Transcript Le point de vue du cardiologue interventionnel

Déroulement pratique
d’une séance TAVI
Pr Gilles Grollier
Dr Ziad Dahdouh
CHU de Caen FRANCE
Département de cardiologie interventionnelle
TAVI
Expérience
Caennaise
TAVI CHU de Caen
86
TAVI Juin 2010 - Mai 2012
60
50
40
30
20
10
0
Fémorale
Apicale
68%
30%
2%
Fémorale
Apicale
Trans-aortique
Trans-aortique
DC Total
15/86
17.4%
Mortalité
60
50
40
30
20
10
0
4 Apicales
DC Phase hospitalière
3 Fémorales = 5.3 % vs 8.5 % (France 2)
2 Trans aortiques
Comment ponctionner l’artère
fémorale?
Comment franchir
un orifice aortique
par voie rétrograde ?
Techniques variables
• Guides souples ou rigiges
• Pig-tail, amplatz, Judkins right
• L’importance est de franchir….
Ce que je fais
• Amplatz AL1 ou plus
• Guide droit “normal”
Stimulation
ventriculaire rapide
et TAVI
Intérêt de la SV rapide
• Difficulté d’un bon positionnement de la
valve ou du ballon en raison des battements
cardiaques
• Eviter le mauvais positionnement de la valve
et la migration valvulaire (aorte ou VG)
• SV rapide entraîne:
– ↓ du débit et des mouvements cardiaques
– ↓ du débit transvalvulaire
Modalités de la SV rapide
• Mise en place d’une SEES par voie veineuse
dans le VD
• Mode « stimulation atrial rapide » :
fréquence de 200 à 220/min (capture 1/1)
avec chute de la PAS < 50 mm Hg
• Indications:
– Valvuloplastie aortique au ballon
– Positionnement de la valve avant implantation
– Déploiement de la valve
Complications de la SV rapide
• Troubles du rythme : TV (overdrive ou CEE)
ou FV (CEE)
• Troubles hémodynamiques notamment en
cas de mauvais VG. Attendre la remontée de
la PAS entre les séances de stimulation +++
• SEES (tamponnade, rupture veineuse et
hématome rétropéritonéal)
Trucs et astuces
• En cas de difficulté de mise en place de la SEES ou d’instabilité, prendre
un désilet de Mullins +++
• En cas de dysfonction VG majeure, stimulation à 130 à 150/mn parfois
suffisante et mieux tolérée
• Refaire tests de stimulation avant déploiement de la valve +++
• Bonne coordination des séquences par l’opérateur principal:
« stimulation-déploiement-dégonflage-fin de stimulation » lors du
déploiement de la valve
Choix de la taille du
ballon
Scientifique : mesure de l’anneau
à l’ETT (parfois difficile, CT scan…)
• Arbitraire
• patient petite taille : 20mm
• patient taille normale : 23mm
•
Comment
dilater une
valve aortique
sténotique ?
• Positionnement du ballon en
regard des calcifications
• Démarrer la stimulation
• Dès que la PA#50mmHg
commencer l’inflation
• Dès que l’empreinte a disparu,
dégonflement, arrêt de la
stimulation, retrait du ballon
de la valve en laissant le
guide en place !
• Appréciation du résultat
hémodynamique
• Diminution du gradient >50%
(pour la même pression aortique)
• Si insuffisant
• 2ème inflation
• Ballon de taille supérieure
(attention)
• Salle de cathétérisme
• 2 têtes de pression
• 2 médecins seniors
• Vérifier défibrillateur
• Vérifier le PM externe (sortie stim
auriculaire)
• Vérification de la stimulation
rapide
• commencer à 180-200/mn
• chute de la PAO < 40mmHG
• si PAO > 40mmHg, augmenter la
fréquence
Quelques
complications rares…
mais fatales
Femme de 90 ans: RAC serrée + IA grade 3
Valvuloplastie au ballon
Positionnement de la valve
Inflation de la valve
Hypotension + Bradycardie sévères
•
•
•
•
•
•
•
Diagnostics possibles ?
Occlusion coronaire ?
Fuite aortique massive ?
Tamponnade ?
Rupture de l’anneau ?
Rupture de l’aorte ?
Rupture de la fourche ilio-fémorale ?
Vérification de la fourche ilio-fémorale
Occlusion du TC ?
Occlusion de la CD ?
Impossible de cathétériser la CD
Valve fonctionnelle mais DC sur table !
Femme de 86 ans : RAC serré
Valvuloplastie au ballon
IA massive
Positionnement + Inflation
Choc… Causes ??? Pas d’IA importante post TAVI
Echo: hématome médiastinal
Rupture de l’isthme aortique !!!!
Femme de 86 ans : RAC serré
Positionnement de la valve
Montée de la valve
Migration vers l’aorte Attention : Guide en place !!!!
Valve fonctionnelle mais dans l’aorte ascendante. loin des TABC
Tentatives pour la récupérer ... Echec
Impaction de la valve et … chirurgie
Homme de 76 ans : RAC serré
TAVI en place
Rupture ilio-fémorale
Stents couverts
Femme de 88 ans : RAC serré
Valvuloplastie au Ballon
Bourgeon calcaire Sinus de Valsalva sans obstruction du TC
Inflation de la valve
Choc… ETT : tamponnade
Rupture de l’anneau