Transcript 校園緊急傷病的處理
財團法人彰化基督教醫院 急診醫學部 張進富 醫師 演講大綱 • • • • • • 心肺復甦術 異物哽塞 氣喘 過度換氣症候群 癲癇 中毒 • 顱內出血 • 腸病毒 • 中暑 2005心肺復甦術 0 5 •腦細胞缺氧超過4-6分鐘, 細胞就會永 久的壞死 •呼叫119或EMT人員到來幾乎都會超過4 分鐘 •要達到如此快速的施救, 必須看到的人 立刻做才來得及 無CPR，每分鐘下降6-7% CPR，每分鐘下降3-4% 若路人提供CPR，可緩慢患者死亡的速度，每分鐘只下降3-4% 生 存 之 鏈 儘早 求救 儘早 心肺復甦術 儘早 儘早 去顫電擊 高級醫療照護 取自1997-99 Advanced Cardiac Life Support AHA p4-2 自動體外電擊去顫器 重大改變(1) 1.“Phone fast ”(快電召援) 成人溺水、外傷、藥物中毒及<8歲 先CPR 2分鐘(5 cycles)後，儘快打電話 2.壓額抬下巴的方式適用於所有患者，包含外 傷患者。 3.評估呼吸約5~10秒，不可超過10秒。 重大改變(2) 4.給人工呼吸前的吸氣為一般即可，毋須深呼吸。 5.每一口氣約1秒，並可見胸部明顯起伏。 6.當胸部無起伏時，再以壓額抬下巴方式打開呼 吸道，並給第二口氣。 7.不要確認循環，立即進入壓-吹週期。 重大改變(3) 8.不可只給人工呼吸，而不施行 壓胸動作。(沒有呼吸的患者) 9.所有患者都採30：2的壓-吹比 率 10.先CPR 2分鐘再連結AED使用 11.懷疑異物哽塞時，只問”你 哽到了嗎” 30 2 Adult Basic Life Support (ABLS) 叫-----叫-----A-----B-----C Early Access (及早救援) Early CPR (及早CPR) Early Early Defibrillation Advanced Care (及早電擊) (及早進一步 照護) 心室顫動(VF)成功復甦的關鍵 成人心肺復甦術流程 評估現場安全: 將患者移到平坦的地面，擺成仰臥， 注意固定頸部 施救者的安全 手套.口罩.護目鏡等 叫-檢查意識 輕拍肩膀,叫“先生!先生!(或小姐! 小 姐!)你好嗎?” 意識分四級:1.意識清醒 A 2.對叫有反應 V 3.對痛有反應 P 4.意識昏迷 U 叫-求救 •請幫我打“119”或自己先打 以下情況例外,先CPR二分鐘 1 成人溺水 2 外傷 3 藥物中毒 4 小孩(<8y) A-打開呼吸道 •壓額抬下巴 (非外傷患者)： 一手掌跟部壓前額,另一手食, 中指抬下巴勿壓迫軟組織 •下巴上舉法 (疑似外傷患者)： 提起下額角,用拇指推開緊閉 之唇,勿抬頭使頸部過度伸張 •壓額抬下巴的方式適用於所有 患者，包含外傷患者。 勿壓軟組織 Pre-B評估呼吸 •看-胸部起伏 •聽-呼吸聲 •感覺-氣吹到臉上 約10秒 維持呼吸道打開的姿勢 成人於心跳停止前幾分鐘, 會出現瀕死喘息狀, 應視為無呼 吸狀態 所以成人檢查呼吸需強調為是否有正常之呼吸 B-人工呼吸 • 口對口 • 口對面罩 1.給人工呼吸前的吸氣為 一般即可，毋須深呼吸。 2.每一口氣約1秒 3.可以明顯看到胸部起伏 4.如有人幫忙,可壓環狀軟 骨 C-心外按摩（1） 胸部按壓的重要角色 強調有效的胸部按壓 當胸部按壓停止，血液流動也停止，限制壓胸的中斷，可提高 存活率。﹝搬動病患、電擊、急救者換手等﹞ 重新按壓時，要等上連壓多下之後才能再次造成冠狀動脈灌流 壓力的增加與血液前進的流動。 鬆弛時要完全解放，讓胸部彈回原狀，可增加靜脈回流，下一 次壓胸時，可增加心臟輸出量。 每二分鐘換人壓胸，以維持高 品質的胸部按壓。 C-心外按摩（2） • 手掌根重疊於兩乳連線的胸骨上 • 兩手肘關節打直(肩,肘,腕關節 呈一直線) • 兩膝靠近患者跪地,打開與肩同寬 • 以身體重量垂直下壓,壓力平均, 不可使用瞬間力量 • 速率100次/分 • 深度4-5公分(約胸壁厚度1/3) • 心外按摩與人工呼吸比率, 不論單人或雙人均為30:2 暫停時機 1.自動體外去顫器(AED)到來 2.患者已有活動 3.專家抵達 CPR常見錯誤（1） CPR結果不佳 •有目擊者的院外心臟停止，只有三分之 一的案例有民眾開始實行心肺復甦術。 •旁觀者(bystander)不願意對陌生人做 CPR •CPR步驟太多，太複雜，不容易記住與回 憶 解決的方法：簡化CPR CPR常見錯誤（2） CPR操作不佳 •實行心肺復甦術時，通常操作不紮實 •壓胸常犯的錯誤：太慢、太淺、中斷太多 解決: 強調有效的胸部按壓 •壓胸時要夠快, 夠深 •鬆弛時, 要讓胸部彈回原位 •限制胸部按壓的中斷 CPR常見錯誤（3） 通氣不對 •通氣常犯的錯誤： 1.打開呼吸道姿勢不佳 2.給人工呼吸時，沒注意胸部 是否有起伏 3.有氣管內管時，人工呼吸給 了太多、太快 復甦姿勢方法 復甦姿勢原則 • 病患姿勢以接近側躺為 原則,頭部姿勢要能讓 口中分泌物流出 • 病患的姿勢必須很穩定 • 不可造成胸部壓迫,影響 換氣 • 必須讓病患能再穩定且安 全的轉回平躺 • 很好觀察和評估呼吸道 • 本姿勢不會造成患者的傷害 心肌梗塞 心肌梗塞的症狀 • 老年人、婦女、或糖尿病人的症狀較不 明顯 • 胸前很緊壓迫性痛，可能傳到頸、上臂、 背部或下巴。可能併有呼吸急促、心悸、 冷汗、噁心及嘔吐等症狀 • 令患者坐或躺5分鐘仍感不適，就應通知 119 • 只要符合下列三件事，後就要趕快送 醫： 1.有症狀 2.令患者坐下或躺下 3.五分鐘後病患仍不舒服 儘早送到醫院施打血栓溶劑或進行冠 狀動脈擴張術等再灌流治療 中風 中風 • 75%缺血性，25%出血性 • 中風測試： 下列任一項異常，則中風的機會有72% 微笑測試 舉手測試 講一句話 中風檢查 微笑測試 舉手測試 心血管疾病的危險因子 • • • • • 有冠心症的家族史 高血壓 高膽固醇 糖尿病 抽煙 呼吸道異物阻塞三部曲 • 呼吸道異物阻塞之表徵：以雙手掐住 脖子，狀似痛苦，睜大眼睛，臉潮紅 • 部分阻塞：病人會不停的咳嗽，須密 切的觀察，鼓勵病人咳嗽，直到將異 物咳出或病況變嚴重 • 完全阻塞：如咳聲漸弱或無法出聲， 表示異物已無法出來，則開始用哈姆 立克法急救 • 失去意識：當病人不支倒地時，則以 平躺姿勢求救及施行心肺復甦術流程 哈姆立克急救術 •腹戳法 站在病人身後，一腳往前 置於病人兩腳中間成弓箭 步，以雙手環繞病人腰部， 右手握拳虎口向內，置於 病人肚臍上方，左手抱住 右手，以兩手之力一齊向 上向內壓迫，直到異物出 來為止。 嬰兒拍背壓胸法 背擊五次 壓胸五次 喪失意識時則施行心肺復甦術 嬰幼兒液體嗆到 以嘴巴吸口鼻 小兒氣喘 • 在台灣的氣喘兒盛行率已逐年上升，目前已經是百 分之十至十七，與歐美工業化國家不相上下。 • 發病時間亦有不同，大部份氣喘兒發病於八歲，一 半在三歲前即已發病。青春期前，男孩發病率為女 孩的一點五至三倍。 • 三分之二至四分之三的氣喘兒有過敏體質，與過敏 性鼻炎及異位性皮膚炎有共通的遺傳基礎，因此有 過敏體質的父母其幼兒較有氣喘傾向 過敏原 • 過敏原以居家灰塵塵瞞為最常見（佔過敏因素中 90.5%）蟑螂、黴菌亦為常見之過敏原。 • 氣喘兒的肺部氣道相當敏感、常因接觸一些事物 造成發炎而誘導發作，如；感冒、運動、冷空氣、 二手煙、空氣污染（二氧化硫、二氧化氮、臭氧、 鉛等）灰塵、情緒、過敏及寵物。 • 導致氣喘的誘因且相當複雜，很少是單一因素， 百分之八十的病兒乃因生理誘因（如氣溫遽變、 冷氣房、陰天、低氣溫、下雨、颱風之前等）而 發作。 氣喘的治療 一、很多醫師的處方藥物可以預防或舒解氣喘徵 候。如 Intal 或吸入型類固醇等「抗發炎預防藥 物」。 二、學習如何在你的家中、學校或室外避免引起 氣喘惡化的誘因。 三、病童可以用簡單的「尖峰吐氣流量計」（又 稱氣喘兒的溫度計）隨時在家中得知肺部情況 的好壞。 四、參加氣喘衛教班，或請教專門醫師，自我教 育有關藥物、如支氣管擴張劑或其他方法，藉 以認識及控制急性發作，可因而減少急診次數 和住院。 支氣管擴張劑 緊急就醫的情況 （一）給予藥物後，症狀仍無改善。 （二）呼吸困難；胸部及頸部起伏變大， 肩部上提。 （三）走路或說話困難，兒童則無法遊戲。 （四）尖峰吐氣流量下降，而且經治療無法 改善，一天發作次數超過三次。 過度換氣症候群 •心理因素導致呼吸困難 •反覆性的非運動性呼吸困 難 •主訴呼吸困難、胸悶、窒 息感 •噁心、頭暈、手指或嘴巴 麻木、視力模糊 •病人常需要深呼吸 因基測緊張引起 緊急處置 • 安撫病童，以〝吐大氣〞的方式減壓 • 以塑膠袋先裝入空氣，罩住病童口鼻約 五分鐘，離開一分鐘後再重複 • 與家人共同尋找壓力的來源 • 作息規律、運動以增加抗壓性 • 尋求心理或精神醫師的協助 癲癇 • 突發性身體不自主的姿勢或抖動 • 發作時常失去意識、眼睛上吊、呼吸停 止、口吐白沫、嘴唇發紺 • 不完全是遺傳，1/3為懷孕與生產的因素， 1/3為後天創傷、感染等因素 緊急處置 •移動週邊的物品，避免病童受傷 •檢查病人，必要時再移至安全且安靜處 •保持呼吸道通暢，若已牙關緊閉，勿強 行置入壓舌板 •發作後檢查呼吸，沒有恢復呼吸時才施 行人工呼吸 •保持冷靜仔細觀察必要時送醫 •不要強力壓制病人 意外中毒的處理步驟 • 大量清水 / 生理食鹽水沖洗眼睛與皮膚(30分鐘) • 除去受汙染的衣物 • 儘可能知道吞食藥物種類與數量，並將相關瓶罐 攜往醫院。 • 速與119勤務中心聯絡 – 若建議催吐，可予刺激喉嚨。 – 意識不清、吞食腐蝕物質或在抽搐的病人禁用。 • 迅速轉送病人就醫 預防中毒 • • • • 使用兒童安全藥罐 飲料瓶不可裝有毒物 不要在小孩面前吃藥 藥櫃上鎖 到院前經過 •最近小朋友常會跌倒，家長沒有很在意。 •到院當天嘔吐後意識不清才驚覺事情不 妙，趕緊送醫治療。 •經當地醫院顱部電腦斷層檢查後，立即 轉送本院治療。 抵達醫院的病情 •經外院頭部電腦斷層檢查為顱內出血後， 緊急轉送彰化基督教醫院急診部。 •抵達本院時 –昏迷指數只剩6分﹝最高15分，最低3分﹞。 –兩側瞳孔已呈現不等大。 –心臟跳動不規律。 –意識也逐漸昏迷。 緊急搶救 • 降腦壓保住性命： – 供給氧氣 – 頭部抬高 – 注射降腦壓針劑 • 緊急會診腦神經外科醫師。 • 插管確保呼吸及降腦壓。 • 立即手術搶救。 腦 幹 脊 髓 恢復情況 •意識清醒。 •呼吸正常，脫離呼吸器。 •右側肢體痲痺無力的後遺症。 出血或顱內壓升高的現象1 •頭痛使小朋友易哭鬧不安，可能出 現用手打頭或用頭撞東西的情況。 •動作不協調或肢體無力，使幼兒手 握不住東西或手上拿的東西容易掉， 也容易跌倒。 出血或顱內壓升高的現象2 •顱內壓升高容易引起嘔吐，剛開始 可能表現出胃口不好。 •如果幼兒前囪門未關，可注意是否 有鼓出的現象。 小兒正常生命徵象 新生兒 1 個月大 3 個月大 6 個月大 1歲 2歲 4歲 6歲 8歲 10 歲 12 歲 14 歲 心跳 90-180 110-180 110-180 110-180 80-160 80-140 80-120 75-115 70-110 70-110 60-110 60-110 呼吸 40-60 30-50 30-45 25-35 20-30 20-28 20-26 18-24 18-22 16-20 16-20 16-20 收縮壓 60-90 70-104 70-104 72-110 72-110 74-110 78-112 82-115 86-118 90-121 90-126 92-130 腸病毒的分類 • 腸病毒是一種23Nm RNA病毒,共 66種,分為柯沙奇A型、柯沙奇B 型和echovirus, 目前也很少再如 此區分，只給予編號，從68號開 始。 傳染途徑 • 經口糞傳染 • 少數經飛沫或接觸傳染 腦幹的侵犯 Gr I 20, Generalized myoclonic jerks with rhombencephalitis 54% tremor or ataxia Gr II 10, Add cranial-verve involvement rhombencephalitis 27% Gr III 7, 17% Add acute respiratory failure, 5 died rhombencephalitis within 12 hrs Cerebral peduncle、tegmentum、dentate region of cerebellum and especially in the medulla oblongata. Huang CC, Liu CC, Chang YC, Chen CY, Wang ST, et al. Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection. N Engl J Med 1999;341:936-42. 腸病毒併中樞神經感染的 危險因素 •發燒超過三天 •體溫高過39度 •頭痛 •倦怠感 •嘔吐 •痙攣 腸病毒中樞神經感染併肺水腫的 危險因素 •高血糖 •白血球高 •肢體無力 請注意 • 當出現第二期的症狀﹝不安、睡不 著、驚嚇反應﹞時，應注意可能有 中樞神經的侵犯，最好能留院觀察。 • 若已有第三期的症狀﹝昏睡、持續 嘔吐和肌躍型抽搐﹞，應積極以靜 脈內球蛋白治療，必要時應住加護 病房。 中暑 •病人體溫大於40.6C加上；中樞神經系統功能 異常（昏迷、意識不清、抽搐等) •典型的中暑（Classsic or Nonexertional heat stroke）人體大量排汗造成脫水，水分已大量 流失使身體無法有效排汗便會發生體溫上升的 情形。常見於老人、小孩或有慢性病（心臟病、 糖尿病）的病人 • 運動型中暑（Exertional heat stroke）高溼度 環境阻止了排汗，病患並沒有脫水現象。常見 於年輕的運動員及長途行軍之軍人 。 緊急處置 •維持呼吸到暢通（ＡＢＣ）。 •迅速將中心體溫降到40C，之後不再降溫，以 免發生低（overshoot hypothermia）體溫。將病患 移至蔭涼通風處，脫掉衣服，使用溼毛巾，用 風扇或冷氣吹；或冰水浸浴、身上不斷潑冷水； 或冰袋放在腋下、腹股溝等處。 •如果發生顫抖，給予Chlorpromazine ( wintermin)避 免因顫抖產生熱量。 •解熱藥（Antipyretics）對中暑患者無效。 •注意低血糖、電解質不平衡、腎衰竭等。 校園傷病與校護？ •到院前傷病患的救治，著重於現場迅速的 評估與處置 •當急救人員抵達現場時，首先確定傷病患、 自身及其他人員安全無慮後，再開始評估 處置病患 •評估必需依循系統性及次序性來避免遺漏 重要的傷害，造成延遲治療 •生命徵象及身體評估著重於呼吸道的維持、 止血、休克的治療及脊椎的有效固定，以 減少到院前的傷害 若有危及生命之傷害時，迅速將傷患 送至最近之適當醫院急救 •初級評估─為生命徵象評估，包含有呼 吸、血壓、脈搏及體溫 •次級評估─為身體評估，由頭至腳依序 有頭顱、顏面、頸、胸、腹、骨盆、四 肢、背部、脊椎、臀部評估 •急救裝備─氧氣筒、急救箱、頸圈、長 背板等