ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉE AVANT TAVI

« Congrès AFICCT » TOURS - 13/06/2014

Andrea Innorta (Praticien Hospitalier) Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont Ferrand Christine Granier (Infirmière) Frédéric Martins-Condé (Praticien Hospitalier) Gériatrie (UMG) / CHU Clermont-Ferrand

1931 : Paul Dudley ( America's pioneering cardiologist. Nominated for the Nobel Peace Prize in 1970)

"There is no treatment for aortic stenosis."

Carabello BA: Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346:677.

Traitement Chirurgical

Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, et al: Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1999; 67:943.

Age 60-69 70-79 80-89 Survie 1 an 94% 90% 87% Survie 3 ans 89% 81% 68% Survie 5 ans 84% 72% 61% Survie 10 ans 64% 62% 30%

TAUX DE RÉINTERVENTION

5% 10 ans 10% 10% 15 ans 30%

Tatoulis J, Chaiyaroj S, Smith JA: Aortic valve replacement in patients 50 years old or younger with the St. Jude Medical valve: 14-year experience. J Heart Valve Dis 1996; 5:491. Corbineau H, De La TB, Verhoye JP, et al: Carpentier-Edwards supraannular porcine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience. Ann Thorac Surg 2001; 71(5 Suppl):S228.

Trans arterial Aortic Valve Implantation

TAVI

Les patients à implanter

 Sténose Aortique Serrée EOA: < 0,6 cm²/m²  Classe NYHA > 2  Contre-indication chirurgicale

Aorte « porcelaine »

ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE

ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE

 Age avancé  Réintervention  Fonction cardiaque  Insuffisance rénale  Insuffisance respiratoire  Insuffisance hépatique  Hypertension pulmonaire sévère

Les patients à ne pas implanter….

 Indication « compassionnelle » (Espérance de vie <1an)  Patient refusant la chirurgie…

L’équipe TAVI :

Gériatrie Chirurgie Cardiologie interventionnelle

TAVI

Radiologie Anesthésie

Les scores ne sont pas tout dans la vie…….

VIEILLISSEMENT… DEUX NOTIONS ESSENTIELLES :

1. Concept « biomédical » : le vieillissement ne se limite pas à la notion d’âge civil…car il est modulé par l’accumulation de facteurs de risque et de pathologies d’où la notion d’ «

Âge Physiologique »

.

2. Concept « fonctionnel » : notion qui repose sur le retentissement de cette comorbidité à un âge donné d’où la notion d’EVSI :

« Espérance de Vie Sans Incapacité »

.

ESPÉRANCE DE VIE Des chiffres qui interpellent… -Allongement de l’EV… -Diminution écart H/F… Espérance de vie par âge détaillé 2008-2010 Age

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Source Insee Sexe masculin

22,21 21,44 20,68 19,91 19,16 18,41 17,67 16,94 16,20 15,48 14,76 14,05 13,35 12,67 12,00 11,35 10,71 10,09 9,48 8,90 8,33 7,79 7,27 6,77 6,30 5,84 5,42 5,03 4,65 4,30 3,97 3,66 3,39 3,13 2,90 2,71 2,53 2,38 2,26 2,20

Sexe féminin

26,98 26,10 25,22 24,34 23,47 22,61 21,74 20,89 20,04 19,19 18,35 17,52 16,70 15,88 15,07 14,28 13,50 12,74 12,00 11,26 10,56 9,87 9,21 8,57 7,96 7,38 6,83 6,30 5,82 5,37 4,94 4,55 4,18 3,84 3,54 3,27 3,02 2,80 2,59 2,41

Total

24,62 23,80 22,98 22,17 21,37 20,57 19,77 18,98 18,20 17,42 16,65 15,88 15,13 14,38 13,65 12,94 12,23 11,55 10,88 10,23 9,59 8,98 8,39 7,83 7,29 6,77 6,28 5,82 5,39 4,99 4,61 4,25 3,93 3,63 3,35 3,11 2,89 2,69 2,52 2,36  85 ans  86 ans  87 ans  88 ans  90 ans  92 ans  95 ans  98 ans

PROBLÉMATIQUE : La population âgée se caractérise par :



POLYPATHOLOGIE…



HÉTÉROGÉNÉITÉ +++



3 « CATÉGORIES »…

LES « 3 GROUPES » DE PERSONNES AGÉES :

1. Les patients qui sont globalement “en bonne santé”: - 60 à 70 % des plus de 65 ans

2. Les P.A. “fragiles”: risque de perte d’autonomie +++ évaluation et prise en charge +++

3. Dépendance physique et/ou psychique : - Ex : AVC avec séquelles motrices - Ex : pathologie démentielle

LA FRAGILITÉ, CONCEPT « FORT » DE LA GÉRIATRIE :



Situation caractérisée par une diminution des capacités d’adaptation au stress (ou à l’environnement) et concernant



45% des



75 ans



État instable dont le risque en l’absence d’interventions adaptées est la survenue d’une perte d’autonomie irréversible



Situation parfois révélée par ses complications : CHUTE, CONFUSION, déshydratation, dénutrition… ESCARRE !

Performances de l’organe MODÈLE DE LA « CASCADE » : (Pr Bouchon 1984)

1 2 3

Seuil de défaillance

?

Age

1 2 3 ?

: Vieillissement physiologique…

Ex : vieillissement cognitif

: Avec ou sans Ttt spécifique

Ex : vieillissement cardiaque

: Pathologie d’organe…

Ex : maladie d’Alzheimer Ex : rétrécissement aortique

: Affection intercurrente…

Ex : Xie cataracte



CONFUSION Ex : AC/FA



défaillance

ÉVALUATION GÉRIATRIQUE STANDARDISÉE :



UN OUTIL entre l’examen clinique traditionnel et les examens complémentaires, l’« E.G.S.

» : É valuation G érontologique S tandardisée



Évaluation globale : « médico-psycho-sociale »



Objectif : définir une stratégie de soins individualisée.



Finalité : éviter les urgences … médicales et/ou sociales +++



Globalement : PRÉVENTION / perte d’autonomie… +++

MARQUEURS DE FRAGILITÉ : Au nombre de 4 essentiellement +++ : 1. AUTONOMIE fonctionnelle 2. État NUTRITIONNEL 3. Fonctions COGNITIVES 4. ENVIRONNEMENT

1. AUTONOMIE : Activités de la vie quotidienne :



ADL :

toilette-habillage-transfert-déplacement-continence-repas

Activités « instrumentales » :



IADL :

téléphone – médicament – budget – transport

2. NUTRITION :

- Paramètre clinique : IMC (N ≥ 19 – 20) et évolution (semi)récente du POIDS ++

- Paramètres biologiques : Albumine et PréAlb.

(respectivement N ≥ 35 g/l et 0,20 g/l)

3. COGNITION : - Évaluation « type » : OTS, mémoire, actualité… - Imagerie : scanner cérébral ?

- Notion de CHUTES +++

4. ENVIRONNEMENT : - Lieu de vie : plain-pied (ou ascenseur) / étage ?

- Entourage familial ou autre ?

- Aides extérieures… ? Téléalarme ? Lit médicalisé ? - Inscriptions « de sécurité » ? - Mesure de protection juridique ?

EGS : PRINCIPAUX OBJECTIFS



Amélioration de la qualité des soins aux P.A. +++



Aide à la hiérarchisation des # pathologies



Aide à la décision : Chirurgie ? TAVI ?



Estimation du RAPPORT Bénéfices / Risques.

EGS : EN D’AUTRES TERMES… Sauvegarder l’autonomie d’une P.A.

Valoriser ses « capacités restantes » Prévenir le passage vers les groupes 2 voire 3



Donc priorité à la P.A. « fragile » +++

EN PRATIQUE, CRITERES de choix thérapeutique :

1. Autonomie et environnement 2.

É tat « général » 3. Fonctions Cognitives 4. Sévérité des pathologies associées : comorbidité 5.

Souhait du patient et dimension éthique…

CONCLUSION 1/3 :

Au terme de l’évaluation, chez une P.A. présentant un RAC « serré et symptomatique » (dyspnée-DC, DT, malaises) : « Bon » profil : prise en charge « agressive » +++ (CCV ou TAVI ?). Profil « défavorable » : optique palliative +++ (Ttt médical…confort du patient).

« Entre les deux » : patient « fragile » (discussion collégiale : TAVI ?).

CONCLUSION 2/3 :

RA serré et symptomatique = pathologie de mauvais pronostic +++ Attention, ne pas banaliser le TAVI (intérêt du staff pluridisciplinaire) Notion de rapport bénéfice/risque essentielle dans la prise de décision… Décision médicale : le poids de la décision ne pas être assumé par la famille +++

CONCLUSION 3/3 :



« Puisque l’homme est de plus en plus appelé à vieillir, faisons en sorte qu'il vieillisse en bonne santé et surtout avec le minimum de dépendance » (Pr R.MOULIAS)



« Il ne faut pas chercher à rajouter des années à la vie, mais plutôt essayer de rajouter de la vie aux années… » (O.WILDE : 1854-1900)

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