Transcript 老年之精神疾病  桃園敏盛醫院身心內科  呂思姍醫師 常見之老年精神疾病  譫妄症 (Delirium)  失智症 (Dementia)  憂鬱症 (Depression) 流行病學    譫妄症：住院老年人，約有15%的人在住院時已有 譫妄症；在此環境中，其發生率可能高達1/3。 失智症：住在社區的老年人中，約5-10%的65歲以 上與將近20%的75歲老年人，有某種程度之認知 功能不全。而在護理安養之家，約50-80%的65歲 以上老年人，有某種程度之認知功能不全。 老年憂鬱症：住社區的老年人，其重度憂鬱的盛行 率為1-2%，而輕度憂鬱的盛行率達25%。而在照 護機構，約15-20%有重度憂鬱。 精神狀態檢查          意識狀態 一般外貌與行為 定向能力 記憶力 語言 思想 情緒及情感 洞察力及判斷力 其他認知功能（如計算能力、成語能力）  譫妄症 (Delirium) 譫妄症（Delirium）  關鍵特徵：  (1)意識混亂 (2)非由失智症所引起的認知改變 (3)在短時間（數小時到數天）所發展出來的症狀與徵 象 (4)症狀與徵象的起伏變動 (5)有證據指出有證據指出此失常現象是由生理狀況所 導致之後果（由疾病或者藥物、物質所引起）     臨床症狀        意識混亂(confusion)：對外界環境的覺察清晰度減退， 以致於對外界環境刺激的反應不恰當，注意力減退。 認知改變：如定向感缺損、記憶缺損 思想混亂：答非所問、語無倫次 知覺異常：幻覺、錯覺 睡眠週期異常:日夜顛倒；「日落症候群」 精神運動異常：激躁或呆滯 波動性的症狀變化 引起譫妄之生理原因     顱內腦部疾病:腦中風、腦傷、腦部感染、癲 癇及腦瘤 系統性疾病次發性影響腦部：代謝性疾病、系 統性感染、心臟血管疾病、呼吸系統疾病等 藥物過量、物質中毒等 藥物或物質戒斷：常為酒精或安眠鎮定劑藥物 戒斷 可引起譫妄症之藥物  抗巴金森氏藥 肌肉鬆弛劑 抗癲癇藥 抗生素 免疫抑制劑 鎮定劑 抗憂鬱劑  抗乙醯膽鹼劑  毛地黃 抗組織胺劑        失智症與譫妄症之鑑別診斷 特徵 譫妄症 阿茲海默失智症 發作 ●可逆性 ●病程 ●注意力 ●思考力 ●知覺 ●語言 ●睡眠 ●記憶力 突然急性發病，可以知道正確日期 通常為可逆性 病程短，通常幾天到幾週 注意力不集中，且不能持久 無條理 疾病早期就出現幻覺及錯覺 疾病早期就有語無倫次、答非所問 常出現日夜顛倒的睡眠障礙 疾病早期就有暫時、近期、遠期記 憶障礙 至少出現其一 緩慢漸進式發病，且不知正確日期 一般為非可逆性 病程長，通常數月到數年 通常正常 思想貧乏 幻覺及錯覺通常出現於疾病晚期 在疾病後期會出現語言數量減少 較少出現日夜顛倒的睡眠障礙 在疾病早期，僅有近期記憶障礙 ● 生理疾 病或藥 物影響 ● 非因生理疾病或藥物影響所致 治療譫妄症     環境改善：在周遭環境中放置熟悉物品，以燈光調 節、時鐘及日曆等來強化感官的接收。減少環境刺 激（如收音機、電視），保持舒適安靜的環境。 治療引起譫妄之生理疾病 審視病患所服藥物之影響，如可能導致或惡化譫妄 症者，應予於排除或降低劑量。 給予抗精神病藥物  失智症 (Dementia) 失智症    定義：「一個心智成熟的成年人，在老年期發 生漸進性的智能退化，這種漸進性的智能退化， 足以妨害病患的社會及職業功能，並危及其日 常生活自我照顧能力，這種情況稱為老年失智 症」。 影響到記憶力、認知能力、語言能力、操作執 行能力等。 需小心「憂鬱假性失智」 可導致失智症的原因            阿茲海默症 血管性失智症 腦瘤 代謝性疾病（如甲狀腺疾病、肝功能障礙、腎衰竭等） 營養失調（如葉酸缺乏、維他命B12缺乏 ） 感染性疾病（如神經性梅毒、愛滋病） 腦部創傷 藥物與毒物（包括酒精性失智症） 水腦 慢性發炎性疾病（如紅班性狼瘡） 神經退化性疾患（如巴金森式症、杭亭頓舞蹈症） 失智症的診斷     完整的病史（詢問病人及家屬）：包括認知症狀 的本質與嚴重性、症狀發生的時間及病程進展的 速度、相關的精神行為問題、身體疾病史、藥物 史、家族史、社會支持現況等 完整的身體檢查：包括神經學檢查 實驗室檢查:(1)血液檢查（全部血球計數、肝功能、 腎功能、電解質、甲狀腺功能、維他命B12及葉 酸、血清梅毒檢查、HIV抗體檢查）(2)放射線檢 查：腦部電腦斷層檢查 認知功能測驗 可逆性失智症  找出可逆性失智症是很重要的，雖然其比率相 較於不可逆性失智症而言是較低的。  治療：去除導致失智的因素。如補充葉酸、維 他命B12；治療梅毒、愛滋病；補充甲狀腺素 等。 失智症與憂鬱症之鑑別診斷 失智症 憂鬱症 ●緩慢漸進式發病，且不知正確 日期 ●就醫前症狀的發展時間：長 ●常掩飾其認知障礙 ●經常回答錯誤，但常接近正確 答案 ●認知障礙：一致 ●對困難度相近的任務表現：一 致 ●對於執行任務之積極性：較大 ●近期記憶缺損較嚴重 ●記憶力缺損首先發生 ●發病日期大致明確 ●就醫前症狀的發展時間：短 ●經常強調或誇大其認知障礙 ●經常回答「不知道」 ●認知障礙：時好時壞 ●對困難度相近的任務表現：起 伏 ●對於執行任務之積極性：較小 ●近期與遠期記憶：同時受損 ●憂鬱情緒與記憶力缺損同時發 生 失智症的評估        認知功能評估:簡易心智測驗(MMSE) 日常生活功能評估:工具性日常生活功能(錢財處理、 乘坐交通工具、打電話等)及個人日常生活功能(穿衣、 洗澡、如廁、飲食等) 嚴重度評估：臨床失智症評估量表（CDR） 精神行為評估:精神症狀(如妄想、幻覺、錯認)&行為 症狀(如攻擊、迷路、漫遊、不恰當行為)&有無譫望& 憂鬱症狀 身體疾病評估 安全危險性評估 照顧者評估 簡易心智測驗(MMSE)    臨床上最廣泛使用的認知功能障礙評估量表 共有11個問題包括：時間、地點、定向能力、 注意力、計算能力、立即與短期記憶力、語言 能力、空間繪圖能力等，總分30分，其標準會 依教育程度和年齡而調整。 一般而言，正常應在24-30分之間；輕度認知 障礙為18-23分；中度認知障礙為11-17分；重 度認知障礙小於10分。 臨床失智症評估量表（CDR）    以六個層面來評估，包括記憶力、定向感、判斷及解 決問題能力、社區事務能力、居家和嗜好、個人自我 照顧能力。 每個層面又依嚴重程度分為七個等級，從CDR 0（健 康）/ CDR 0.5（疑似）/ CDR 1（輕度）/ CDR 2 （中度）/ CDR 3（重度）/ CDR 4（極重度）/

老年之精神疾病

桃園敏盛醫院身心內科

呂思姍醫師
常見之老年精神疾病
 譫妄症
(Delirium)
 失智症 (Dementia)
 憂鬱症 (Depression)
流行病學



譫妄症：住院老年人，約有15%的人在住院時已有
譫妄症；在此環境中，其發生率可能高達1/3。
失智症：住在社區的老年人中，約5-10%的65歲以
上與將近20%的75歲老年人，有某種程度之認知
功能不全。而在護理安養之家，約50-80%的65歲
以上老年人，有某種程度之認知功能不全。
老年憂鬱症：住社區的老年人，其重度憂鬱的盛行
率為1-2%，而輕度憂鬱的盛行率達25%。而在照
護機構，約15-20%有重度憂鬱。
精神狀態檢查

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意識狀態
一般外貌與行為
定向能力
記憶力
語言
思想
情緒及情感
洞察力及判斷力
其他認知功能（如計算能力、成語能力）

譫妄症 (Delirium)
譫妄症（Delirium）

關鍵特徵：

(1)意識混亂
(2)非由失智症所引起的認知改變
(3)在短時間（數小時到數天）所發展出來的症狀與徵
象
(4)症狀與徵象的起伏變動
(5)有證據指出有證據指出此失常現象是由生理狀況所
導致之後果（由疾病或者藥物、物質所引起）




臨床症狀







意識混亂(confusion)：對外界環境的覺察清晰度減退，
以致於對外界環境刺激的反應不恰當，注意力減退。
認知改變：如定向感缺損、記憶缺損
思想混亂：答非所問、語無倫次
知覺異常：幻覺、錯覺
睡眠週期異常:日夜顛倒；「日落症候群」
精神運動異常：激躁或呆滯
波動性的症狀變化
引起譫妄之生理原因




顱內腦部疾病:腦中風、腦傷、腦部感染、癲
癇及腦瘤
系統性疾病次發性影響腦部：代謝性疾病、系
統性感染、心臟血管疾病、呼吸系統疾病等
藥物過量、物質中毒等
藥物或物質戒斷：常為酒精或安眠鎮定劑藥物
戒斷
可引起譫妄症之藥物

抗巴金森氏藥
肌肉鬆弛劑
抗癲癇藥
抗生素
免疫抑制劑
鎮定劑
抗憂鬱劑

抗乙醯膽鹼劑

毛地黃
抗組織胺劑

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
失智症與譫妄症之鑑別診斷
特徵
譫妄症
阿茲海默失智症
發作
●可逆性
●病程
●注意力
●思考力
●知覺
●語言
●睡眠
●記憶力
突然急性發病，可以知道正確日期
通常為可逆性
病程短，通常幾天到幾週
注意力不集中，且不能持久
無條理
疾病早期就出現幻覺及錯覺
疾病早期就有語無倫次、答非所問
常出現日夜顛倒的睡眠障礙
疾病早期就有暫時、近期、遠期記
憶障礙
至少出現其一
緩慢漸進式發病，且不知正確日期
一般為非可逆性
病程長，通常數月到數年
通常正常
思想貧乏
幻覺及錯覺通常出現於疾病晚期
在疾病後期會出現語言數量減少
較少出現日夜顛倒的睡眠障礙
在疾病早期，僅有近期記憶障礙
●
生理疾
病或藥
物影響
●
非因生理疾病或藥物影響所致
治療譫妄症




環境改善：在周遭環境中放置熟悉物品，以燈光調
節、時鐘及日曆等來強化感官的接收。減少環境刺
激（如收音機、電視），保持舒適安靜的環境。
治療引起譫妄之生理疾病
審視病患所服藥物之影響，如可能導致或惡化譫妄
症者，應予於排除或降低劑量。
給予抗精神病藥物
 失智症
(Dementia)
失智症



定義：「一個心智成熟的成年人，在老年期發
生漸進性的智能退化，這種漸進性的智能退化，
足以妨害病患的社會及職業功能，並危及其日
常生活自我照顧能力，這種情況稱為老年失智
症」。
影響到記憶力、認知能力、語言能力、操作執
行能力等。
需小心「憂鬱假性失智」
可導致失智症的原因

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


阿茲海默症
血管性失智症
腦瘤
代謝性疾病（如甲狀腺疾病、肝功能障礙、腎衰竭等）
營養失調（如葉酸缺乏、維他命B12缺乏 ）
感染性疾病（如神經性梅毒、愛滋病）
腦部創傷
藥物與毒物（包括酒精性失智症）
水腦
慢性發炎性疾病（如紅班性狼瘡）
神經退化性疾患（如巴金森式症、杭亭頓舞蹈症）
失智症的診斷




完整的病史（詢問病人及家屬）：包括認知症狀
的本質與嚴重性、症狀發生的時間及病程進展的
速度、相關的精神行為問題、身體疾病史、藥物
史、家族史、社會支持現況等
完整的身體檢查：包括神經學檢查
實驗室檢查:(1)血液檢查（全部血球計數、肝功能、
腎功能、電解質、甲狀腺功能、維他命B12及葉
酸、血清梅毒檢查、HIV抗體檢查）(2)放射線檢
查：腦部電腦斷層檢查
認知功能測驗
可逆性失智症

找出可逆性失智症是很重要的，雖然其比率相
較於不可逆性失智症而言是較低的。

治療：去除導致失智的因素。如補充葉酸、維
他命B12；治療梅毒、愛滋病；補充甲狀腺素
等。
失智症與憂鬱症之鑑別診斷
失智症
憂鬱症
●緩慢漸進式發病，且不知正確
日期
●就醫前症狀的發展時間：長
●常掩飾其認知障礙
●經常回答錯誤，但常接近正確
答案
●認知障礙：一致
●對困難度相近的任務表現：一
致
●對於執行任務之積極性：較大
●近期記憶缺損較嚴重
●記憶力缺損首先發生
●發病日期大致明確
●就醫前症狀的發展時間：短
●經常強調或誇大其認知障礙
●經常回答「不知道」
●認知障礙：時好時壞
●對困難度相近的任務表現：起
伏
●對於執行任務之積極性：較小
●近期與遠期記憶：同時受損
●憂鬱情緒與記憶力缺損同時發
生
失智症的評估

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
認知功能評估:簡易心智測驗(MMSE)
日常生活功能評估:工具性日常生活功能(錢財處理、
乘坐交通工具、打電話等)及個人日常生活功能(穿衣、
洗澡、如廁、飲食等)
嚴重度評估：臨床失智症評估量表（CDR）
精神行為評估:精神症狀(如妄想、幻覺、錯認)&行為
症狀(如攻擊、迷路、漫遊、不恰當行為)&有無譫望&
憂鬱症狀
身體疾病評估
安全危險性評估
照顧者評估
簡易心智測驗(MMSE)



臨床上最廣泛使用的認知功能障礙評估量表
共有11個問題包括：時間、地點、定向能力、
注意力、計算能力、立即與短期記憶力、語言
能力、空間繪圖能力等，總分30分，其標準會
依教育程度和年齡而調整。
一般而言，正常應在24-30分之間；輕度認知
障礙為18-23分；中度認知障礙為11-17分；重
度認知障礙小於10分。
臨床失智症評估量表（CDR）



以六個層面來評估，包括記憶力、定向感、判斷及解
決問題能力、社區事務能力、居家和嗜好、個人自我
照顧能力。
每個層面又依嚴重程度分為七個等級，從CDR 0（健
康）/ CDR 0.5（疑似）/ CDR 1（輕度）/ CDR 2
（中度）/ CDR 3（重度）/ CDR 4（極重度）/ CDR
5（末期）
例如 CDR 3：有嚴重記憶力喪失、只有片段記憶；只
有對人的定位正常；無法作判斷或解決問題；無法獨
立勝任家庭外的事務、外表看起來即有病態；整天關
在自己的房間；個人衛生需要專人協助。
阿茲海默症(Alzheimer’s Disease)

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

最常見之失智症，約占老年失智症的60%
家族史及年紀增長是主要的危險因子
一般而言，60歲以後，每五年以倍數增加。故
在60-64歲年齡層大約的流行率是1%，而在80
歲為8-10%，90歲時30-40%。
其他危險因子：腦傷、低教育程度、唐氏症病
史、APO E4 gene（在第19對染色體）
阿茲海默症和第1、14、21對染色體有關。
阿茲海默症的診斷標準(DSM-IV)
需要多種認知功能障礙，包括：
(1)記憶變差
(2)失語症、失用症、失認症、執行功能障礙四者其中之
一
■以上之認知功能障礙足以影響患者的社會及職業功能
■病程是慢慢發病且漸進持續性變壞
■這些認知功能障礙不是任何其他腦部疾病、身體疾病
及藥物、物質所引起
■這些認知功能障礙不是由譫妄症所引起的
■
阿茲海默症之病因

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目前並因尚未完全明朗，但可能和以下假說有關：
(1)乙醯膽鹼(acetylcholine)缺乏
(2)腦中不正常蛋白質代謝：貝塔類澱粉（β-amyloid）
沈積形成老人斑（senile plaque)所致。
(3)遺傳基因之突變：阿茲海默症和第1、14、21對染
色體有關。
(4)Tau蛋白質之過度磷酸化：形成神經纖維結
（Neurofibrillary Tangle），破壞神經細胞。
阿茲海默症之治療
藥物治療
(1)改善認知功能:乙醯膽鹼酶抑制劑(cholinesterase
inhibitors)
(2)治療精神行為問題:抗精神病藥、抗憂鬱藥等
■ 居家照顧
■
阿茲海默症之治療-居家照顧
(1)提供一個熟悉而穩定的環境
(2)給病患一個固定、有結構的日常生活作息表
(3)給病患日常生活功能方面的認知訓練(放日曆、
時鐘、讀報等)
(4)注意安全
(5)矯正視力、聽力
(6)給予病人的訊息或要求應簡單化、單純化
(7)縮小其選擇（如：二選一）
阿茲海默症之治療-居家照顧(續)
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(8)適度的刺激
(9)持續病人所熟悉的技巧（如家務）
(10)不正面對質與衝突，不直接批評或當面指
正
(11)病人有挫折感、憤怒情緒時，可以分散其
注意力
(12)預防及處理漫遊、迷路
(13)協助金錢處理
對照顧者的建議


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
(1)以友善、關懷、溫和的態度對待病患
(2)有耐心，不要因為患者動作慢而催促他
(3)照顧者要了解病人出現之精神行為問題並
非故意針對照顧者，而是失智症疾病本身所致
(4)因為失智症病程是逐漸退化的，故照顧者
要接受病情變壞是會發生的
(5)要嘗試了解患者未來會發生哪些問題
(6)讓患者參與每天的日常活動
對照顧者的建議(續)
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(7)關心自己的需要，了解自己的極限，必要
時尋求幫助來獲得喘息的機會
(8)讓病人有實質選擇的機會，感覺自己有控
制權
(9)讓患者感覺到他仍是有用及重要的
(10)接受家人或朋友的幫忙
(11)要適度紓發自己的情緒
血管性失智症(Vascular Dementia)
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主要是因為「多發性血管梗塞」所引起
占老年失智症的10-20%，為第二常見之失智
症。
其關鍵特徵是：階梯式之認知功能惡化
導致腦中風後失智症之危險因子：年齡大、教
育程度低、曾有腦中風或心肌梗塞病史、腦部
電腦斷層攝影顯示出較嚴重之腦中風或廣泛性
腦室擴大等
病患常有局部神經症狀
血管性失智症之診斷標準（NINCDSAIREN）

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
須有失智症的證據
必須有腦血管疾病的證據：存在符合腦中風的
局部神經症狀，在腦部電腦斷層或核磁共振影
像上顯示有腦血管病變
上述兩者疾病有密切相關性：下列兩點至少要
具有一項(1)在一明顯腦中風後3個月內病發失
智症(2)認知功能突然衰退且病程呈階梯式下
降
血管性失智症之治療

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預防腦中風之再發生：如抗凝血劑的使用
處理精神行為症狀
降低腦中風之危險因子：如高血壓、高血脂、
糖尿病、心臟病、抽煙等
 老年憂鬱症
(Depression)
老化與憂鬱


在老年人口中，憂鬱的症狀和徵象很常見。在
社區中居住的老年人，重型憂鬱症之盛行率為
1-2 %，另外輕型憂鬱症大約為3.7-16.2%。緊
急住院的老年病患，約22%有嚴重憂鬱。在照
護機構中，約15%有嚴重憂鬱。
老年人口的自殺問題
導致老人憂鬱的因素
(一)生物的
家族病史
■過去憂鬱病史
■神經內分泌系統、腦部結構、神經傳導素的改變
■
(二)生理的
特定身體疾病（見後表）
■ 慢性健康問題
■ 藥物影響：如抗高血壓藥、類固醇、抗巴金森氏症藥物、
止痛藥、毛地黃等。
■ 感官喪失（聽力或視力）
■ 失去生理功能
■
導致老人憂鬱的因素（續）
(三)心理的
未解決之內在衝突
■人格問題
■
(四)社會的
鰥寡及離婚
■
失去親人或朋友
■獨居
■孤立
■失去工作或收入
■社經地位下降
■
易引起憂鬱症之身體疾病
內分泌及新陳代謝疾病
甲狀腺疾病
■ 庫興氏症（Cushing‘s disease)
■ 高或低血鈣症
■ 高或低血鈉症
■ 尿毒症
■ 糖尿病
紅斑性狼瘡
■
腦神經疾病
■
■
■
■
腦血管疾病
腦瘤
巴金森氏症
失智症
慢性感染疾病
心血管疾病
■
■
鬱血性心臟病
心肌梗塞
貧血
惡性腫瘤
營養不良
老年憂鬱症類型
■
一般分類
(1)重型
(2)輕型
■
特殊類型
(1)以記憶力差為主之憂鬱症
(2)以身體症狀為主之憂鬱症
(3)以妄想為主之憂鬱症(如：虛無妄想、貧窮妄想、慮病妄想、
罪惡妄想、身體妄想等）
(4)以僵直性症狀為主之憂鬱症
老年憂鬱異於年輕人口之處





1.較常有身體上的抱怨，而非心理的症狀
2.年老病人經常否認有煩躁不安的情緒
3.更加明顯地缺乏興趣和退縮
4.顯著的失去自尊和無望感
5.無法專心，記憶力和其他認知功能所受的影
響更為顯著
老年憂鬱症和身體疾病的關係



一、對身體疾病之反應性憂鬱：面對突發身體
疾病（腦中風、心肌梗塞）、不治之症（如癌
症）、慢性健康問題（如洗腎）、生理功能喪
失（如人造肛門）、感官喪失（如重聽、失明）
等等，引起之反應性憂鬱。
二、憂鬱症引起之身體症狀：先有憂鬱症，並
伴隨有身體症狀
三、次發性憂鬱症：身體疾病本身就會引起憂
鬱
憂鬱症引起之身體症狀



許多身體不適的抱怨，如全身無力、頭痛、頭
暈、腸胃不適、便秘等。
疼痛的抱怨也很常出現，如頭痛、頸背痛、胸
痛、全身痛、肢體痛等。憂鬱症患者出現慢性
疼痛的比率較非憂鬱症患者高出四倍。
慮病傾向與慮病妄想
次發性憂鬱症

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以腦中風和巴金森氏症引起憂鬱症最為常見
腦中風：兩年內罹患重型憂鬱症約10%，而輕
型憂鬱症約50%。
巴金森氏症：比率可達40%以上，但以輕型憂
鬱症為主。
重度憂鬱發作之診斷標準
A.若以下症中的至少五項發生於相同的2週內幾乎每一天的
大部分時間，且代表著原本功能的改變；至少有一項症狀
(1)憂鬱的情緒(2)失去興趣或愉悅感
1.常感到情緒低落、沮喪或失望
2.對日常活動失去興趣或樂趣
3.體重顯著減輕或增加
4.失眠或睡眠過度
5.精神運動激昂或遲滯
6.疲倦或缺乏活力
7.無價值感或過度不適當的罪惡感
8.精神不集中，注意力減退
9.反覆的想到死亡或有自殺的念頭
B. 這些症狀在日常生活上、社交生活、其他重要功能上造成臨床上的苦
惱或失能。
C. 其他要排除生理因素、物質（如藥物、毒品）因素以及親友過世之哀
悼
老年憂鬱症診斷的一般性原則

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1.在生理疾病未被排除前，不應輕易診斷為憂
鬱症
2.無法以檢查結果來解釋的身體症狀，若突然
發生在平常無此症狀的老年人身上，就應高度
懷疑是否為憂鬱症
3.應注意藥物是否為引起憂鬱的原因
4.要鍵別重度憂鬱和其他類型之憂鬱心情，如
喪親或喪友之痛、適應障礙合併憂鬱心情等
老年憂鬱症的治療


藥物治療：選擇適合之抗憂鬱劑
非藥物治療：心理治療（包括認知行為治療、
人際關係取向治療、家族治療、動力取向治療
等）、鼓勵建立並維持社會支持系統等
謝謝您的聆聽