Transcript DRG for Taksin HMO

DRGs
(Diagnosis
Related Groups)
การจัดกลุ่ม
วินิจฉัยโรคร่วม
ผศ.นพ.พรณรงค ์
หลักการของการจ่ายค่าบริการ
ทางการแพทย ์
้
• การจ่ายย้อนหลังตามต้นทุนทังหมด
( Reimbursement at full cost )=
Fee for service
่ การขึนทะเบี
้
•การจ่
า
ยเงิ
น
ตามยอดสมาชิ
ก
ที
มี
ยน
(Retrospective payment system)
(Reimbursement per capita )
•การจ่ายเงินตามการเจ็บป่ วยจริงโดยมีการตกลงราคา
ค่าบริการล่วงหน้า
(Prospective payment system based on DRGs)
C code
201
114
210
111
320
431
151
211
203
209
codes
30,091
24,144
21,639
21,341
16,197
14,113
12,585
% Description
8.15 ไม่ม ี รหัสการวินจ
ิ ฉัยโรคหลัก
้ ได ้หรือไม่ม ี (เด็กแรกเกิด)
6.54 น้ าหนักตัวแรกรับใชไม่
้ ได ้ (invalid code)
5.86 รหัสการวินจ
ิ ฉั ยอืน
่ ใชไม่
้ ได ้/ไม่ม ี
5.78 ประเภทการจาหน่าย ใชไม่
4.39 ข ้อมูลค่าใชจ่้ ายตามหมวดไม่ตรงกับยอดรวม
ิ ธิ ไม่ม ี หรือใชไม่
้ ได ้
3.82 รหัสการใชส้ ท
้
3.41 ผู ้ป่ วยอยู่ รพ. 2 ครัง้ มีชว่ งเวลาทับซอน
(AN ต่างกัน เลขบัตรปชช. ตรงกัน)
้ ได ้ (invalid code)
11,854 3.21 รหัสหัตถการ ใชไม่
้ ได ้(invalid code)
10,359 2.81 รหัสการวินจ
ิ ฉั ยโรคหลักใชไม่
9,733 2.64 รหัสการวินจ
ิ ฉัยในการคลอดผิดหลัก ICD
Error
Codes
Remark
9CM code
389
517 รหัสหัวข ้อ PUNCTURE OF VESSEL
5265
451 526 Total pancreatectomy
470
390 รหัสหัวข ้อ APPENDECTOMY
654
297 รหัสหัวข ้อ UNILAT SALPINGO-OOPHOREC
905
230 รหัสหัวข ้อ MICRO EXAM-BLOOD
656
206 รหัสหัวข ้อ BILAT SALPINGO-OOPHORECT
471
184 รหัสหัวข ้อ INCIDENTAL APPENDECTOMY
735
172 รหัสหัวข ้อ MANUALLY ASSISTED DELIV
4472
171 ?!?
730
162 รหัสหัวข ้อ ARTIFICIAL RUPT MEMBRANE
DRG
เป็ นระบบการจัดกลุม
่ ผูป้ ่ วย
่
แบบหนึ ง
่
่ การใช้
เพือให้
ผูป
้ ่ วยทีมี
ทร ัพยากร
ในการร ักษาใกล้เคียงกัน
อยู ่ในกลุ่มเดียวกัน
่ ในการหา DRG
ข้อมู ลทีใช้
Patient’s
Data :
PDx,
SDx, Proc,
Age, Sex,
Weight,
D/C Type
Grouping
DR
G
ปั จจุบน
ั ประเทศไทยใช ้
• ICD-10TM 2007 ของไทยให้
รหัสโรค
• ICD-9-CM 2007 ของอเมริกา
ในการให้รหัสการผ่าตัดและ
หัตถการต่าง ๆ
• 1 ตค. 53 อาจประกาศใช้ DRG
ระบบ DRG ใช ้วิธแี บ่งผูป่้ วยออกเป็ น
กลุม
่ ย่อย
ตามกายวิภาค (Anatomical system )
โดยแบ่งเป็ น
25 Major Diagnostic Category
(MDC)
่ MDC 28
DRG Ver5.0 เพิม
(LOS <6 hr.)
MDC กลุมโ
่ รค ระบบอวัยวะ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
โรคระบบประสาทสมองไขสนั หลงั
โรคตา
โรคหูคอจมูกปาก
โรคระบบทางเดนิ หายใจ
โรคระบบไหลเวียนโลหิตหวใั จหลอดเลือด
โรคระบบทางเดนิ อาหาร
โรคตบั ทอทางเดนิ นา
้ดีและตบั อ่อน
โรคกล้ามเนือ้ กระดูกข้อ
โรคผิวหนงั เต้านม
MDC กลุม่ โรคระบบอวยั วะ
10
11
12
13
14
15
16
17
18
โรคต่อมไร้ท่อโภชนาการ
โรคไตท่อไตกระเพาะปัสสาวะ
โรคอวยั วะสบื พนัธุเพ
์ ศชาย
โรคอวยั วะสบื พนัธุเพ
์ ศหญิ
ง
การตงค
ั้ รรภ์การคลอดและหลงค
ั ลอด
โรคทารกแรกคลอด
โรคโลหิตวิทยา ระบบภูมิคุม้ กนั
โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งเนือ้ ร้ายอืน่ ๆ
โรคตดิ เชอื้
MDC กลุมโ
่ รคระบบอวัยวะ
19
20
21
22
23
24
25
โรคจิตประสาทพฤติกรรม
โรคจิตประสาทพฤติกรรมผิดปกติจากสุรา ยา
การบาดเจ็บเป็นพิษแพ้ยา
ไฟไหม้นา้รอ้ นลวก
การรบั บริการทางการแพทย์สาธารณสุข
การบาดเจ็บหลายแห่ง
ติดเชอื้ HIV
่ องทราบ
ตัวแปรและคาสาคัญทีต้
•Principal Diagnosis โรคหลัก
•Comorbidity โรคร่วม
•Complication โรคแทรก
• Procedure หัตถการและการผ่าตัด
•Relative Weight(RW) น้ าหนักสัมพัทธ ์
•Age อายุ
•Length of Stay (LOS) จานวนวันนอน รพ.
•Discharge statusสถานภาพการจาหน่ าย
ผู ป
้ ่ วย
•Discharge type ชนิ ดการจาหน่ ายผู ป
้ ่ วย
Discharge status มี9 รหสัคือ
1. Complete Recovery หายสนิท
2. Improved ดีขึน้
3. Not Improve ไม่ดีขึน้
4. Normal Delivery คลอดปกติ
5. Un-delivery ไม่คลอด
6. Normal child discharged with mother
7. Normal child discharged separately
8. Dead stillbirth
9. Dead
Discharge type ชนิดการจาหน่ายผูป้ ่วยมีรหสั ดงนี
ั ้
1. With approval แพทย์อนุญาตให้กลบั
2. Against Advice ขอกลบั โดยแพทย์เห็นว่ายงไั ม่ควรกลบั
3. By Escape หนีกลบั เอง
4. By Transfer สง่ ต่อไปโรงพยาบาลอืน่
5. Other (specify)
8. Dead Autopsy
9. Dead Non autopsy
Length of stay :Impact to
reimbursement
•
•
•
•
•
Inliers
Trimming point
Low outliers
High outliers
Outlier payment method
PDx
(Principal
่ ร ับ
- โรคหลั
ก ทีได้
การรDiagnosis)
ักษา
่
- สรุปเมือ
discharge
- แพทย ์ผู ร้ ักษาเป็ น
สรุป
- ใช้รหัส ICD-10
- มี 1 diagnosis
mplication and Comorbidity (
้ หรือโรคอืน
ภาวะแทรกซอน
่
ทีเ่ ป็ นร่วมด ้วย ทาให ้มีความ
ยุง่ ยากในการรักษามากขึน
้
้ พยากรในการ
มีการใชทรั
SDx =>
รักษามากขึน
้
SDx (Secondary
Diagnosis)
่
่
- โรคอืนๆ (ที active)
เช่น
โรคร่วม
ภาวะแทรกซ ้อน
- ใช ้รหัส ICD-10
- อาจมี 0 diagnosis
Proc (Procedures)
่ าใน
การผ่าตัด/หัตถการ ทีท
้ั น
้
การร ักษาครงนั
้ ส ICD-9-CM
ใชรหั
อาจมี 0 procedure หรือ
มากกว่า
- Operating Room Proce
- Non-operating Room P
Other
Patient’s
Data
Age 0 - 124
Sex 1 = male, 2 =
female
Weight needed in
neonate Type
Discharge
1 = with approval
4 = transfer
2 = against advice
DRG Grouping
Patient’s Data
MDC
DRG
MDC Determination
(Thai DRG v 4)
All Patients
Demographic & Clinical Edit
PreMDC
Proc
Special MDC (24,25,15)
MDC 1 - 23
PDx
PDx,
SDx,
Wt.
MDC
Typical DRG
Determination
PCCL
related
DC1
DC2
OR
Proc
Yes
0
1
2
3
4
CC
DC..
unrelated
DRG
DRG
DRG
DRG
DRG
DC..
Unrelated OR Proc
DRG
No
DC50
DC51
PDx
DC..
DC..
CC
0
1
2
3
4
DRG
DRG
DRG
DRG
DRG
Allocation of DRG
General
principle
Princi
pal
Diagn
osis
Proce
dures
ICD10
Major
Diagnostic
Category
Comorbidity
&
Complica
tions
Age,
Weight,
(
SDx)
ICD9CM Discharge type
DRG
การกาหนดเลข DRG
ใช้ต ัวเลข 5 ตัว :
MMDDC
MM = เลข MDC (00
– 26)
DD = เลข DC (01-
DRG Examples
00049 Bone marrow transplant w or wo CC
01010
01011
01012
01013
01014
01020
Craniotomy for trauma, no CC
Craniotomy for trauma, w mild CC
Craniotomy for trauma, w mod CC
Craniotomy for trauma, w sev CC
Craniotomy for trauma, w catas CC
Craniotomy except for trauma, no CC
01500 Spinal disorders and injuries, no CC
06070 Appendectomy, no CC
DRG Parameters
RW
Relative
weight
LOS
Length
of Stay
OT
Outlier
Relative Weight
้
(นาหนักสัมพัทธ ์)
่
คือ ค่าเฉลียของการใช
้ทร ัพยากรในกา
ผูป้ ่ วย DRG นั้น เทียบกับต ้นทุนเฉลีย่
้
ร ักษาผู ้ป่ วยทังหมด
=
Mean Charge Per DRG
Aggregate Mean Charge
List of DRG and Relative Weight
DRG
RW
WTLOS OT
Description
01010 2.0512
5.75
10 Craniotomy for trauma, no CC
01011 3.0131
8.14
38 Craniotomy for trauma, w mild CC
01012 4.2041
8.30
33 Craniotomy for trauma, w moderate CC
01013 5.2147
14.82
01014 8.1946
22.25 105 Craniotomy for trauma, w catastrophic CC
83 Craniotomy for trauma, w severe CC
Thai DRG Version 4
STRUCTURE
MDC
PDC
AX
DC
CC
DRG
NUMBERING
- Pre MDC
MDC 1 - 25
UN
00
01 - 25
26
MDC + 01 - 49 : With Proc
MDC + 50 - 99 : No Proc
eg : 0101, 0102, 0103…
0150, 0151, 0152,...
DC + 0 – 4 / 9
eg : 01010, ..., 01014
Thai DRG version 4
การตรวจสอบข้อมู ลก่อน
หา DRG
-โรคหลักเหมาะสมกับการ
เป็ นผู ป
้ ่ วยใน
-รหัสโรคสอดคล้องกับเพศ
และอายุ
-รหัสหัตถการสอดคล้อง
Thai DRG version 4
่
การเปลียนแปลงส
าคัญใน
MDC
14
- PDx, SDx ต้องใช้ตาม
หลักของ ICD
PDx O800, SDx
O140 
PDx O140, SDx
Thai DRG version 4
่
การเปลียนแปลงส
าคัญใน
MDC
15
-ใช้อายุในการกาหนด
เป็ น MDC 15
-ใช้น้ าหนักตัวในการ
กาหนด DRG
-ใช้ระบบ CC เฉพาะ
DRG Relative Weight :
Newborn
DRG
RW
LOS
OT
Description
WT
15510 8.2773
50 100 Newb adm wt <1000 gm wo CC
15511 9.1055
60 108 Newb adm wt <1000 gm w other CC
15512 9.7204
75.11 117 Newb adm wt <1000 gm w major CC
15513 13.469
78 130 Newb adm wt <1000 gm w mul CC
15520 1.0041
31.19
82 Newb adm wt 1000-1499 gm wo CC
15530 0.6938
3.39
15 Newb adm wt 1500-2499 gm wo CC
15540 0.2790
2.72
06070 1.0033
4.03
5 Newb adm wt >2499 gm wo CC
11 Appendectomy, no CC
Thai DRG version 4
การกาหนดความรุนแรงตามโรค
แทรกและโรคร่วม(CC)
-ระดับการมีโรคแทรกโรคร่วม
มี 0 – 4
0 ไม่ม ี
1 – 4 มี น้อย, ปานกลาง,
มาก, ร ้ายแรง
• MDC เป็ นเลข 2 หลัก
00
= Pre MDC
01-25 = MDC 1 – MDC 25
26
= กลุม
่ UN
• DC (Disease Cluster) เป็ นเลข 4
หลัก
2 หลักแรกตาม MDC คือ 00-26
อีก 2 หลักหลังแบ่งเป็ น 2 ชว่ ง
01-49 ถ ้ามีการผ่าตัดหรือ
Procedure
50-99 ถ ้าไม่มก
ี ารผ่าตัดหรือ
• DRG เป็ นตัวเลข 5 หลัก รูปแบบ
MMDDX
– MM =
เลข MDC (00-26)
– DD =
เลข DC ( Proc 01-49,
NonProc 50-99)
– X
=
PCCL (Patient Clinical
Complexity Level) 0-4
•
•
•
•
•
0
1
2
3
4
=
=
=
=
=
w/o CC
mild CC
moderate CC
severe CC
catastrophic CC
DRG สาหร ับกลุ่ม UN
• 26019 Extensive OR Proc unrelated
to PDx
• 26029 Prostatic OR Proc unrelated
to PDx
• 26039 Non-extensive OR Proc
unrelated to PDx
• 26509 Ungroupable (invalid code,
Age-Sex conflict)
• 26519 Unaccepable PDx (Appendix
A2)
การตรวจสอบข้อมู ล(Edits)ใน
v4
1. Demographic DRG
Edits
–
–
–
–
–
–
AGE 1-364/5 วัน, 1-124 ปี
SEX 1 M, 2 F
Admission weigh 400-9999 gm. (age<1 yr)
LOS 1-9999
Hours of mech. Ventilation 0-9999 ชวั่ โมง
Mode of separation
2. Clinical Edits
• Acceptable Dx & Proc (ICD-10, ICD-9CM,
•
•
•
•
ตัดซ้า)
Unacceptable PDx
Menifestation as PDx
Age Conflict
Sex Conflict
ตัวอย่างความสาคัญของ CC
1. PDx I84.5 Ext pile no comp. No CC =
DRG 06600 RW=0.6285
2. #1 + A09 diarrhea
=
DRG 06602 RW=1.2176
3. #2+ E87.0 HyperNa+D56.3 Th. Tr. =
DRG 06604 RW=3.2297
ความสาค ัญของ CC
DRG
No CC Mild
Mod
Sever Catas
CC
CC
CC
CC
0101x 2.0512 3.0131 4.2041 5.2147 7.4881
0106x 1.3138 1.4119 1.4119 4.2442 6.3624
0153x 0.9999 1.2591 1.2591 1.9897 4.6481
0154x 1.1011 2.3413 2.3413 4.9267 4.9267
0158x 0.9890 1.6145 1.6145 2.7154 7.0664
2103x 0.8245 2.8965 2.8965 2.8965 2.8965
DRG 26529
Unacceptable
Obstetric Dx
• RW = 0.0000
Combination
้ ส O80-O84 เป็ น PDx ถ ้ามีรหัส O
• ห ้ามใชรหั
อืน
่ ๆ อยูด
่ ้วย
• O700,O800 (1st degree tear + normal
labour) ถูกต ้อง
• O800, O700 ผิด
Tracheotomy(311)
• Tracheotomy with any OR proc for upper
airways condition
– 00060 No CC 3.3520
– 00063 Mild to severe CC 5.6372
– 00064 Catastrophic CC 8.0698
• Tracheotomy only for upper airways
obstruction w or w/o CC
– 00079 2.4730
• Tracheotomy for other condition
–
–
–
–
00080
00082
00083
00084
No CC 8.2734
Mild to mod CC 9.3539
Severe CC 10.8665
Catastrophic CC 13.5150
มาทา Skin Graft
กันดีกว่า !!!!
• 22500 Extensive 3rd degree burns
w/o skin graft no CC
RW=2.7876
• 22019 Extensive 3rd degree burns
w skin graft w or w/o CC
RW=12.4052
ICD-9-CM Extension Codes
9 9 9 9 + 9 9
ICD-9-CM Code
Multiplicity
Settings
ต ัวอย่างที่ 1 ผ่าตัดต ้อกระจกด ้วยเครือ
่ งสลายต ้อ 2 ข ้าง
พร ้อมกัน ในการผ่าตัดครัง้ เดียว
1 3 4 1 + 2 1
Phacoemulsification and
aspiration of cataract
2 ตา
ในการผ่าตัด
ครัง้ ที่ 1
ต ัวอย่างที่ 2 ผ่าตัดสมองหลายครัง้ /หลายตาแหน่ง
Summary
Operation setting 1:
(1) Craniotomy with removal of Extradural
hematoma, Right temporal area
(2) Craniotomy with removal of Extradural
hematoma, left occipital area
(3) Debridement of opened skull fracture, Right
frontal area
Operation setting 2:
(1) Craniotomy with removal of Extradural
hematoma, Left temporal area
(2) Reopened Craniotomy with removal of
Subdural hematoma, left occipital area
Operation setting 3:
(1) Tracheostomy
ICD-9-CM
Code
0124
0124
ICD-9-CM ext
Code
0124+21
0202
0202+11
0124
0124+12
0131
0131+11
311
311+11
ข้อกาหนดอืน
่ ๆ
1. ข้อมูลทีไ่ ม่มรี ห ัสต่อท้าย หมายถึง การทาหัตถการครัง้ เดียว
และเป็ นการทาหัตถการครัง้ ที่ 1
การใสร่ หัสซ้ากันในข ้อมูลชุดเดียวกัน จะถูกนับเพียงครัง้ เดียว
่
เชน
8622
หมายถึง 8622+11
8622,8622
หมายถึง 8622+11
้ ไป ใน 1 setting
2. ในกรณีทท
ี่ าหัตถการตัง้ แต่ 9 ตาแหน่งขึน
ให ้ใช ้ รหัสเป็ น “9”
้ ไป ใน 1 Adm ให ้ใช ้
3. ในกรณีทท
ี่ าหัตถการตัง้ แต่ 9 ครงขึ
ั้ น
รหัสเป็ น “9”
ICD-9-CM Extension Codes
1. ไม่มก
ี ารบ ังค ับในการใส่ Ext
2. ถ้าใส่ Ext ต้องใสใ่ ห้ถก
ู ต้องตามข้อกาหนด
- ต ้องมีเครือ
่ งหมาย + และตามด ้วยตัวเลข 2 ตัว
้ ้คือ 1 – 9 เท่านัน
- ตัวเลขทีใ่ ชได
้
- เลขตัวแรกบ่งบอกจานวน (แห่ง) ใน 1 ครัง้
- เลขตัวหล ังบ่งบอกครงที
ั้ ่ สาหร ับรห ัสนัน
้ ๆ
- เลขตัวหล ังสาหรับแต่ละรห ัส
. เริม
่ ด ้วย 1
. ต ้องต่อเนือ
่ งกัน: 1 -> 2 -> 3 -> …
. ต ้องไม่ซ้า
3. ถ้าใส่ Ext ไม่ถก
ู ต้อง Ext จะไม่ถก
ู นาไปใช ้
4. รห ัสใดๆ จะมีทงั้ Ext และไม่ Ext ไม่ได้
ตัดเนือ
้ ตายและปลูกผิวหนั ง
Summary
ICD-9-CM
Code
ICD-9-CM ext
Code
Operation setting 1:
(1) Excisional Debridement, both hand & abdomen
8622
8622+31
Operation setting 2:
(1) Excisional Debridement, right hand
8622
8622+12
Operation setting 3:
(1) Excisional Debridement, abdomen
8622
8622+13
Operation setting 4:
(1) Skin graft (full thickness), both hand
(2) Skin graft (full thickness), abdomen
8661
8664
8661+21
8664+11
Operation setting 5:
(1) Skin graft (full thickness), Right hand
(2) Excisional debridement, buttock
8661
8622
8661+12
8622+14
Ventilator Support
• 04030 2.7688 Ventilator
support, no CC
• 04032 4.0800 Ventilator
support, w mild to mod CC
• 04033 4.6490 Ventilator
support, w severe CC
• 04034 6.6194 Ventilator
support, w catas CC