Transcript *************T***N)**********Q)**************^)**_)**`)**a)**b)**c)**d

พญ.ศิริจิตต์
วาสนะวัฒน
การสรุ ปเวชระเบียน (Summary sheet) ตามระบบ ICD10
& ICD9 CM (2010) และตามเกณฑ์ ของสปสช.
การบันทึกและสรุปเวชระเบียน
•เป็ นหลักฐานในการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยอย่างต่ อเน่ออง
•เป็ นหลักฐานทางกฎหมายเม่ออเกิดปัญหา
•เป็ นหลักฐานในการตรวจสอบคุณภาพของสานักงาน
ประกันสุ ขภาพแห่ งชาติ (สปสช.) และ HA
•เป็ นข้ อมูลและหลักฐานในงานวิจัย ระบาดวิทยาของรพ.
จนถึงประเทศชาติ และเป็ นข้ อมูลนาไปสู่ การวิเคราะห์
ตัวชี้วดั ของหน่ วยงาน
การบันทึกและสรุปเวชระเบียน
•เป็ นข้ อมูลและหลักฐานการเบิกจ่ ายเงินค่ ารักษาของ สปสช.
กรมบัญชีกลาง และสานักงานประกันสั งคม ดังนั้นจึงมี
ความสาคัญมากในการสรุปให้ ทนั เวลา และสรุปให้ ครบถ้ วน
ถูกต้ องตามเกณฑ์ ของ International Classification of
Diseases and Procedures (ICD) & สปสช.
การบันทึกและสรุปเวชระเบียน
การจะสรุปเวชระเบียน หร่อตรวจสอบเวชระเบียนได้ ดี โดย
• ควรจะรู้หลักของการให้ รหัส ICD10 & ICD9
•จาเป็ นต้ องรู้เกณฑ์ ของสปสช.
•จาเป็ นต้ องมีการบันทึกรายละเอียดของการตรวจและการ
ให้ การรักษาพยาบาลทีอเพียงพอ
•ผู้สรุปหร่อผู้ตรวจสอบจาเป็ นต้ องประมวลผลทีผอ ดิ ปกติ
หร่ออาการแสดงหร่อการทาหัตถการเพ่ออ ให้ รหัสทีอถูกต้ อง
การบันทึกและสรุปเวชระเบียน
การจะสรุปเวชระเบียน หร่อตรวจสอบเวชระเบียนได้ ดี โดย
• ต้ องสรุปตามหลักฐานทีพอ บ เพ่ออ ข้ อมูลทีถอ ูกต้ อง
• ควรเปรียบเทียบการสรุปกับรหัส ICD เพ่ออ ความถูกต้ อง
และจาเพาะเจาะจง รวมทั้งได้ มีการเรียนรู้เพิมอ เติม
• หลังจากให้ รหัสของโรคและหัตถการแล้ ว ให้ ลองย้ อนดูว่า
หากเราดูแต่ รหัส จะสามารถให้ การวินิจฉัยได้ ตรงหร่อ
ใกล้ เคียงมากทีสอ ุ ดหร่อไม่
การให้ การรักษาพยาบาล
การเบิกค่ ารักษาพยาบาล
ตามทีอจ่ายจริง
ค่ ารักษาพยาบาลสู งขึน้
ไม่ มีทสีอ ิ้นสุ ด
คุณภาพอาจจะไม่ ดขี นึ้
ให้ ค่ารักษาพยาบาล
ตามระบบ DRG
จะได้ รับงบประมาณค่น
ในราคากลาง ซึองมักจะ
น้ อยกว่ าทีอจ่ายจริง
สถานพยาบาลต้ องปรับตัว
โดยการทา HA+UR+Audit
DRG = Diagnosis related group เป็ นการจัดกลุ่มโรค
ทีอให้ การรักษาหร่อใช้ ทรัพยากรทางการแพทย์ ใกล้เคียง
กัน เริอมจาก DRG version 1 (2542) to DRGversion 5
(2555) จากกลุ่มโรค 511 เพิมอ เป็ น 2450 กลุ่มโรค
DRG version 5 เริอมใช้ ต้งั แต่ 1 เมษายน 2555 ในระบบ
UC (หลักประกันสุ ขภาพ) ข้ าราชการ (แต่ ละรพ.ได้ ไม่
เท่ ากัน) และประกันสั งคม (คิดให้ เฉพาะ adjRW >2
ในวงเงิน 4,460 ล้านบาท 1 adjRW <15,000 บาท )
การจัดกลุ่มอย่ างละเอียดตามความรุนแรงของโรค
RW4 RW5 wtLOS
0.2171 0.2238 2
0.4100 3
Description
Diarrhea, no CC
Diarrhea, mild CC (elyte abnormal)
0.5488 0.6544 4
Diarrhea, mod CC (elyte abn เดิม)
0.6268 1.0796 5
Diarrhea, severe CC (R571)
1.2089 1.2392 7
Diarrhea, catas CC (R571,A419)
การจัดกลุ่มอย่ างละเอียดตามความรุนแรงของโรค
RW4 RW5 wtLOS
Description
1.3054 1.1505 3.58
Appendectomy, no CC
1.3054 1.4891 5
1.7011 1.9805 7
Appendectomy in rupture
appendicitis
Appendectomy, mod CC
3.7702 2.3784 7
Appendectomy, severe CC
4.2422 4.7145 10
Appendectomy, catas CC
ICD - 10
แบบบัญชีโรคสากลทางสถิติ เพ่ออ จาแนกโรคและปัญหา
สาธารณสุ ขทีเอ กียอ วข้ อง ฉบับแก้ ไข
International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems, Tenth Revision
โครงสร้ างพ่น้ ฐานของ ICD-10
ICD-10 กาหนดให้ โรคทีพอ บในมนุษย์ 1
โรค แทนด้ วยรหัสทีปอ ระกอบไปด้ วย
ตัวอักษร 1 ตัว นาหน้ าตัวเลข 2 หลัก
ตามด้ วยจุดและเลขอีก 1 หร่อ 2 หลัก
ดังนั้นรหัสจะมีได้ ต้งั แต่ A00.00-Z99.99
การจัดกล่ มุ โรค
1. โรคติดเช่้อ จากเช่้อแบคทีเรีย เช่้อรา ไวรัส
ปรสิ ต ทุกชนิด จะอยู่ในกลุ่มเดียวกัน ไม่ ว่าจะ
ติดเช่้อทีออวัยวะใดเช่ น TB Lung,TB
intestine,Viral hepatitis จะอยู่ในกลุ่มโรคติด
เช่้อเหม่อนกัน [A…., B…..]
2. เน่อ้ งอกและมะเร็งทุกชนิด ก็อยู่ในหมวด
เดียวกัน [C….., D……]
การจัดกลุ่มโรค
3. การบาดเจ็บทุกชนิด ไม่ ว่าจะเกิดทีออ วัยวะใด ก็จะ
อยู่ในหมวดเดียวกัน [S…., T…..] ซึองจาเป็ นต้ อง
ร่ วมกับสาเหตุททีอ าให้ เกิด ค่อรหัส V, W, X, Y
4. โรคทีไอ ม่ สามารถระบุสาเหตุได้ ชัดเจน จะถูกจัด อยู่
ในหมวดหมู่ตามอวัยวะทีอเกียอ วข้ อง [R…..]
การจัดกลุ่มโรค
กรณีทีอแพทย์ ไม่ สามารถวินิจฉัยโรคได้ โดยใช้ อาการ
หร่ออาการแสดง (Symptoms/Signs) แทนการวินิจฉัย
จะถูกจัดไว้ ในหมวดอักษร R
การตรวจวินิจฉัยโรคในประชากรทีอมารับบริการอ่อนๆ
เช่ น ขอใบรับรองแพทย์ ตรวจสุ ขภาพ บริจาคอวัยวะรับ
ภูมิคุ้มกันโรค ฯลฯ จะถูกจัดไว้ ในหมวดตัวอักษร Z
การจัดกลุ่มโรค
5. กลุ่มประชากรทีตอ ้ องเฝ้ าระวังเป็ นพิเศษ ได้ แก่
- กลุ่มหญิงตั้งครรภ์ จะจัดไว้ ในหมวดตัวอักษร O
- กลุ่มทารกแรกคลอด จะจัดไว้ ในหมวดอักษร P
เพ่ออ ให้ การทาสถิติ สามารถวิเคราะห์ รายงานโรคจาก
ประชากรกลุ่มนีไ้ ด้ ง่ายขึน้
การใช้ ICD-10 Volume 3
การเรียบเรียงมี 3 sections :Section I ประกอบด้ วยข้ อวินิจฉัย (Terms) ทั้งหมด โดย
เรียงลาดับอักษรตั้งแต่ A-Z [1137]
Section II เป็ นดัชนีของสาเหตุการบาดเจ็บจากภายนอก
(ยกเว้ นยาและสารเคมี) [1845,1829,1810]
Section III เป็ นตารางยาและสารเคมี [1889]
ขั้นตอนค้ นหารหัสการใช้ ยาและสารเคมี
เช่ น ผป.แพ้ยา Penicillin ให้ เปิ ดไปหน้ า 841 จะได้
รหัส T360 ถ้ าเป็ น Accident จะต้ องใส่ รหัส X44 แต่ ถ้า
เป็ นจากการสัอ งการรักษา ใส่ รหัสอาการทีอเกิดการแพ้
และตามด้ วย Y400 [1959]
หลังจากนีใ้ ห้ กลับไปดูรหัสในเล่ มจริง Volume 1 เพ่ออ
confirm ความถูกต้ องอีกครั้ง [860,988]
วิธีการค้ นหารหัสโรคจาก ALPHABETICAL INDEX
เน่อ้ งอกและมะเร็ง
ดู NEOPLASM หน้ า 457 -491 [1579]
ขั้นตอนการค้ นหารหัสโรคทัอวไป
1.เล่อกคาทีคอ วรใช้ ค้นหา หร่อ KEYWORD
โดยควรเล่อกจากคานามก่ อนคาคุณศัพท์ และ
เล่อกคาขยายเพิมอ เติม
Chronic active hepatitis C
2. ใช้ KEYWORD ค้ นหาจากส่ วนทีอ 1 ของ INDEX
หน้ า 10-572 และใช้ คาขยายในการค้ นหารหัสทีอ
ละเอียดถูกต้ อง
Hepatitis
- Viral
- - Chronic
- - - Type
- - - - C หน้ า 333 ได้ รหัส B 18.2
ความหมายของสั ญลักษณ์ ICD 10
 = ดอกจันทน์ ห้ ามขึน้ เป็ น PDx eg: D630, D638
† = กริด ขึน้ เป็ น PDx ได้ และต้ องใส่ นาหน้ า 
[ ] = Brackets ค่อ คาเหม่อน หร่ออีกช่ออหนึอง หร่อวลีทีอ
ขยายความ
( ) = Parentheses ใช้ ขยายความเพิมอ เติม ซึองอาจจะพบ
หร่อไม่ พบก็ได้
[168, 25, 60]
ความหมายของสั ญลักษณ์ ICD 10
: = Colons ใช้ ใน tabular list เพ่ออ ขยายความต่ างๆ
And = มีความหมายได้ ท้งั และ หร่อ
With = ต้ องมีร่วมด้ วย เช่ น Mitral valve stenosis with
insufficiency
NEC = Not elsewhere classifiable = other specified
NOS = Not otherwise specified = unspecified
ความหมายของสั ญลักษณ์ ICD 10
Code also note หร่อ Use additional code แสดงว่ า
จะต้ องใส่ รหัส 2 รหัส เช่ น D683 = Hemorrhagic
disorder due to circulating anticoagulants ควรจะใส่
external cause บททีอ 20 = Y442 ค่อ anticoagulants
Code also note หร่อ Use additional code แสดงว่ า
จะต้ องใส่ รหัส 2 รหัส เช่ น Hypoglycemia in DM type 2
from insulin without coma = E160 (drug induced
hypoglycemia), Y423 (therapeutic use of insulin)
ความหมายของสั ญลักษณ์ ICD 10
รหัสลงท้ าย 9 = มักจะหมายถึงไม่ สามารถบอก
เฉพาะเจาะจงได้ เช่ น Ca Breast = C509 Sepsis = A419
[35,117]
รหัสลงท้ าย 8 = Other specified หมายถึงโรคทีอสามารถ
บอก specific ได้ หร่อไม่ สามารถบอกชัดเจนได้ แต่ ไม่ ใช่
หร่อไม่ มีโรคทีอมีในรหัส ICD10 เช่ น Sepsis from E.coli,
Sepsis from Acinetobacter baumannii [36,92]
การเกิด Intoxication จากยา
เช่ น ผป.แพ้ยา Penicillin ให้ เปิ ดไปหน้ า 841 จะได้
รหัส T360 ถ้ าเป็ น Accident จะต้ องใส่ รหัส X44 แต่ ถ้า
เป็ นจากการสัอ งการรักษา ใส่ รหัส Y400 [1959]
หลังจากนีใ้ ห้ กลับไปดูรหัสในเล่ มจริง Volume 1 เพ่ออ
confirm ความถูกต้ องอีกครั้ง [860,988]
หลังจากนั้นให้ ดูว่าเกิดอาการอะไร เช่ น ผ่นอ คันทัอวตัว ซึอง
มีรหัสเฉพาะ ค่อ L270 ตามด้ วย Y400 ไม่ ต้องให้ รหัส T
Anaphylactic shock ก็จะมีรหัสเฉพาะ ค่อ T886
โครงสร้างพื้นฐานของ ICD - 9 - CM
ICD-9-CM จะเป็ นการให้ รหัสการผ่ าตัดและ
การทาหัตถการ โดยการทาผ่ าตัด หร่อการทา
หัตถการ 1 วิธี จะแทนด้ วย 1 รหัส ทีอประกอบไป
ด้ วย ตัวเลข 2 หลัก ตามด้ วยจุด และเลขอีก 1 หร่อ
2 หลัก
การจัดกล่ ุมการทาผ่ าตัดและหัตถการ
จาแนกตามระบบอวัยวะ
และวิธีการผ่ าตัด
EX
47.09 หมายถึง Appendectomy
8628 หมายถึง Debridement (non excision)
86.22 หมายถึง Excisional Debridement of
wound,infection,or burn
หากมีการทาผ่ าตัดมากกว่ า 1 แห่ ง หร่อมากกว่ า 1 ครั้ง
ให้ ใส่ extension ด้ วย เช่ น Debridement ทีอแขน และขา
จานวน 2 ครั้ง = 8622+21, 8622+22
Operations:- แบ่ งเป็ น 2 ส่ วน
1. In operation room เฉพาะทีอเข้ าห้ องผ่ าตัด กรณีทมีอ ี
ผ่ าตัดหลายครั้ง ให้ เล่อกทีอสัมพันธ์ กบั Principal Dx มาก
ทีสอ ุ ดเป็ นอันแรก และเรียงลาดับความสาคัญ หร่อลาดับ
เวลา สาหรับ DRG version 5 ต้ องบอกละเอียดถึงจานวน
ข้ าง และจานวนครั้งด้ วย ตัวอย่ าง ทา Excisional
debridement 2 ข้ าง 3 ครั้งในผู้ป่วย Burn = 8622+21,
8622+22, 8622+23 ซึองถ้ าให้ รหัสถูก ค่ า RW จะสู งขึน้
ค่ อนข้ างมาก (1.5819 – 3.6586 – 9.3234)
สรุปทุกหัตถการทีมอ ีผลต่ อการเบิกจ่ าย / DRG
- บางหัตถการอาจสรุปรวมได้ เช่ น Ligation of esophageal
varices by Endoscope (4233) ไม่ ใช่ Esophagoscope
(4223) & Control of esophageal bleeding by endoscope
approach (4233) ซึองผู้ตรวจสอบจาเป็ นต้ องดูตาม ICD 9
CM ร่ วมด้ วย
- Auditor ต้ องตรวจสอบคาสัอ งการให้ การรักษานั้นได้ มีการ
กระทา หร่อให้ ตามใบของพยาบาล หร่อ operative note
กรณีทีอเป็ นการผ่ าตัดใหญ่
สรุปทุกหัตถการทีมอ ีผลต่ อการเบิกจ่ าย / DRG
- Operation ทุกชนิด ไม่ ว่าจะทาในห้ องผ่ าตัดหร่อ OR
เล็ก แม้ แต่ ทีอ ER & ward
- Procedure ทีอมีผลต่ อ RW :- Ventilator </>96 hr
9671, 9672 , Streptokinase IV (9910), Hemodialysis,
Peritoneal dialysis, Blood transfusion, Lumbar
puncture (0331), Gavage feeding (9635) ในทารก
- มีผลต่ อการเบิกอุปกรณ์ อวัยวะเทียม เช่ น ข้ อเข่ าเทียม, ข้ อ
สะโพกเทียม (8154, 8151)
Discharge summary : Dx, OP
Principal Diagnosis :•ต้ องเป็ นช่ออโรค นอกจากไม่
สามารถให้ ได้ เช่ น Abdominal
pain, unspecified
•ต้ องชัดเจนและไม่ ใช้ ตัวย่ อ เช่ น
MR, HI ควรจะเป็ น Rheumatic
Mitral regurgitation, Traumatic cerbral contusion,
HIV resulting in bacterial infection.
Principal Diagnosis :กรณีมีหลายโรคตั้งแต่ แรก ให้ เล่อกโรคทีรอ ุนแรง หร่อใช้
ทรัพยากรมากทีสอ ุ ด ตรงกับการผ่ าตัด หร่อเรียงลาดับ ดังนี้
- อาการบาดเจ็บ/เจ็บป่ วยทีออ ยู่ลกึ สุ ด
- อวัยวะภายในทีออ ยู่ลกึ สุ ด
- เส้ นเล่อด > เส้ นประสาท > กล้ามเน่อ้
- Acute สาคัญกว่ า Chronic
Principal Dx
•กรณี Sepsis และมี Source of infection ให้ ใส่ Infection ทีอ
ตาแหน่ งก่ อนเป็ น Principal Dx เช่ น Ac. Pyelo-nephritis/
Pneumonia ตามด้ วย Sepsis เป็ น Comorbidity
•เด็กนน.น้ อยกว่ า 2,500 กรัม ให้ บันทึก Preterm หร่อ Small
for gestational age เป็ น Principal Dx
แพทย์ /auditor จึงควรจะบันทึกความผิดปกติของผป.
ไว้ ทุกครั้งเพ่ออ จะได้ ประมวลผลว่ าเป็ นโรคอะไรบ้ าง จะ
ได้ ครบถ้ วน และเทียบกับรหัส ICD10 & ICD9CM
Summary Sheet
Comorbidity:- โรคหร่ออาการทีอมีส่วนเกียอ วข้ องกับโรค
ของผู้ป่วยหร่อจาเป็ นต้ องได้ รับการรักษา ควรจะเรียง
ลาดับความสาคัญ และบันทึกให้ ครบถ้ วน (ทีอมักจะไม่
บันทึก เช่ น Acute respiratory failure, Hypokalemia ทีอ
ต้ องรักษา หร่อ Anemia ทีอต้องให้ เล่อด,
Thrombocytopenia ทีอต้องให้ เกล็ดเล่อด)
Complication:- เป็ นโรคแทรกซ้ อนทีอเกิดใน
โรงพยาบาล และได้ รับการรักษา หร่อมีส่วนเกียอ วข้ อง
กับการต้ องอยู่โรงพยาบาลนานขึน้
ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีโรคแทรกซ้ อนทีตอ ้ องใช้
ทรัพยากรสู งกว่ าโรคหลัก ก็ไม่ ให้ นาไปเป็ นโรคหลัก
ซึอง DRG version 4 จะได้ ค่า RW สู งขึน้ กว่ าเท่ าตัว
แต่ DRG 5 จะได้ ค่า RW ลดลง ยกเว้ น คลอดปกติ
และทารกแรกเกิดปกติ หากมีภาวะแทรกซ้ อน
สามารถขึน้ เป็ น PDx ได้
เช่ น ผู้ป่วยผ่ าตัดไส้ ตงิอ เกิดมีการติดเช่้อทีอแผลผ่ าตัด
และติดเช่้อในกระแสโลหิต K359, T814, A419
4709, DRG4 RW=4.2422 ถ้ าเปลียอ น T814 เป็ น
PDx จะได้ RW = 7.0122 ซึองผิดหลักไม่ ถูกต้ อง
DRG version 5: K358, T814, A419 4709 RW =
3.3052 ถ้ าเป็ น T814, K358, A419 4709 RW =
3.2641
Summary Sheet
Other:- เป็ นโรคหร่ออาการอ่นอ ๆ ทีอไม่ ได้ มีการรักษาเพิมอ
หร่อส่ งตรวจเพิมอ เติม เช่ น Anemia ทีอไม่ ได้ ให้ เล่อด,
Dental caries ไม่ ได้ ปรึกษาหร่อรักษา, hypokalemia
เล็กน้ อยและไม่ ได้ ให้ KCl เป็ นต้ น
External cause:- สาเหตุหร่อปัจจัยทีทอ าให้ เจ็บป่ วย เช่ น ขีอ
มอเตอร์ ไซด์ ชนกับรถกะบะ ถูกไฟฟ้ าช้ อตขณะทางาน etc
Principal Dx โรคทางสู ตกิ รรม
การคลอดไม่ ถ่อว่ าเป็ นการเจ็บป่ วย ดังนั้นถ้ ามีการ
เจ็บป่ วยเกิดขึน้ ระหว่ างการคลอดหร่อการตั้งครรภ์ ทีอ
ต่ อเน่อองมาถึงระยะคลอด ให้ รหัสการเจ็บป่ วยเป็ น PDx
แล้ วจึงให้ O800 เป็ น SDx (กรณีทีอไม่ มีการทาหัตถการ)
เช่ น NIDM with pregnancy, Normal Labor ได้
เด็กนน.2,500 gm
PDx: NIDM with pregnancy = O241
SDx: Spontaneous vertex delivery = O800
Single live birth = Z370
PDx สาหรับสตรีต้งั ครรภ์ และผ่ าตัดคลอด เรียง
ตามลาดับ ดังนี้
1. ข้ อบ่ งชี้ในการทา Operative delivery
2. Condition ของแม่ เช่ น DM, PROM
3. วิธีคลอด
4. Outcome of delivery
5. Procedure: C/S, Forceps extraction, etc
Ex: หญิงตั้งครรภ์ พบเป็ นเบาหวานระหว่ างตั้งครรภ์ มี
อาการเจ็บครรภ์ แพทย์ ตรวจแล้วสงสั ยคลอดไม่ ได้
เน่อองจากเด็กตัวโต จึงได้ ผ่าท้ องคลอด ได้ เด็ก 3,900 gm
PDx: Obstructed labor due to CPD
O654
SDx: Pregnancy preexisting gestational DM
O244
Single live birth
Op: low cervical cesarean section
Z370
741
PDx สาหรับทารกแรกเกิด เรียงตามลาดับ ดังนี้
1. กรณีนา้ หนัก <2,500 กรัม ให้ ดู Ballard score ว่ าเป็ น
Preterm (<37 wk) หร่อ SGA(>37 wk) ให้ PDx:
Preterm นน.1,700 gm =P071 หร่อ Light for GA
=P050 [ส่ วนสู งปกติ] or Small for GA = P051 [wt &
ht <10 percentile]
2. Birth asphyxia
3. Disease in NB
PDx สาหรับทารกแรกเกิด เรียงตามลาดับ ดังนี้ (2)
4. Single born in hospital
5. Newborn affected by maternal condition :PROM, DM, C/S etc
6. Procedure :- Phototherapy, Lumbar puncture,
on ventilator < or >96 hr, CPAP, gavage feeding
ทารกคลอดด้ วย C/S, BW 1,200 gm, Apgar 3,5,7 ต้ องใส่
เคร่อองช่ วยหายใจ 7 วัน Ballard score= 31 wk. ผล Chest Xray : hypoaeration & ground glass compatible RDS
PDx : Preterm 1,200 gm
P071
SDx : Severe birth asphyxia
P210
Respiratory distress syndrome
P220
Acute respiratory failure
P285
Single born in hospital
Z380
Newborn affected by cesarean section P034
Proc: On Ventilator >96 hr
9672
PDx สาหรับ HIV disease
ให้ ดูรหัส B200 – B24 ว่ าตรงกับทีอมีในรหัส ICD ใด [65]
Eg: ผป.HIV มาด้ วย Cryptococcal meningitis
PDx : B205 (Other mycosis)
SDx : B451, G021 [75]
ถ้ าผป.เป็ นโรคอ่นอ ทีอไม่ เกียอ วข้ องกับโรค HIV และไม่
เคยมีอาการของ HIV ให้ ใช้ รหัส Z21 [1018]
PDx สาหรับ Malignancy
ให้ นา Primary malignancy ขึน้ ก่ อนเสมอ ถ้ าโรคยังไม่
หาย และอาการทีอนาผป.มาเกียอ วข้ องหร่อเกียอ วเน่อองกับ
โรคมะเร็งนั้น และจึงตามด้ วยโรคทีอนาผป.มา เช่ น
PDx : ALL (C910)
SDx: Febrile neutropenia (D70, R509)
PDx สาหรับ Malignancy
กรณีผป.มะเร็ง และมีการแพร่ กระจาย จะนา Secondary
malignant neoplasm ขึน้ เป็ น PDx ต่ อเม่อออาการทีอนาผป.
มารพ. และการรักษาเน้ นไปทีออวัยวะทีอมะเร็งแพร่ กระจาย
ไป เช่ น Ca breast metase to lung ผป.มาด้ วยหอบ ต้ อง
ใช้ เคร่อองช่ วยหายใจ
PDx : Secondary malignant neoplasm of lung(C780)
SDx: Acute respiratory failure (J960)
Malignant neoplasm of breast (C509)
โรคหร่อ Condition ทีอไม่ ควรเป็ น PDx
- Condition ทีอพบได้ ในหลายโรค เช่ น Respiratory
failure, Congestive heart failure, Volume overload,
Septic shock, Dehydration, Pulmonary edema, etc.
(except Chronic renal failure ซึองไม่ สามารถหาสาเหตุ
ของโรคได้ )
- กรณีทีอรหัส ICD10 มีเคร่อองหมายดอกจัน เช่ น D630,
D638 (Anemia in neoplasm & Anemia in chronic
disease)
Anemia
ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol%
หญิง Hb <12 gm% Hct <36 vol%
เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol%
NB – 28 day Hb <13.5 gm% Hct <40 vol%
กรณีไม่ ได้ ให้ เล่อด ให้ ใส่ ในช่ อง Other Dx ยกเว้ น D62
(anemia due to acute blood loss)
Anemia :- ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol%
หญิง Hb <12 gm% Hct <36 vol%
เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol%
D500, D508, D509 – Iron deficiency anemia
•PE พบ signs of iron deficiency (glossitis, angular
cheilitis, hair loss, koilonychia-spoon shaped nails)
ร่ วมกับ RBC morphology hypochromic microcytic
& ผล MCV < 80
•D500 มีประวัติ Chronic blood loss
Anemia :- ชาย Hb <13.5 gm% Hct <39 vol%
หญิง Hb <12 gm% Hct <36 vol%
เด็ก 1 mo – 5 ปี Hb < 11 gm% Hct <33 vol%
D630 – Anemia in Neoplasm
พบใน Malignancy ทีอมักจะมีผลต่ อ BM จะให้ เป็ น SDx
ต่ อเม่ออ MCV > 80
•D638 – Anemia in Chronic disease ต้ องมี MCV > 80
และพบในเฉพาะ HIV diseases, TB, CRF, Cirrhosis
Thalassemia :- D560, D561, D569
Dx เม่ออมี anemia ชนิด microcytic rbc ร่ วมกับอาการทาง
คลินิกทีอเข้ าได้ กบั Thalassemia หร่อมีผล Hb typing
1) กรณีเป็ นโรคร่ วมถ้ าไม่ มีผล Lab ไม่ มีการตรวจร่ างกาย
ต้ องมีบันทึกแพทย์ ยน่ ยันว่ าเป็ นโรค Thalassemia อยู่แล้ ว
- (Beta) Thalassemia = D561
- Hb H disease, AE- Bart =  (alpha) Thalassemia =
D560
- CS (constant spring) = D582
Thalassemia :- D560, D561, D569
2) กรณีเป็ นโรคหลักต้ องมี
- ภาวะซีด หร่อมีประวัติ S/P splenectomy
- PE : Thalassemic features, hepatosplenomegaly
- RBC morphology suggest thalassemia blood
pictures (aniso, poikilo, microcytic, target cell)
- กรณีมีผล Hb typing สามารถให้ definite Dx ได้
Diabetes mellitus
Type of DM
E10.. -DM type 1 (IDDM)
E11..- DM type 2 (NIDM)
E12..-Malnutrition-related
DM
E13..-Other specified DM
E14..-Unspecified DM
[186]
Without
coma
Complication
.0 with coma
.1 with ketoacidosis
.2 with renal comp.
.3 with ophthalmic comp.
.4 with neurological comp.
.5 with peripheral
circulatory comp.
.6 with other specified
.7 with multiple comp.
.8 with unspecified comp.
.9 without complications
DM with renal complication (.2)
• Dx ได้ เม่ออผป.ตรวจปัสสาวะพบ proteinuria +2 ขึน้ ไป
โดยไม่ มีสิองทีอทาให้ สงสั ยว่ าเป็ นโรคไตอย่างอ่นอ
• หร่อตรวจระดับ microalbuminuria พบผิดปกติ 2 ครั้ง
ขึน้ ไป โดยไม่ มีภาวะติดเช่้อในทางเดินปัสสาวะ
DM with chronic renal failure (E119 + N189) ≠ DM
with renal complication (E112)
Diabetes with neurological complication (.4)
• ต้ องมีบันทึกการตรวจทางระบบประสาท เช่ น ตรวจ
pain sensation ลดลง มี reflex ลดลง เพ่ออ วินิจฉัยว่ ามี
ภาวะ polyneuropathy ร่ วมด้ วย
Diabetic with peripheral circulatory complication (.5)
• ต้ องมีบันทึกการตรวจว่ ามี peripheral vascular
disease ร่ วมด้ วย ได้ แก่ การคลา Dorsalis pedis/
posterior tibial artery ว่ าเบาลงหร่อคลาไม่ ได้ ร่ วมกับ
มีลกั ษณะของ vascular insufficiency เช่ น การมี
discoloration บริเวณนิว้ เท้ าจนถึง gangrene
Diabetic Foot
• แพทย์ ควรสรุปชนิดและ complication ของ DM
เช่ น circulatory complication ในรายทีอตรวจพบ gangrene
หร่อ pulse เบาลง
Neuropathy ในรายทีอพบ sensation ลดลง
ในรายทีมอ ีบาดแผลแล้ วมีการติดเช่้อ ให้ สรุปเป็ น Posttraumatic wound infection และสรุป external cause ด้ วย
PDx : Diabetic gangrene / ulcer
หมายถึงภาวะแผลเร่้อรังในผู้ป่วยเบาหวานทีมอ ี neurological
and/ or peripheral circulatory complication
ต้ องมีบันทึกการตรวจทาง neurological / vascular system
•PDx: E10-11(.4) with neurological complication
or E10-11(.5) with peripheral circulatory comp.
or E10-11(.7) with multiple complications
•SDx: G632* Diabetic polyneuropathy
or I792* Peripheral angiopathy
PDx : Diabetic gangrene / ulcer
ตัวอย่ าง ผู้ป่วย DM type 2 มาด้ วยแผลทีอเท้ า ตรวจพบ red
swelling + necrotic tissue & pustules ของฝ่ าเท้ า และ
พบว่ า dorsalis pedis a. เบากว่ าอีกข้ าง
•PDx: Necrotizing fasciitis of foot = M7267
SDx: Diabetes mellitus type 2 with peripheral
complication
= E115 + I7927
• ถ้ าใช้ คา Diabetic foot และไม่ มีบันทึกการตรวจทาง
neurological & vascular system ไม่ สามารถให้ รหัส
E10-11 (.4) (.5) (.7) ได้ กรณีทีอมี Cellulitis ในผู้ป่วยทีอ
เป็ นเบาหวาน ให้ รหัส
PDx : L031 Cellulitis of foot
SDx : E119 Diabetes mellitus type 2 without
complication
DM with multiple complications ต้ องให้ รหัสดอกจันทีอ
ระบุไว้ ในโรคแทรกซ้ อนทีมอ ีร่วมด้ วย ตัวอย่ าง ผป.
เบาหวานชนิดทีอ 2 มาด้ วยโรคแทรกซ้ อนหลายอย่าง ได้แก่
โรคไต โรคจอประสาทตา และ peripheral vascular
disease
PDx : E117 Diabetess mellitus type 2 with
multiple complications
SDx : N083* Glomerular disorders in DM
H3609* Diabetic retinopathy
I792* Peripheral angiopathy in dis classified
elsewhere
Hyperglycemia & Hypoglycemia in DM
• ไม่ จาเป็ นต้ องบันทึก hyperglycemia ยกเว้ นกรณีเกิด
Coma เน่อองจาก Hyperglycemia ถ่อเป็ นภาวะของ
โรคเบาหวานอยู่แล้ ว
• Hypoglycemia without coma
PDx : E160 Drug induced hypoglycemia without
coma
SDx : E119 Non insulin dependent DM
Y423 Insulin & oral hypoglycemic drugs
causing adverse effects in therapeutic use
DM type 2 with hypoglycemia with coma
PDx : E110 DM type 2 with coma
SDx : Y423 Insulin & oral hypoglycemia drugs
causing adverse effects in therapeutic use
Hypoglycemia in non – DM ทานยาเบาหวาน
PDx: E160 Drug induced hypoglycemia, no coma
SDx: T383 Poisoning by insulin & oral hypogl drugs
X44: Accidental poisoning by other drug
X64: Intentional self-poisoning by other drug
ผู้ป่วยทีมอ าด้ วยอาการปวดท้ อง
Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer
Dyspepsia ประกอบด้ วยอาการปวดท้ องส่ วนบนไม่
จาเป็ นต้ องทา Gastroscope /GI study
Gastritis, Peptic ulcer ต้ องมีการทา Scope/GI
study ย่นยัน
ยกเว้ นเด็กไม่ ต้องทา Gastroscope
ผู้ป่วยทีมอ าด้ วยอาการปวดท้ อง
Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer
ถ้ าผู้ป่วยมาด้ วยอาการมีเล่อดออกในทางเดินอาหาร
ให้ Dx Hematemesis, melena, G.I.bleeding
การแยกชนิดของ Gastritis
ก. ถ้ ามีเล่อดออก ทา Scope เป็ น ac.gastritis ให้ Dx
Acute hemorrhagic gastritis (K290) ถ้ าเกิดจากสุ รา
ให้ รหัส K292
ผู้ป่วยทีมอ าด้ วยอาการปวดท้ อง
Dx Dyspepsia, Gastritis, Peptic ulcer
ข. การแยก acute จาก chronic อาศัยผลการตรวจ
endoscope / Patho
ค. ถ้ าแพทย์ สรุปเพียง Gastritis ให้ รหัส K297
ง. ถ้ า Dx Portal hypertension (hypertensive
gastropathy) ด้ วย ให้ ใช้ รหัส K296 เป็ น PDx และ
Portal hypertension (K766) เป็ น SDx
Electrolyte imbalance
การจะบันทึกเป็ น SDx ต้ องมีการรักษา หร่อมีการ
ตรวจติดตามผล ไม่ เช่ นนั้นให้ ใส่ ในช่ อง other Dx
Hyponatremia (<135) E871 เด็ก (<130 mEq/L)
E871
Hypernatremia (>150) E870 Alkalosis
E873
Hypokalemia (<3.5)
E876
Hyperkalemia (>5.5)
E875
Acidosis (pH<7.35,
HCO3 <12)
E872
Acute renal failure (N170 – N179)
• สาเหตุส่วนใหญ่ เกิดจากการขาดเล่อดไปเลีย้ งไต ได้ แก่
Shock, Hypovolemia สามารถให้ รหัส N170 Acute
tubular necrosis จาก shock ได้ แต่ กรณีอน่อ ต้ องมีผล
patho
• กรณี Acute on top Chronic renal failure
ให้ บันทึกรหัส acute ก่ อน chronic (N17..,
N18..) โดยต้ องมีการเพิมอ ขึน้ ของ Cr > 1
mg/dl จากเดิมภายในระยะเวลาอันสั้ น
การ Dx ภาวะ Hypertensive renal disease (I120,I129)
1. มี Hx ความดันโลหิตสู งมานาน ควบคุมความดันโลหิต
ไม่ ได้ หร่อรักษาไม่ สมอาเสมอ
2. มีระดับ Cr สู งขึน้ ตามลาดับ จากประวัตทิ ผีอ ่ านมา
ไม่ ใช่ ใน admission นี้
3. ตรวจพบ proteinuria แต่ ภาวะโรคไตทีอมี active urine
sediment & proteinuria>1 gm/d ให้ นึกถึงโรคไตจาก
สาเหตุอน่อ
Hypertension จากโรคไต เช่ น Chr.renal failure, AGN,
Lupus nephritis ให้ รหัส I151 (2ry to renal disease)
การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189)
• Cr >1.5 mg/dl หร่อ GFR (Glomerular filtration rate)
ตอากว่ า 60 ml/min (Chronic kidney disease stages 3-5)
เป็ นระยะเวลานานกว่ า 3 เด่อน
• ตรวจร่ างกายพบมีผวิ หนังแห้ ง มีสะเก็ดและมีภาวะซีด
หร่อมี renal failure unspecified
รหัส N185 End stage renal disease (ESRD) หมายถึง
Cr> 5mg/dl หร่อ Creatinine clearance < 15 ml/min
นานกว่ า 3 mo.
การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189)
• Chronic kidney disease stage 1 -5 (N181 – N185) or
Chronic renal failure ตาม GFR
Stage 1 = N181 (Cr>1.5 & GFR >90 ml/min
Stage 2 = N182 (Cr>1.5 & GFR 60-89 ml/min
Stage 3 = N183 (Cr>1.5 & GFR 30-59 ml/min
Stage 4 = N184 (Cr>1.5 & GFR 15-29 ml/min
Stage 5 = N185 (Cr>5 & GFR 15 ml/min
การ Dx Chronic renal failure (N180 – N189)
• การบันทึก SDx อาการทีอพบใน CRF ได้ แก่
Hyponatremia, Hypokalemia, Metabolic acidosis,
Hypocalcemia, Hyperphosphatemia, Hyperuricemia
จากผลทางห้ อง Lab โดยไม่ มีอาการสาคัญทางคลินิก ไม่
ต้ องลงรหัส หร่อไม่ เช่ นนั้นก็ให้ ใส่ ในช่ อง Other Dx ถ้ า
ต้ องการบันทึกให้ ครบ
การ Dx Volume Overload (E877)
1) นา้ หนักเพิมอ บวม กดบุ๋ม
2) ฟังปอดได้ ยนิ เสี ยง crepitation ทั้ง 2 ข้ าง
3) Jugular venous pressure สู ง
4) ภาพรังสี ปอดพบ bilateral pulmonary congestion
ผู้ป่วยทีมอ ีความเสีอ ยงต่ อการเกิด Volume overload ได้ แก่
ARF, CRF, ESRD, มีประวัติได้ รับสารน้ามากเกินไป
มีอาการ Dyspnea & Orthopnea = CHF (I500)
กรณี CAPD
PDx : N180 (ESRD), N188, N189 (CRF)
SDx : Z492 (care of CAPD)
5493 = Creation of cutaneous peritoneal fistula/
Tenckhoff insertion
5498 = Peritoneal dialysis บางรายจะมีการทาไปเลย แต่
ส่ วนใหญ่ จะวางสายก่ อนจนแผลติดดี
กรณี CAPD
PDx : N185, N189
SDx : Z992 (status on CAPD)
5498 = Peritoneal dialysis
3927 = Arteriovenostomy for renal dialysis
3995 = Hemodialysis
กรณี CAPD
มี Infection of Tenckhoff & peritonitis
PDx : T857 (Infection of other device, implants, graft)
SDx : Z992 (status on CAPD)
Cause : Y841 (Later complication of renal dialysis)
Proc : 9782 (removal Tenckhoff)
เม่ออจะ Dx Sepsis ควรจะมี criteria > 2 ข้ อ
1. BT>380 c or <360 c
2. PR >90/min
3. RR>20/min หร่อ PaCO2 <32 mmHg
4. wbc <4,000 or >12,000 or band form >10%
+ ร่ วมกับ
a. มีการสงสั ยหร่อวินิจฉัยว่ า ติดเช่้อทีออวัยวะใด อวัยวะ
หนึอง หร่อ
b. มีการสัอ งให้ ยาต้ านจุลชีพอย่ างเหมาะสม หร่อมีการเจาะ
เล่อดหร่อเก็บตัวอย่ างจากผป.ไปเพาะเช่้อ หร่อวินิจฉัย
ทางน้าเหล่อง
Systemic infection ไม่ ใช่ Sepsis/Septicemia แต่
หมายถึง Leptospirosis, Scrub typhus, Dengue
infection, Viral infection
สรุป Sepsis เป็ น PDx กรณีผู้ป่วย Immune ตอา ซึองมัก
ไม่ พบ source of infection ถ้ ามี source of infection
เช่ น Pneumonia ให้ สรุป PDx: Pneumonia (J189)
SDx : Sepsis (A419) นอกจากนีใ้ ห้ ดูผล
Hemoculture ด้ วย ซึองจะได้ specific มากขึน้
การ Dx Necrotizing fasciitis (M726..)
1) มีการบรรยายลักษณะบาดแผลว่ า มีบวมแดงและต้ องมี
hemorrhagic bleb, มีเน่อ้ ตาย จะมีการชาเม่ออกดร่ วมกับ
ปวดหร่ออาจไม่ ปวด
2) อาจมีการทา Ultrasound high resolution ตรวจพบว่ ามี
fluid ในชั้น fascia
3) มีการรักษาโดยการทา excisional debridement
กรณีไม่ มีการทา excisional debridement ให้ Dx Cellulitis
หากไม่ ได้ ทาหัตถการ ต้ องเป็ นการจาหน่ ายโดย refer/not
improve/dead
การ Dx Pneumonia (J11..-J18..)
1) ใช้ เง่ออ นไขตามสมาคมอุรเวชกาหนด ค่อ
• New pulmonary infiltration
• Acute onset (duration < 2 wk)
• Symptoms & signs of lower respiratory tract
infection 3 ใน 5 ได้ แก่ ไข้ >38.5°C, ไอมีเสมหะ,
dyspnea, pleuritic chest pain, consolidation or
crackles
การ Dx Pneumonia (J11..-J18..)
2) กรณีผล film ปกติ แต่ มบี ันทึกของแพทย์ ผู้ดูแล
บันทึกในเวลาต่ อมาว่ ามี clinical และการตรวจ
ร่ างกายทีชอ ัดเจนระบุถงึ ความผิดปกติว่าเป็ น
pneumonia หร่อ film follow up ต่ อมาผิดปกติ
อนุโลมให้ ได้
การ Dx Pneumonia (J11..-J18..)
3) กรณีมีผลการตรวจเสมหะ/nasopharyngeal swab
พบเช่้อ ทีอน่าเช่ออถ่อค่อ PCR for influenza,
Burkholderia pseudomallei สาหรับเช่้ออ่นอ ๆ ต้ อง
ระวังอาจเป็ นเพียง Colonization นอกจากจะตรงกับ
การเพาะเช่้อในเล่อด /pleural effusion
การ Dx Chronic obstructive pulmonary disease
1) กรณี case เก่าถ้ าแพทย์ เขียนประวัติ known case
COPD หร่อมีข้อมูลในเวชระเบียน สามารถให้ ได้
2) กรณี case ใหม่ ควรมี spirometry ประกอบการ Dx
• J440 = COPD with ac.bronchitis, J440+J209
• J441 = COPD with acute exacerbation
ถ้ า lower tract infection เกิดขึน้ ทีหลัง ให้ PDx- J441
Comp – J209 or J189
การ Dx Pulmonary edema (J81, I501)
1) CXR มี bilat (bat wing) pulmonary congestion
ร่ วมกับ clinical signs & symptoms
2) ถ้ ามีภาวะบวม dyspnea, orthopnea ร่ วมด้ วยให้
Dx- Congestive heart failure (I500), Acute
pulmonary edema (I501) [มีโรคหัวใจอยู่ด้วย]
3) กรณีไม่ มีภาวะบวม & no Heart disease, no
cardiomegaly Dx: Acute pulmonary edema (J81)
การ Dx: Acute respiratory failure (J960)
1) มีอาการทางสมองเช่ น ซึม ปวด/เวียนศีรษะ หมด
สติ ชัก ตรวจพบเขียวปลายม่อปลายเท้ า
2) PaO2 <55 &หร่อ PaCO2 >45 mmHg
3) กรณีไม่ มีผล blood gas อาจใช้ O2 sat<88% แทน
อนุโลมให้ ถ้ารักษาด้ วย Non-invasive ventilator หร่อ
Endotracheal tube with mechanical ventilator
การ Dx Necrotizing fasciitis (M726..)
1) มีการบรรยายลักษณะบาดแผลว่ า มีบวมแดงและต้ องมี
hemorrhagic bleb, มีเน่อ้ ตาย จะมีการชาเม่ออกดร่ วมกับ
ปวดหร่ออาจไม่ ปวด
2) อาจมีการทา Ultrasound high resolution ตรวจพบว่ ามี
fluid ในชั้น fascia
3) มีการรักษาโดยการทา excisional debridement
กรณีไม่ มีการทา excisional debridement ให้ Dx Cellulitis
หากไม่ ได้ ทาหัตถการ ต้ องเป็ นการจาหน่ ายโดย refer/not
improve/dead
กรณี Trauma
1) ให้ โรคหลักเป็ นโรคทีรอ ุนแรงสุ ด หร่ออยู่ลกึ ทีสอ ุ ด
หร่อมีผลต่ อชีวติ
2) ให้ ใส่ รายละเอียดของตาแหน่ งบาดเจ็บ ทุกรายการ
3) กรณีกระดูกหัก ต้ องบอกว่ า Close or Open Fx ถ้ าไม่ มี
รายละเอียดว่ า Open ให้ คดิ ว่ าเป็ น Closed Fx
4) ต้ องใส่ External cause ว่ าเกิดจากอะไรให้ ละเอียดเท่ าทีอ
ทาได้ รวมทั้งสถานทีอ และ activity ถ้ าบอกได้
กรณี Trauma
Ex: ขับ MC พลิกควาอ ขณะไปทางาน Dx: Focal cerebral
contusion, Fx lower tibia, laceration of thigh ไม่ รู้ตวั ได้
ใส่ เคร่อองช่ วยหายใจ
PDx : S0630 – Traumatic intracerebral hematoma
SDx : S8230 - Closed fracture lower tibia
J960 – Acute respiratory failure
S711 – Open wound of thigh
Ext : V2842 – ขับ MC พลิกควาอ ขณะไปทางาน
ผป.อายุ 80 ปี มีอาการหลง พูดไม่ รู้เร่ออง ช่ วยตัวเอง
ไม่ ได้ เริอมจากน้ อยและเป็ นมากขึน้ เร่ออยๆ เหม่อนเด็ก
แพทย์ ให้ การวินิจฉัย Dementia in Alzheimer’s dis รับ
ไว้ รักษาเพ่ออ หาสาเหตุ และสั งเกตอาการ ตรวจ CBC:
Hct 20 vol% hypochr, microcytic ให้ PRC Tx
PDx: Dementia in Alzheimer’s disease (late onset)
G301 (RW=1.0466) + F001 (RW=1.3785)
SDx: Iron deficiency Anemia
D509 RW=2.0018
Proc: PRC Tx
9904
ผป.อายุ 80 ปี มีอาการหลง พูดไม่ รู้เร่ออง ช่ วยตัวเอง
ไม่ ได้ เริอมจากน้ อยและเป็ นมากขึน้ เร่ออยๆ เหม่อนเด็ก
แพทย์ ให้ การวินิจฉัย Dementia in Alzheimer’s dis รับ
ไว้ รักษาเพ่ออ หาสาเหตุ และสั งเกตอาการ ตรวจ CBC:
Hct 28 vol% hypochr, microcytic
PDx: Dementia in Alzheimer’s disease (late onset)
G301
0.7609
CC: F001
Other Dx: Iron deficiency Anemia
1.2330
D509
ผป.อายุ 48 ปี 3 wk PTA ปวดศีรษะมาก 4 วัน ก่ อนหน้ า
นีเ้ ป็ นความดันโลหิตสู ง และเบาหวาน รักษามาตลอด ได้
ทา CT-brain พบเป็ น multiple infarction หลังออกจาก
รพ.มีอาการหลงล่มมากขึน้ เร่ออยๆ พ.ให้ Dx Multiinfarct dementia
PDx: Multi-infarct dementia
F011 (RW=1.4188)
SDx: Essential hypertension
I10 (same)
Diabetes mellitus type 2
E119 (same)
ผป.อายุ 53 ปี เป็ น alcoholism ได้ ทาการงดเหล้ า พบว่ามี
อาการเอะอะโวยวาย จะทาร้ ายคนรอบข้ าง เห็นภาพ
หลอนว่ าจะมีคนมาทาร้ ายตน ญาติจึงพามา ตรวจ
ร่ างกายมี spider navi, pale, liver 3 cm irreg.surface
albumin=2.3 glob=4.5 Na140 K3.0 ให้ Elixir KCl
PDx: Mental & behavioural disorders due to use of
alcohol + psychotic disorder F105 RW=0.4722
SDx: Alcoholic cirrhosis
K703 RW=0.5836
Hypokalemia
E876 RW=0.8650
ICD - 9 - CM
International Classification of Diseases 9 th revision Clinical modification
จะเป็ นการจาแนกโรคตามวิธีการ
หร่อขบวนการรักษา ซึองเป็ นการให้
รหัสโรคตามการผ่ าตัดและการทา
หัตถการนัอนเอง
9604 = intubation
9391 = Intermittent breathing
9670 = Mechanical ventilation of unsp duration
9671 = Mechanical ventilation <96 hr
9672 = Mechanical ventilation >96 hr
ให้ นับตั้งแต่ ใส่ tube จน off tube ยกเว้ นผู้ป่วย Refer,
tracheostomy ให้ นับเฉพาะช่ วงทีอใส่ เคร่อองช่ วยหายใจ
ของรพ.นั้นๆ กรณีใส่ หลายครั้งให้ นับครั้งทีอนานทีสอ ุ ด
ไม่ ใช่ บวกกัน
การ Dx Appendicitis
1) ใช้ clinical ในการวินิจฉัย
2) ต้ องรักษาโดยการผ่ าตัด
3) กรณีทีอไม่ ได้ ผ่าตัดต้ องมี critieria ดังนี้
- สถานภาพการจาหน่ ายต้ องไม่ ใช่ Improve/approve
- มีข้อบ่ งชี้ทีอไม่ สามารถผ่ าตัดได้ เช่ น โรคเล่อดทีออาจ
เป็ นอันตราย แต่ กต็ ้ องย่นยัน Dx ด้ วย U/S, CT
กรณี rupture appendicitis (K352,K353)
หร่อ perforate of intestine (K631) จะ
รวมถึง ภาวะ peritonitis แล้ ว ไม่ จาเป็ นต้ อง
ใส่ รหัส K650, K658, K659
การ Dx Primary peritonitis
1) พบลักษณะทางคลินิกและต้ องมีผลการตรวจนา้ ใน
ช่ องท้ อง
2) กรณีผ่าตัดไม่ พบโรคใดในช่ องท้ อง และมีการนา
fluid ไปเพาะเช่้อ ให้ บันทึก K650, K659 เป็ น PDx ได้
3) ถ้ า try tapping แล้ว fail ให้ ได้ เพียง Acute
abdominal pain (R104, R100)
RW=2.3897
RW=8.9257
I&D
270 = Drainage of face & floor of mouth
280 = I & D of tonsils & peritonsillar structures
8604 = I & D of skin & subcutaneous tissue
4901 = I & D perianal abscess
0609 = Other incision of thyroid field
8302 = I & D muscle (Myotomy) กรณี Pyomyositis
Debridement
ข้ อควรระวังตามเง่ออนไขทีอ 17
Layer
Skin
Muscle
Bone
Site
Abdomen
Nail
Other
Hand
Other
Skull
Other
Condition
Excisional
Nonexcisional
Open fracture
Other
Open fracture
Other
ICD 9 CM
543
8627
8622
8628
8236
8345
0202
0125
796 [0-9]
776 [0-9]
Ex: 4. ผู้ป่วยชาย 28 ปี ขับรถปิ คอัพ ชนกับเสาไฟฟ้ า 30 นาที
ก่ อนมาโรงพยาบาล สลบ หายใจช้ าและต่น้ มีแผลทีหอ น้ าผาก
กว้าง 10 ซม. ลึกถึงกะโหลก แขนขาซ้ ายอ่อนแรง ใส่ ET- tube
+ mobile ventilator & refer
PDx : Intracranial injury – S0691
SDx : Open wound of scalp – S010
Acute respiratory failure – J960
Hemiplegia – G819
Proc: Tube + Ventilator<96 hr – 9671, 9604
สาเหตุการเสี ยชีวติ
UNDERLYING CAUSE OF DEATH
เม่ออ ได้ โรคทีคอ ดิ ว่ าเป็ นสาเหตุการเสี ยชีวติ ต้ องตั้ง
คาถามว่ าเกิดจากโรคอะไร ถ้ าตอบได้ โรคทีอเป็ น
คาตอบค่อสาเหตุการเสี ยชีวติ ให้ ใส่ ในช่ อง 3 or C
หนังสือรับรองการตาย
1(ก) หร่อ (a) Bronchopneumonia
2 (ข) หร่อ (b) Basal Ganglion Hemorrhage
3 (ค) หร่อ (C) Malignant hypertension
ลาดับ 3 เป็ นลาดับสาคัญ ค่อสาเหตุการเสี ยชีวติ ทีอ
นาไปเป็ นข้ อมูลสถิตทิ างระบาดวิทยา
ตัวอย่างที่ 1 - หนังสือรับรองการตาย
 (a)
Pulmonary Edema
 (b) Pneumocystis carinii Pneumonia
• (C) HIV resulting in PCP/ AIDS
ตัวอย่างที่ 2 - หนังสือรับรองการตาย
 (a)
Hemoperitoneum
 (b) Rupture liver
•(c) Pedestrian hit by car while walking
across a road
ตัวอย่างที่ 3 - หนังสือรับรองการตาย
 (a)
Bronchopneumonia
 (b) Secondary carcinoma of both frontal lobe
•(c) Carcinoma of right breast at outer
upper stage III
ตัวอย่างที่ 5 - หนังสือรับรองการตาย
 (a)

Endotracheal Tube Obstruction
(b) Respiratory Distress Syndrome
• (c) Prematurity
ทา 3 อย่ างให้ ได้
ประโยชน์ 4-5 อย่ าง?
Audit + UR + HA
งบประมาณเพิมอ
ข้ อมูลครบ
ขอบคุณคะ