversible des débits aériens
expiratoires O
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
– Facteurs de risque:
TABAC, profession,
autres
– Signes cliniques:
• Toux /expectoration
chronique matinale
• Bronchites fréquentes
• DYSPNEE (effort,
réduction activité
physique)
+
CONFIRMATION = EFR
VEMS/CV < 0,7
après BD
http://www.snv.jussieu.fr/bmedia/ATP/spiro.htm
EVOLUTION DU VEMS CHEZ LES FUMEURS
VEMS :
déclin annuel physiologique
• + rapide / sains et NF
• décroissance non linéaire
• variation individuelle
d’après FLETCHER, 1977
Arrêt du tabac
=
seule mesure susceptible de rétablir la vitesse normale de déclin du VEMS
STADES DE SEVERITE (GOLD)
GDS recommandés stade 3-4 ou signes cliniques d’IVD
HISTOIRE NATURELLE
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
CHRONIQUE
PaO2< 60 mmHg
PaCO2>45 mmHg
Au repos
PaO2
PaCO2
EXACERBATIONS
VEMS
HANDICAP
COMORBIDITES
temps
EFFETS SYSTEMIQUES ET COMORBIDITES DANS LA BPCO
BARNES et coll. Eur Respir J 2009 33(5) 1165-1185
• 34 BPCO non IRC
• 16 sains
• FM quadriceps, dorsaux,
pectoraux
• MM évaluée à partir de SS
quadriceps mesurée TDM
• VEMS, EFX
• 34 BPCO non IRC
• 16 sains
• FM quadriceps, dorsaux,
pectoraux
• MM évaluée à partir de SS
quadriceps mesurée TDM
• VEMS, EFX
BPCO vs témoins:
↓ FM dans 3 groupes musculaires
> quadriceps/autres
↓ SS muscles de la cuisse
donc ↓ MM
Relation entre FM/VEMS, SS/VEMS, FM/VO2 pic
MYOPATHIE CORRELEE A L’ATTEINTE FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE
MYOPATHIE DE LA BPCO
• Atteinte quantitative: diminution de la masse
et de la force musculaire, corrélée au VEMS
• Atteinte qualitative: prédominance des fibres
musculaires de type II anaérobies/type I
aérobie
liée à la sédentarité?
BPCO et activité physique quotidienne
PITTA F. et coll. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:972
MYOPATHIE DE LA BPCO
• Atteinte quantitative: diminution de la masse
et de la force musculaire, corrélée au VEMS
• Atteinte qualitative: prédominance des fibres
musculaires de type II anaérobies/type I
aérobie
liée à la sédentarité,
SPIRALE DU DECONDITIONNEMENT
DYSPNEE D’EFFORT
SEDENTARITE
DECONDITIONNEMENT
DYSFONCTION MUSCULAIRE
MYOPATHIE DE LA BPCO
• Atteinte quantitative: diminution de la masse
et de la force musculaire, corrélée au VEMS
• Atteinte qualitative: prédominance des fibres
musculaires de type II anaérobies/type I
aérobie
liée à la sédentarité,
Autres facteurs: stress oxydatif, hypoxémie,
inflammation systémique, corticothérapie
réversible
Activité physique et pronostic
GARCIA-AYMERICH et coll. Thorax 2006, 61, 772
La tolérance à l’exercice :
un facteur pronostique
Oga AJRCCM 2003
FACTEURS PRONOSTIQUES
Rev Mal Respir 2010 27 522-548
SCORE COMPOSITE BODE
Index de BODE
Variable
Index de BODE
0
1
2
3
VEMS (%
pred)
≥ 65
50-64
36-49
≤ 35
Distance 6
min
≥ 350
250-349
150-249
≤ 149
Dyspnée
0-1
2
3
4
IMC
> 21
≤ 21
Quartile 1: 0-2
Quartile 2: 3-4
Quartile 3: 5-6
Quartile 4: 7-10
Celli et al., N Engl J Med 2004; 350: 1005-12
HISTOIRE NATURELLE DES MRC
l’exemple de la BPCO
MCV
Ostéoporose
Anémie
dépression
Trouble
ventilatoire
obstructif
déficience
MALADIE RESPIRATOIRE
Dyspnée
d’effort
Sédentarité
Isolement
incapacité
Handicap
Désavantage
psycho-social
MALADIE GENERALE
HISTOIRE NATURELLE DES MRC
l’exemple de la BPCO
Trouble
BRONCHO
ventilatoire
DILATATEURS
obstructif
déficience
MALADIE RESPIRATOIRE
Dyspnée
d’effort
incapacité
REHABILITATION
Sédentarité
RESPIRATOIRE
Isolement
Handicap
Désavantage
psycho-social
MALADIE GENERALE
SPIRALE DU DECONDITIONNEMENT
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
SELON STADE GOLD
Recommandations SPLF – Rev Mal Respir 2010 27 522
IMPACT DES TRAITEMENTS
Recommandations SPLF – Rev Mal Respir 2010 27 522
LA REHABILITATION RESPIRATOIRE
 Quels bénéfices pour quels patients?
 le rôle du pneumologue
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
www.splf.org
Onglet « Documents »
Les documents et recommandations de
la SPLF
www.splf.org/s/spip.php?article937

Prise en charge de la BPCO
 La réhabilitation
respiratoire du patient
atteint de BPCO
DEROULEMENT: processus continu
EVALUATION
Dyspnée
EFR
Gazométrie
TM6-EECR
Retentissement
Comorbidités
Contre-indications
Motivation
Diagnostic éducatif
STAGE
 Mise en œuvre
intensive des
composantes
 Pas de lieu privilégié:
centre, ambulatoire,
domicile
« au moins une structure
par département »
carte de la réhabilitation
www.splf.org
POST-REHABILITATION
« post-stage »
Maintien et
amélioration des
acquis
(comportements)
Associations de
patients
Associations sportives
(intervenants formés!!,
sécurité)
REPRISE
 Suivi
pneumologique
selon recos (TM6
annuel)
 Reprise selon
événements:
exacerbation,
intervention
chirurgicale, projet
thérapeutique:
oxygénothérapie,
transplantation
BENEFICES (BPCO)
 Symptômes: dyspnée
d’effort (1A)
 Tolérance à l’effort (1A)
 Qualité de vie (1A)
 Activité physique
quotidienne?




Recours aux soins (2B)
Coût de santé (2C)
Impact psychosocial (2B)
Survie??
Casaburi R. N Engl J Med 2009 ; 360 : 1329
DEROULEMENT: processus continu
EVALUATION
Dyspnée
EFR
Gazométrie
TM6-EECR
Retentissement
Comorbidités
Contre-indications
Motivation
Diagnostic éducatif
STAGE
 Mise en œuvre
intensive des
composantes
 Pas de lieu privilégié:
centre, ambulatoire,
domicile
« au moins une structure
par département »
carte de la réhabilitation
www.splf.org
POST-REHABILITATION
« post-stage »
Maintien et
amélioration des
acquis
(comportements)
Associations de
patients
Associations sportives
(intervenants formés!!,
sécurité)
REPRISE
 Suivi
pneumologique
selon recos (TM6
annuel)
 Reprise selon
événements:
exacerbation,
intervention
chirurgicale, projet
thérapeutique:
oxygénothérapie,
transplantation
Evaluation
• Sévérité de la maladie
• Retentissement: incapacité, handicap
• Comorbidités (contre-indications
réentraînement musculaire)
• Souhaits du patient
• Traitements médicamenteux
Evaluation
•
•
•
•
• SYMPTÔMES:
score de dyspnée: Échelles
Sévérité de la maladie
Sadoul, mMRC…
Incapacité
• FONCTION RESPIRATOIRE
Minimale: spirométrie
Handicap
Optimale: EFR complète
Comorbidités (contre-indications
réentraînement musculaire)
• Souhaits du patient
• Traitements médicamenteux
Evaluation
•
•
•
•
Sévérité de la maladie
LIMITATION A L’EFFORT
Incapacité
→TM6 standardisé: SpO2,
Borg dyspnée et Borg fatigue
Handicap
→EECR: Pmax, VO2 max
Comorbidités (contre-indications
au minimum: ECG d’effort
réentraînement musculaire)
• Souhaits du patient
• Traitements médicamenteux
EECR
• EXAMEN DE REFERENCE
• Diagnostic: évaluation
quantitative et qualitative
de la capacité à l’effort
• Tolérance (CI cardiovasculaire)
• Base de la prescription du
réentraînement en
endurance
• recommandée au
minimum avant RR
Paramètres









Pmax, VO2max (VO2 pic ou SL)
FC, ECG, PA
SpO2
VE, VT, FR
VO2,VCO2/VO2,VE/VO2,
VE/VCO2
Dyspnée, fatigue (BORG)
Objectif: « épuisement »
Critères arrêt effort
Critères de maximalité
ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercice testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 211-277
ERS Task Force: Recommandations on the use of exercice testing in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29: 185-189
Evaluation
•
•
•
•
Sévérité de la maladie
Incapacité
• QUALITE DE VIE:
questionnaires
• ANXIETE-DEPRESSION:
Handicap
entretien standardisé cf
Recommandations,
Comorbidités (contre-indications
Hospitalisation Anxiety
réentraînement musculaire) Depression
• SITUATION SOCIALE
• Souhaits du patient
• Traitements médicamenteux
QUESTIONNAIRE HAD
http://www.rirlorraine.org/rirlor/jsp/site/Portal.jsp?page_id=484
INVENTAIRE DE
DESESPOIR
DE BECK
0 - 4 : pas de dépression.
4 - 7 : dépression légère
8 - 15 : dépression modérée
16 et plus : dépression sévère.
http://www.rirlorraine.org/rirlor/jsp/site/Portal.jsp?page_id=448
Evaluation
•
•
•
•
Sévérité de la maladie
Incapacité
Handicap
• CARDIAQUES: ECG,
échographie cardiaque
Comorbidités (contre-indications
(indispensable si patient sous
02)
réentraînement musculaire) • NUTRITIONNELLES: IMC,
courbe de poids
• Souhaits du patient
• DYSFONCTION MUSCULAIRE:
• AUTRES: ostéoporose; diabète
• Traitements médicamenteux
Evaluation
•
•
•
•
Sévérité de la maladie
Incapacité
Handicap
Comorbidités (contre-indications
réentraînement musculaire)
• Souhaits du patient
• Traitements médicamenteux
CONTRE-INDICATIONS
du réentraînement à l’effort
• IDM <3M, angor instable
• Arythmies non contrôlées
syncope
• endocardite, myocardite,
péricardite
• IC non contrôlée
• RA symptomatique
• EP<3M
• Anévrysme menaçant
• HTA repos PAS>200 PAD>120
• trouble conductif
• CMH
• HTAP (risque syncope)
•
•
•
•
•
•
IRA instable (acidose respiratoire)
Asthme non contrôlé
trouble mental
comorbidité aigüe
Pathologie ostéoarticulaire
Manque de motivation…
Evaluation
•
•
•
•
Sévérité de la maladie
Incapacité
Handicap
Comorbidités (contre-indications
réentraînement musculaire)
• PROJET DE VIE
• OBJECTIFS
• Souhaits du patient
• MOTIVATION, DISPONIBILITE
• Traitements médicamenteux
Evaluation
•
•
•
•
Sévérité de la maladie
Incapacité
Handicap
Comorbidités (contre-indications
réentraînement musculaire)
• Souhaits du patient
• Traitements médicamenteux
TRAITEMENT
MEDICAMENTEUX
OPTIMAL
DEROULEMENT: processus continu
EVALUATION
STAGE
 Mise en œuvre
intensive des
composantes
 Pas de lieu privilégié:
centre, ambulatoire,
domicile
PRESCRIPTION
Dyspnée
EFR
Gazométrie
TM6-EECR
Retentissement
Comorbidités
Contre-indications
Motivation
Diagnostic éducatif
« au moins une structure
par département »
carte de la réhabilitation
www.splf.org
POST-REHABILITATION
« post-stage »
Maintien et
amélioration des
acquis
(comportements)
Associations de
patients
Associations sportives
(intervenants formés!!,
sécurité)
REPRISE
 Suivi
pneumologique
selon recos (TM6
annuel)
 Reprise selon
événements:
exacerbation,
intervention
chirurgicale, projet
thérapeutique:
oxygénothérapie,
transplantation
PRESCRIPTION
2 composantes de base:
REENTRAINEMENT MUSCULAIRE
EDUCATION THERAPEUTIQUE
+/- autres:
conseil diététique,
aide au sevrage tabagique,
suivi psychologique,
accompagnement social
selon les besoins de chaque patient
POUR LE KINESITHERAPEUTE
RENTRAINEMENT MUSCULAIRE
RENFORCEMENT
• Musculation
• Balnéothérapie
• Electrosimulation
ENDURANCE
• Velo > tapis: moins
dyspnéisant
Alternative: montée d’escaliers
• Intensité: 50-80% Pmax ou FC
cible
• Durée: 30-45 min/séance
• 3-5 fois par semaine
• 12-30 séances par stage
(4-16 semaines)
• paramètres évolutifs: adapter
la résistance (P) pour
maintenir FC au niveau de FC
cible
PROTOCOLES D’ENDURANCE
CHARGE CONSTANTE
• Échauffement 2’ 10-20% de
P travail
• 20 minutes à P travail
• Récupération 2’ P
échauffement
SEQUENTIEL
•
•
•
•
•
SWEET: Square Wave Endurance Exercice
Trainer
GIMENEZ: [ 4’ 50%PMT] / [1’ PMT] pdt 45’
Représentatifs de contraintes activités
physiques quotidiennes
Non-supériorité & non-infériorité
par rapport à E charge constante
Mieux supporté par les patients plus sévères?
MUSCLES INSPIRATOIRES
BASES
• Fonction diaphragmatique
diminuée par la
déformation liée la
distension thoracique
• Bénéfices:
amélioration test de marche,
dyspnée
TECHNIQUES
• Travail contre résistance
• Valve inspiratoire à seuil
(threshold)
• …
10 à 15 minutes/séance
plusieurs fois par semaine
12 semaines
30-80% de PImax
MEMBRES SUPERIEURS
BASES
• Fonction musculaire mieux
préservée:
– diminution FM moins
marquée que quadriceps
– peu d’anomalies
histologiques
• Bénéfices:
amélioration VO2max, Pmax,
force, endurance,
dyspnée
•
•
•
•
•
•
•
TECHNIQUES
lancer de balle contre un
mur
passage d’un medicine ball
au-dessus de la tête
poulies et cordes
lever de poids
Ergocycles à bras
travail avec des bandes
élastiques
…
REENTRAINEMENT MUSCULAIRE:
situations particulières
• Oxygénothérapie
– Pas de contre-indication au réentraînement d’un
patient sous OLD
– Indication de l’O2 pendant le réentraînement:
gain de +1pt sur échelle de Borg ou + 10% sur la
distance parcourue au TM6
– Objectif: SpO2 > 90% pdt effort
• Ventilation non invasive:
pas de recommandation mais quelques expériences
AUTRES COMPOSANTES
• EDUCATION
THERAPEUTIQUE
• SEVRAGE TABAGIQUE
• CONSEIL NUTRITIONNEL
• PRISE EN CHARGE
PSTCHOLOGIQUE
psychologue
Kinésithéra-peute
ACTEURS
Médecin
traitant
Patient
entourage
diététicienne
sevrage
tabagique
Assistante
sociale
K
Équipe
pluridisciplinaire
d’ETP
Associations de patients
autres professionnels
spécialiste
référent
Autres
soignants
impliqués
Prestataires
DEROULEMENT: processus continu
EVALUATION
Dyspnée
EFR
Gazométrie
TM6-EECR
Retentissement
Comorbidités
Contre-indications
Motivation
Diagnostic éducatif
STAGE
 Mise en œuvre
intensive des
composantes
 Pas de lieu privilégié:
centre, ambulatoire,
domicile
« au moins une structure
par département »
carte de la réhabilitation
www.splf.org
POST-REHABILITATION
« post-stage »
Maintien et
amélioration des
acquis
(comportements)
Associations de
patients
Associations sportives
(intervenants formés!!,
sécurité)
REPRISE
 Suivi
pneumologique
selon recos (TM6
annuel)
 Reprise selon
événements:
exacerbation,
intervention
chirurgicale, projet
thérapeutique:
oxygénothérapie,
transplantation
STRATEGIES
• Lieux:
Centre, ambulatoire,
domicile
 « Il est recommandé de ne pas
adresser en hospitalisation
complète des patients pouvant
bénéficier d’une réhabilitation
ambulatoire ou à domicile »
 « Il est donc recommandé de
développer des structures de
réhabilitation ambulatoire ou à
domicile, si possible dans le
cadre d’un réseau de santé »
CONCLUSION
 La réhabilitation respiratoire est le traitement de première
ligne du handicap respiratoire.
 Elle s’articule autour du réentraînement musculaire et de
l’éducation thérapeutique
 Sa mise en œuvre est déclenchée par une prescription
médicale basée sur un bilan pneumologique complet
incluant l’évaluation de la sévérité de la maladie, de son
retentissement, des comorbidités associées et du projet du
patient
 La réhabilitation respiratoire se décline tout au long de
l’évolution de la maladie chronique
 La coordination des prises en charge entre professionnels
libéraux, hospitaliers, et les réseaux de santé conditionne
son succès.