Transcript Ernani Santa Helena SAF

Ilíada Rainha de Souza - UFSC
“Intensificação do cuidado para
melhoria da adesão ao tratamento de
pessoas com Hipertensão Arterial
atendidas na atenção primária: ensaio
clínico pragmático”
Coordenador(a): Prof Dr. Ernani Tiaraju de Santa Helena
Equipe: Prof Msc Nevoni Goretti Damo
Grupo PET-Saúde da Familia
Secretaria de Estado da Saúde
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Objetivo
• Geral
• Avaliar a efetividade de ações para melhoria da adesão ao
tratamento de medicamentos anti-hipertensivos na atenção
primária.
• Específicos
• Desenvolver tecnologia de intervenção para melhora adesão
terapêutica
• Avaliar a efetividade de uma estratégia de melhoria de adesão
nos serviços estudados
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Metodologia
•
Ensaio clínico pragmático
•
10 unidades de ESF do município de Blumenau.
•
Método de seleção: intencional (unidades PET)
•
Tamanho amostral = 396 (198 + 198)
•
Seleção amostral: amostragem aleatória das pessoas cadastradas como HAS
nas ESF, estratificada por unidade
Grupo intervenção
Grupo Controle
- 6 atendimentos individuais com
profissional da unidade de ESF
- Tratamento usual
- 9 visitas mensais estruturadas com ACS
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Metodologia
• Medida de adesão:
• no inicio do estudo e nos meses 3, 6, 9 e 12, através
de questionário validado
• Medidas de desfecho clinico:
• pressão arterial,
• internações
• óbitos
• Análise por intenção de tratamento
• Comparação entre grupos e dentro do grupo (inicio x
fim)
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Resultados e Discussão
• Desenvolvimento da Intervenção
• Revisão bibliográfica
• Consultoria com equipe QUALIAIDS (DMP/FMUSP)
• Definição de pressupostos teóricos
• Elaboração de procedimentos metodológicos
• Definição de habilidades e competências
• Teste piloto com pessoas com doenças crônicas (ESF)
• Capacitação de profissionais e ACS
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Resultados e Discussão
Ensaio Pragmático: a aplicação de uma intervenção na vida real
- Dificuldades na captação (erros de cadastro e % de perdas/recusas)
Unidade
Previstos
Captados
Perdas/Recusas
Intervenção
198
128 (64,6%)
70 (35,4%)
Controle
198
106 (53,5%)
92 (46,5%)
Total
396
234 (59,1%)
162 (40,9%)
Motivos: Não atendem aos critérios de inclusão (n=59) Recusas(n=17) Mudou=se (n=48) Óbito (n=3) Não definido (n=21)
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Resultados e Discussão
Ensaio Pragmático: a aplicação de uma intervenção na vida real
-Dificuldades na intervenção
- Falta de ACS
- Adoecimento da equipe
- Greve de 15dias
- Dificuldades nas medidas de adesão
- Falta de acesso a medicamentos
- Excesso de consultas médicas
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Resultados e Discussão
• Abordagem no processo de trabalho:
– Profissionais:
• intervenção agendada como ultimo atendimento 3045min duração
• “não consigo mais atender de outra maneira”
– ACS:
• intervenção como reordenamento da visita mensal de
rotina as famílias
• Procedimentos de avaliação:
– Supervisão semanal nas equipes
– Reuniões mensais com profissionais
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Resultados e Discussão
Tabela 1 - Algumas caracteristicas de base dos voluntarios (n=234)
Variável
Intervenção Cuidado usual
p
Sexo
Masculino
48 (55,8)
38 (44,2)
Feminino
80 (54,1)
68 (45,9)
0,794
Escolaridade
Analfabeto/primário
40 (58,0)
29 (42,0)
incompleto
Primário Completo
44 (47,3)
49 (52,7)
Fundamental Completo
27 (58,7)
19 (41,3)
Médio e Superior
17 (65,4)
9 (34,6)
0.279
Depressão
Ausente
92 (56,1)
72 (43,9)
Leve
17 (54,8)
14 (45,2)
Moderada
13 (48,2)
14 (51,8)
Severa
6 (50,0)
6 (50,0)
0,872
Número de medicamentos
1a3
59 (51,3)
56 (48,7)
3a6
45 (57,7)
33 (42,3)
7 e mais
24 (58,5)
17 (41,5)
0.588
Relato de reações
adversas
Não
96 (56,5)
74 (43,5)
Sim
28 (50,9)
27 (49,1)
0,471
Fonte: dados primários, 2012
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Resultados e Discussão
Tabela 2 – Medidas de adesão (n=234)
Variável
Intervenção
Compareceu a ultima consulta
Sim
Não
Alguma vez parou de tomar
Não
Sim
Adesão (QAM-Q)
Sim
Não
Cuidado usual
p
119 (96,0)
5 (4,0)
101 (96,2)
4 (3,8)
0,931
95 (74,8)
32 (25,2)
80 (75,5)
26 (24,5)
0,906
52 (40,6)
76 (59,4)
39 (36,8)
67 (63,2)
0,549
Fonte: dados primários, 2012
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Resultados e Discussão
Tabela 3 - Média e mediana de tempo entre os encontros da
intervenção realizados pelos profissionais (n=96)
Intervenção
Média de tempo
Mediana de
tempo
n
n
(dp)
(Q1 – Q3)
QLB / Encontro 1 (n=96)
27
14
(38,4)
(8 – 29)
Encontro 1 / Encontro 2 (n=79)
97
77
(53,6)
(52 – 132)
Encontro 2 / Encontro 3 (n=72)
67
63
(21.0)
(52-67)
Encontro 3 / Encontro 4 (n=55)
70
62
(31,0)
(46 – 86)
Encontro 4 / Encontro 5 (n=25)
54
47
(23,4)
(39 – 64)
Encontro 5 / Encontro 6 (n=10)
54
56
(15,1)
(43 – 62)
Fonte: dados primários, 2012
Encontros previstos: 128 x 6=768
Encontros realizados: 337 (43,9%)
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Resultados e Discussão
Tabela 4 - Média e mediana de tempo entre os encontros da
intervenção realizados pelos ACS (n=85)
Intervenção
Média de tempo
Mediana de
n
n
(dp)
(Q1 – Q3)
QLB / Encontro 1 (n=85)
64
50
(48,1)
(35 – 85)
Encontro 1 / Encontro 2 (n=78)
55
43
(35,4)
(31- 63)
Encontro 2 / Encontro 3 (n=71)
45
34
(26,7)
(31 – 53)
Encontro 3 / Encontro 4 (n=57)
42
35
(20,3)
(30 – 49)
Encontro 4 / Encontro 5 (n=46)
40
35
(20,3)
(28 – 44)
Encontro 5 / Encontro 6 (n=31)
42
34
(26,4)
(38 – 47)
Encontro 6 / Encontro 7 (n=19)
42
35
(13,9)
(33 – 49)
Encontro 7 / Encontro 8 (n=11)
36
31
(10,9)
(29 – 44)
Encontro 8 / Encontro 9 (n=4)
42
40
(4,5)
(40 – 44)
Fonte: dados primários, 2012
Encontros previstos: 128 x 9=1152
Encontros realizados: 402 (34,9%)
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Resultados e Discussão
Tabela 5 – Proporção de pessoas aderentes e não aderentes por monitoramento
p
Cuidado Usual
Intervenção
Linha de Base n=234
39 (36,8)
52 (40,6)
Sim
0,549
67 (63,2)
76 (59,4)
Não
Monitoramento 1 n=200
37 (41,6)
56 (50,5)
Sim
0,18
52 (58,4)
55 (49,5)
Não
Monitoramento 2 n=182
40 (48,7)
56 (56,0)
Sim
0,33
42 (51,2)
44 (44,0)
Não
Monitoramento 3 n=166
33 (42,9)
51 (57,3)
Sim
0,07
44 (57,1)
38 (42,7)
Não
Monitoramento 4 n=122
21 (40,4)
46 (65,7)
Sim
0,005
31 (59,6)
24 (34,3)
Não
Fonte: dados primários, 2012
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Resultados e Discussão
Proporção de adesão por grupo (intervenção x controle) em 5 momentos de medida.
70
65,7*
57,3
60
56
50,5
Percentual de adesão
50
48,7
40,6
40
42,9
41,6
40,4
36,8
30
20
10
0
Linha de Base n=234
Monitoramento 1 n=200
Monitoramento 2 n=182
Monitoramento 3 n=166
Monitoramento 4 n=122
Momentos de medida
* Comparação entre proporção de adesão inicial e final p<0,05
Intervenção
Cuidado Usual
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Resultados e Discussão
Tabela 6 - Pressão arterial sistólica média (desvio padrão)
Intervenção
Cuidado Usual
Linha de Base n=205
135,0 (15,4)
134,7 (21,8)
Monitoramento 1 n=142
137,6 (20,6)
139,7 (19,7)
Monitoramento 2 n=145
133,4 (19,3)
138,5 (21,6)
Monitoramento 3 n=132
128,2 (14,9)
138,7 (20,2)
Monitoramento 4 n=78
124,8 (13,3)
136 (23,0)
p
0,908
0,529
0,143
0,0008
0,0103
Fonte: dados primários, 2012
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Resultados e Discussão
Tabela 7 - Pressão arterial diastólica média (desvio padrão)
Intervenção
Cuidado Usual
Linha de Base n=234
86,1 (11,9)
84,0 (13,2)
Monitoramento 1 n=142
84,3 (12,3)
84,8 (13,4)
Monitoramento 2 n=145
84,0 (14,2)
83,9 (16,1)
Monitoramento 3 n=132
80,8 (10,2)
81,1 (11,8)
Monitoramento 4 n=78
76,8 (8,7)
83,6 (11,6)
p
0,239
0,799
0,98
0,887
0,007
Fonte: dados primários, 2012
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Resultados e Discussão
Pressão arterial média por grupos (intervenção x controle)
160
140
139,7
134,7
138,5
137,6
135
138,7
133,4
120
Pressão (mmHg)
136
128,2
124,8
100
80
84
84,8
83,9
86,1
84,3
84
81,1
80,8
83,6
76,8
60
40
20
0
Linha de Base n=205
Monitoramento 1 n=142
Monitoramento 2 n=145
Monitoramento 3 n=132
Monitoramento 4 n=78
Momentos de medida
Intervenção PASistólica
Controle PASistólica
Intervenção PADiastólica
Controle PADiastólica
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Resultados e Discussão
• A abordagem psicossocial
proposta se mostrou efetiva,
factível e de baixo custo
para enfrentar o problema da
não adesão e melhorar
desfechos clínicos de
pessoas com HAS atendidas
em equipes de ESF.
• Os resultados sugerem que
apesar da baixa proporção
de intervenção realizada foi
possível se obter melhora
nas proporções de adesão e
da pressão arterial ao final
do estudo.
•Revisão sistemática de 70 RCT identificou que
somente 25 de 83 tipos de intervenção obtiveram
melhora na adesão e desfecho clinico, ainda que
com valores baixos (Haynes et al, 2009)
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Impactos do Projeto – Científico
Teste de uma abordagem para o cuidado na adesão no contexto da APS com
seguintes pressupostos:
1. respeito a autonomia e individualidade do sujeito
2. compreender a intervenção como um processo de Cuidado em saúde que
objetiva o êxito técnico (desfechos clínicos favoráveis) alem de contribuição
para a melhora do espaço de diálogo entre paciente-profissional de saúde que
busque o sucesso prático, traduzido pelo modo mais conveniente do paciente
conduzir seu projeto de vida,
3. estimular o reconhecimento e reflexão de situações-limites baseadas em “cenas
cotidianas” que representem a experiência de uso de medicação, com ênfase na
reflexão e do seu contexto subjetivo.
Basso et al, 2012
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Impactos do Projeto – Científico
Se mostrou factível, apesar do alto conteúdo
teórico é de baixo custo e operacionalmente
viável mesmo em equipes com problemas
estruturais e de processo de trabalho.
Se mostrou efetiva capaz de melhorar a
adesão e reduzir a pressão arterial média
mesmo após o término da intervenção.
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Impactos do Projeto – Econômico/Social
Integração Ensino-Serviço
Programa PET-Saúde da Família do Ministério da Saúde
• 10 acadêmicos-bolsistas
• atividades de revisão bibliográfica,
• organização e supervisão do trabalho de campo
• 5 preceptores (médicos e dentista) da ESF participaram
do desenvolvimento e da aplicação da intervenção.
Articulação com CNPq / FUMDES
• 2 bolsistas de pesquisa
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Impactos do Projeto – Ambiental
Não há previsto.
Possibilidade de orientação aos sujeitos quanto ao descarte
de medicamentos
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Aplicabilidade para o SUS
Contribuição para avaliação de Modelo de Atenção
 Nós críticos do processo da ESF
Apropriação/incorporação dos resultados pelos serviços
 Realização de seminários conjuntos com a SEMUS
 Blog do Grupo de Pesquisa (GCEM)
Melhoria da gestão, organização e qualidade dos serviços
 Incorporação de metodologia de registro e controle de
medicamentos nas UDM dos ESF e capacitação dos TE
Incorporação de tecnologias e novos processos de atenção
 Desenvolvimento e teste de uma abordagem para melhora adesão
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Produção Científica
Apresentação oral e posteres em Eventos científicos
Missugiro EMS, Santa Helena ET. “Lista do Hiperdia e a real prevalência
de hipertensos em Blumenau”. In Anais - III Congresso Sul-Brasileiro
de Medicina de Familia e Comunidade, Florianopolis, abril/2012
Zimmermann K, Martins KS, Damo NG. Reconstrução das práticas de
agentes comunitários de saúde determinada por ações de pesquisa e
extensão na ESF de Blumenau-SC”. In: Anais 5 Congresso Brasileiro
de Extensão Universitaria. Porto Alegre, nov/2011.
Loch AP, Missugiro, EMS, Damo NG, Santa Helena ET. “As “farmácias
caseiras” dos usuários assistidos por uma equipe de profissionais da
atenção básica”. Aceito para apresentação no Congresso Brasileiro
de Assistência Farmacêutica, São Paulo, 5 a 7 de julho de 2012.
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Produção Científica
“Determinantes psicológicos que integram o cotidiano de trabalho
dos agentes comunitários de saúde em relação às pessoas com
hipertensão arterial sistêmica atendidas na atenção primária”
Autor: Karina Martins, Catarina Gewehr, Ernani Tiaraju de Santa Helena
Projeto de TCC de Graduação em Psicologia - FURB
Associação entre adesão medicamentosa e características
depressivas e/ou ansiosas em pacientes com hipertensão arterial
sistêmica atendidos na atenção primária.
Autor: Edson Missugiro, Ernani Tiaraju de Santa Helena
Projeto de Iniciação Científica - PIBIC - CNPq
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Considerações Finais
“Por fim, é preciso, se queremos nos responsabilizar mutuamente pelo cuidado,
substituir o mito da competência técnica absoluta, pela idéia mais concreta e
situada da sabedoria.
A sabedoria no cuidar não prescinde da competência técnica, ao contrário,
beneficia-se profundamente dela. Mas a competência técnica não garante, por si
só, a sabedoria.
A sabedoria não está em posse de ninguém em particular, por mais competência
que detenha. Ela está guardada em encontros sábios, em encontros que
propiciam o diálogo mais autêntico entre dois sujeitos e, portanto, as escolhas mais
adequadas sobre o que saber e o que fazer em cada situação de cuidado”.
(Ayres, 2009)
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