Le vieillissement Normal ou pathologique?
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Le vieillissement
Normal ou pathologique?
Lucie Boucher
Interniste-gériatre
20 mai 2011
Objectifs
Mieux comprendre le vieillissement normal
Reconnaître les anomalies associées à une pathologie
Connaître les tests de dépistage cognitifs et leurs
limites
Introduction
Vieillissement de la population à travers le monde
Situation au Québec:
En 2005: 13,8% > 65 ans
En 2031: 24-29% >65ans
Augmentation de la proportion des 75 ans et plus
dans ce groupe
Espérance de vie
Augmentation progressive de l’espérance de vie
Amélioration des mesures socio-sanitaires
Antibiotiques
Facteurs de risque cardio-vasculaires
Espérance de vie est modulée par le sexe et aussi la
présence de maladies chroniques de même que par le
niveau d’autonomie
Espérance de vie et incapacité
Les femmes présentent une augmentation plus
précoce des incapacités modérées-sévères par
rapport aux hommes
46,5% des personnes de 85 ans et plus présenteront
des incapacités modérée à grave
Espérance de vie à 65 ans au Québec est de 17 ans
pour les hommes et de 20,7 ans pour les femmes
L’espérance de vie sans incapacité modérée ou grave
à 65 ans est de 12,4 ans
Vieillissement normal
Changements physiologiques survenant avec âge en
l’absence de maladie
Influence la présentation des maladies chez la
personne âgée
Influence la réponse aux traitements
Début de déclin fonctionnel dès la trentaine
Variabilité inter-individuelle
Pathophysiologie du vieillissement
Continuum entre le normal et le pathologique
Certains systèmes plus vulnérables que d’autres
Taux de filtration glomérulaire
Tolérance au glucose
Principalement perte de la réserve fonctionnelle
Pas d’impact au quotidien
Augmentation de la vulnérabilité en stress
Cardio-vasculaire
Augmentation progressive de la tension artérielle
systolique
Augmentation de la rigidité du muscle cardiaque
Augmentation de la masse du cœur
Modification des valves cardiaques
Cardio-vasculaire
Baisse de la fréquence maximale atteinte
ECG: description d’anomalie non-spécifique de la
repolarisation
Échograhie cardiaque démontre souvent des signes
de sclérose valvulaire et d’insuffisance valvulaire
légère, impact clinique non significatif
Hématologique
Pas de changement significatif au niveau des
paramètres mesurés:
Leucocyte
Hémoglobine
Plaquette
Baisse de la réserve des neutrophiles: pas d’impact
sauf dans les infections sévères
Baisse de la production de globules rouges en stress
Valeurs en hématologie
Mêmes valeurs que dans la population générale sauf
pour l’hémoglobine:
Femme: inchangé 120-140 g/L
Homme: baisse
130-160 g/L
Fonction rénale
Baisse progressive du nombre de glomérules avec
l’âge à partir de la quarantaine
Baisse d’environ 10% du taux de filtration glomérulaire
par décade
Maintien de l’équilibre de base au niveau des
électrolytes et de l’osmolarité
Difficulté du rein à répondre à une surcharge en sel ou
en eau
Fonction rénale
La mesure de la créatinine plasmatique ne change pas car il
y a aussi baisse de la masse musculaire, source de
créatinine
Plusieurs équations existent pour tenter d’estimer le taux
de filtration glomérulaire en tenant compte de l’âge.
MDRD
Cockcroft-Gault
Impact clinique minime de cette baisse sauf en situation de
stress
Système respiratoire
Avec le vieillissement, il y a perte de l’élasticité au
niveau du parenchyme pulmonaire
Pas d’impact clinique
Au niveau des tests de spirométrie:
Baisse du VEMS, VEMS/CVF
Augmentation du volume résiduel
Légère baisse possible de la saturation en oxygène
Système respiratoire
Le tabagisme même ancien accélère le processus du
vieillissement pulmonaire
MPOC est diagnostic avant tout clinique qui sera
confirmé par les tests de fonctions respiratoires
Radiographie pulmonaire: le signe de MPOC est un
aplatissement du diaphragme, parfois retrouvé chez
une personne sans symptôme de MPOC
Système endocrinien
Baisse progressive de la réserve
Difficulté à s’adapter en situation de stress
Les tests endocriniens faits chez des personnes âgées
en bonne santé donnent les mêmes résultats que
chez les plus jeunes
En situation de stress, on peut observer des
changements:
Élévation de la glycémie
Élévation de la TSH, baisse de la T3
Système endocrinien
Lorsque des anomalies sont mises en évidence dans
une situation de stress, on doit les réévaluer lorsque
la situation est stabilisée
Fréquence élevée de déficit en vitamine D, ce qui
entraine une déstabilisation du métabolisme
phospho-calcique
Actuellement les valeurs utilisées sont les mêmes que
dans la population générale
Musculosquelettique
Baisse progressive de la densité minérale osseuse
Pour déterminer le risque de fracture de fragilité,
l’ostéodensitométrie est utilisée
Résultat interprété en fonction de l’âge
Comparaison avec un groupe témoin de 30 ans
Outil utilisé pour évaluer l’efficacité des traitements
dans l’ostéoporose
Musculosquelettique
Le vieillissement est un facteur de risque pour le
développement de l’arthrose
L’arthrose n’est pas un processus universel du
vieillissement
Baisse progressive de la masse musculaire dans le
vieillissement, sans impact fonctionnel majeur en
autant que la personne se mobilise régulièrement
Impact plus rapide de l’alitement
Système nerveux
Dégénérescence progressive de fibres nerveuses
longues
Baisse de la proprioception
Plus de difficulté avec équilibre unipodal
Pas d’atteinte motrice associée avec l’âge
Système nerveux
Baisse progressive du nombre de neurones
Dans les études d’imagerie, on peut retrouver une
léger degré d’atrophie
Il n’y a pas d’impact notable dans le quotidien
Fonctions cognitives
Plusieurs études transversales sur les fonctions
mentales et l’âge rapportent un certain changement
du fonctionnement cognitif avec l’âge:
Baisse de l’attention partagée
Baisse de la recherche en mémoire
Augmentation du temps de traitement de l’information
Difficulté à intégrer de nouveaux concepts abstraits
Fonctions cognitives
Déclin cognitif s’amorce dès la 4ième décade
Préservation du langage
De nouvelles études faites de façon longitudinale
tendent à montrer une stabilité de ces mêmes
fonctions jusque dans la 7ième décade
Vieillissement cognitif
Le cerveau est sensible à plusieurs facteurs
environnementaux, pharmacologiques.
Baromètre de l’état de santé global
Tests de dépistage cognitifs
Il n’existe pas un test diagnostic pour la maladie
d’Alzheimer ou les autres démences
Les tests utilisés en clinique aident le clinicien à
déterminer si la plainte du patient ou de ses proches
est significative
Les tests les plus fréquemment utilisés sont le MMSE
et le MoCA test
MMSE
Mini Mental State Evaluation
Auteur: Marshall Folstein
1974
Développé pour tenter de départager dans un groupe
de patients dans un hôpital psychiatrique ceux
atteints de démence d’Alzheimer de ceux souffrant
de maladie psychiatrique
MMSE
Résultats sur 30
Évalue principalement la mémoire et l’orientation
Influence importante du niveau de scolarité
Effet plafond important dans les groupes avec plus de 12
ans de scolarité
Impact de l’âge
Normes canadiennes disponible pour interpréter le score
en fonction de l’âge et la scolarité
MoCA test
Montréal Cognitive Assesment
Développé par Ziad Nasreddine
Disponible dans plusieurs langues
Développé pour tenter de départager les troubles
cognitifs légers du vieillissement normal et de la
démence chez les personnes avec haute scolarité (>12
ans)
www.mocatest.org
MoCA test
Résultat sur 30
Normal: >26
Troubles cognitifs légers: 20-26
Démence: <20
Il faut ajouter un point quand la personne a complété
moins de 12 ans de scolarité
Évalue la mémoire, l’attention, la planification, le
langage
Pathologie vs vieillissement
Présence de maladie
Prévalence augmentée des maladies chroniques
Amélioration du contrôle des facteurs de risque
cardio-vasculaire fait que les patients demeurent
stables plus longtemps
Pathologie
Pour faire un diagnostic, nous utilisons les mêmes normes
que dans la population plus jeune
Intervalle des résultats « normaux » correspond aux
valeurs retrouvées dans 95% de la population en santé
Pour certaines mesures, cette norme n’est pas utilisée car il
y a évidence d’impacts négatifs à des valeurs incluses dans
la norme
TA
cholestérol
Conclusions
Le vieillissement s’accompagne principalement d’une
baisse progressive de la réserve physiologique
L’impact du vieillissement est minime en situation
usuelle. En situation de stress, la personne âgée est
plus vulnérable et on voit apparaître plus d’anomalies
de laboratoire.
Il est important de réévaluer les valeurs anormales
lorsque la situation est stabilisée
Conclusions
On utilise les mêmes valeurs que chez l’adulte plus
jeune pour porter un diagnostic.
La décision de traitement et le choix de celui-ci sera
cependant modulé en fonction de la baisse de la
réserve physiologique
Les tests de dépistages cognitifs sont des outils
cliniques intéressants mais doivent toujours être
interprétés en fonction de l’âge et la scolarité de la
personne.
Bibliographie
Arcand-Hébert, Précis pratique de gériatrie, 3ième
édition, 2008.
Hazzard’s, Geriatric Medecine and Gerontology, 6th
edition, 2009