Lille Grand Palais - 11 Juin 2009 Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille

Introduction

• 150 000 malades opérés chaque année dans le monde d’un rétrécissement aortique • 50 000 autres récusés du point de vue opératoire • Seule alternative = implantation d’une valve aortique par voie percutanée • Avril 2002: 1 ère implantation percutanée d’une valve ventriculaire par voie rétrograde (fémorale) au CHU de Rouen • 14 Avril 2008 : 1 ère implantation de valve aortique par voie percutanée au C.H.R.U. de Lille

Plan

I.

II.

III.

Définition et objectifs Critères d’éligibilité Système Corevalve - technique IV. Prise en charge préopératoire V.

Prise en charge postopératoire VI. Complications VII. Bénéfices

Définition

Implantation sur la valve aortique calcifiée d’une prothèse mise en place par voie percutanée et non par sternotomie

Objectif

Patients récusés chirurgicalement Amélioration rapide des symptômes Amélioration de la qualité de vie (vie sociale amputée par des séjours hospitaliers)

Développement actuel

• Pour 2009: 250 valves/ 16 centres (programme ministériel/ registre national sous autorité de l’HAS) • Centres référencés: • Paris: 5 (Mondor, Massy, Pompidou, La Pitié Salpétrière, Bichat) • Toulouse: 2 (CH, clinique) • Rouen • Dijon • Marseille • Bordeaux • Nantes • Brest • Lyon • Besançon • Lille • Lille: 25 en 2009: 15/ HAS + 10/CHR

Critères d’éligibilité

Critères anatomiques et hémodynamiques • • Diam è tre de l ’ anneau aortique entre 20mm et 26 mm Diam è tre de l ’ aorte, des art è res f é morales, absence de maladie coronaire, fraction d ’é jection … Critères environnementaux • Vie sociale correcte + s é jours • hospitaliers Pronostic favorable

Bilan d’éligibilité

• Coronarographie • Scanner thoracique + membres inf é rieurs • ETT/ ETO ( é ventuellement) • Radio de thorax – ECG • Bilan sanguin standard + BNP • Questionnaire de qualit é de vie (mobilit é , autonomie, douleurs/gêne, anxi é t é /d é pression) • Examen clinique • Consultation clinique

Principes

 Salle de cathétérisme sous contrôle radio  Partenariat chirurgie/ médecine  BO toujours disponible  Courte AG (patient intubé/ extubé sur table)  Pas de CEC

Méthodes

2 types de valves:  Edwards Sapien  Corevalve Toutes 2 bioprothèses, fixées à l’intérieur d’un stent et comprimées dans un cathéter pour permettre l’implantation 2 procédures d’implantation:  Voie trans-apicale Introduction directe dans les cavités gauches par mini thoraco (Edwards uniquement)  Voie trans-artérielle (1ère en France à Lille) soit fémorale, soit sous-clavière Technique nécessitant un bon état artériel

Le système Corevalve

• Valve artificielle faite de 3 feuillets de péricarde porcin • Fixée à l’intérieur d’un stent de nitinol de 50 mm de long • 2 diamètres de prothèse de valve aortique : 26 et 29 mm • Valve et système: environ 20 000 €

Temps opératoires

       Anesthésie Préparation de la scopie Préparation de la voie d’abord Chargement de la valve Mise en place Contrôle/ scopie Sutures

Système de pose

Système de chargement à usage unique de la valve dans le cathéter de pose

Rinçage de la valve dans 3 bains de sérum physiologique (2mn pour chaque bain) Nouveau bain de sérum physiologique inférieur à 8 ° C: valve thermoformable

Technique

Déploiement de la valve

Implantation de la valve

Prise en charge préopératoire

• La veille du bloc opératoire : - idem à chirurgie cardiaque conventionnelle - BNP - préparation préopératoire : dépilation et douche antiseptique •Patient à jeun à minuit • Le jour du bloc : - pose de voie veineuse - application d’EMLA sur les 2 radiales - pose d’une sonde vésicale - prémédication 15 mn avant le bloc •Durée de l’intervention comprise entre 1h et 1h30 • Après l’intervention : - séjour de 24h en service de réanimation avant de regagner le service de chirurgie cardiovasculaire

Prise en charge post opératoire

KTC + Electrodes temporaires de stimulation (posées par voie jugulaire/ VD) J3 - surveillance rythme (télémétrie, ECG) Lever 24 heures après intervention Pansement fémoral ou sous-clavier Surveillance locale, compression non systématique Sonde vésicale J1 - surveillance diurèse ++, oedèmes

• Surveillance biologique - BNP - Bilan inflammatoire (NFS, CRP) - Ionogramme • Examens avant sortie - ETT - Doppler TSAo ou scarpa (suivant voie d’abord) • Anticoagulation - Héparine ou HBPM « Au cas par cas » - Kardegic à vie - Plavix 1 cp dès J1 pendant 3 mois Sortie J7 si RAS

Devenir

• Rééducation nécessaire comme pour toute chirurgie cardiaque dans un centre de réadaptation cardiaque ou de convalescence Patient revu en consultation avec le chirurgien à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’intervention • Durant cette consultation, le patient bénéficie : - d’un examen clinique - d’un écho doppler cardiaque - d’une radio de thorax - d’un ECG - d’une prise de sang

Risques/ complications

En lien: avec le cathéterisme • Hématome au point de ponction • IDM/ AVC (embols) • Dissection aortique • Perforation d’une cavité cardiaque • Déchirure ou obstruction artérielle • Insuffisance rénale BO en urgence avec la technique elle-même • BAV (implantation PCM jusqu’à 30%) • Migration ou mauvais positionnement de la valve •Thrombose ou infection de la valve • Tamponnade • Déterioration des structures de l’endoprothèse   valve trop basse = interférence avec le fonctionnement du feuillet antérieur de la valve mitrale valve trop haute = obstruction des ostia coronaires, migration ou risque de dissection aortique

Bénéfices

• Bénéfices immédiats - 100% succès implantation à Lille sauf 1 (dissection fémorale) - amélioration des gradients • A moyen et long terme amélioration rapide de la contractilité et du fonctionnement du cœur des symptômes (essoufflement, douleurs thoraciques, malaises) BNP amélioration de la qualité de vie

Conclusion

• Le C.H.R.U. de Lille prévoit 50 implantations pour l’année 2010 • Le remboursement par la Sécurité Sociale des bio prothèses va permettre une pérennisation de la procédure • Cette technique innovante et prometteuse est un recours utile pour de nombreux patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré et récusés du point de vue opératoire • Il s’agit d’une technique efficace mais qui implique une surveillance rigoureuse

Merci!

Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire du Professeur Warembourg Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille