Transcript Le vieillissement Normal ou pathologique?

Le vieillissement
Normal ou pathologique?
Lucie Boucher
Interniste-gériatre
20 mai 2011
Objectifs
 Mieux comprendre le vieillissement normal
 Reconnaître les anomalies associées à une pathologie
 Connaître les tests de dépistage cognitifs et leurs
limites
Introduction
 Vieillissement de la population à travers le monde
 Situation au Québec:
 En 2005: 13,8% > 65 ans
 En 2031: 24-29% >65ans
 Augmentation de la proportion des 75 ans et plus
dans ce groupe
Espérance de vie
 Augmentation progressive de l’espérance de vie
 Amélioration des mesures socio-sanitaires
 Antibiotiques
 Facteurs de risque cardio-vasculaires
 Espérance de vie est modulée par le sexe et aussi la
présence de maladies chroniques de même que par le
niveau d’autonomie
Espérance de vie et incapacité
 Les femmes présentent une augmentation plus
précoce des incapacités modérées-sévères par
rapport aux hommes
 46,5% des personnes de 85 ans et plus présenteront
des incapacités modérée à grave
 Espérance de vie à 65 ans au Québec est de 17 ans
pour les hommes et de 20,7 ans pour les femmes
 L’espérance de vie sans incapacité modérée ou grave
à 65 ans est de 12,4 ans
Vieillissement normal
 Changements physiologiques survenant avec âge en
l’absence de maladie
 Influence la présentation des maladies chez la
personne âgée
 Influence la réponse aux traitements
 Début de déclin fonctionnel dès la trentaine
 Variabilité inter-individuelle
Pathophysiologie du vieillissement
 Continuum entre le normal et le pathologique
 Certains systèmes plus vulnérables que d’autres
 Taux de filtration glomérulaire
 Tolérance au glucose
 Principalement perte de la réserve fonctionnelle
 Pas d’impact au quotidien
 Augmentation de la vulnérabilité en stress
Cardio-vasculaire
 Augmentation progressive de la tension artérielle
systolique
 Augmentation de la rigidité du muscle cardiaque
 Augmentation de la masse du cœur
 Modification des valves cardiaques
Cardio-vasculaire
 Baisse de la fréquence maximale atteinte
 ECG: description d’anomalie non-spécifique de la
repolarisation
 Échograhie cardiaque démontre souvent des signes
de sclérose valvulaire et d’insuffisance valvulaire
légère, impact clinique non significatif
Hématologique
 Pas de changement significatif au niveau des
paramètres mesurés:
 Leucocyte
 Hémoglobine
 Plaquette
 Baisse de la réserve des neutrophiles: pas d’impact
sauf dans les infections sévères
 Baisse de la production de globules rouges en stress
Valeurs en hématologie
 Mêmes valeurs que dans la population générale sauf
pour l’hémoglobine:
 Femme: inchangé 120-140 g/L
 Homme: baisse
130-160 g/L
Fonction rénale
 Baisse progressive du nombre de glomérules avec
l’âge à partir de la quarantaine
 Baisse d’environ 10% du taux de filtration glomérulaire
par décade
 Maintien de l’équilibre de base au niveau des
électrolytes et de l’osmolarité
 Difficulté du rein à répondre à une surcharge en sel ou
en eau
Fonction rénale
 La mesure de la créatinine plasmatique ne change pas car il
y a aussi baisse de la masse musculaire, source de
créatinine
 Plusieurs équations existent pour tenter d’estimer le taux
de filtration glomérulaire en tenant compte de l’âge.
 MDRD
 Cockcroft-Gault
 Impact clinique minime de cette baisse sauf en situation de
stress
Système respiratoire
 Avec le vieillissement, il y a perte de l’élasticité au
niveau du parenchyme pulmonaire
 Pas d’impact clinique
 Au niveau des tests de spirométrie:
 Baisse du VEMS, VEMS/CVF
 Augmentation du volume résiduel
 Légère baisse possible de la saturation en oxygène
Système respiratoire
 Le tabagisme même ancien accélère le processus du
vieillissement pulmonaire
 MPOC est diagnostic avant tout clinique qui sera
confirmé par les tests de fonctions respiratoires
 Radiographie pulmonaire: le signe de MPOC est un
aplatissement du diaphragme, parfois retrouvé chez
une personne sans symptôme de MPOC
Système endocrinien
 Baisse progressive de la réserve
 Difficulté à s’adapter en situation de stress
 Les tests endocriniens faits chez des personnes âgées
en bonne santé donnent les mêmes résultats que
chez les plus jeunes
 En situation de stress, on peut observer des
changements:
 Élévation de la glycémie
 Élévation de la TSH, baisse de la T3
Système endocrinien
 Lorsque des anomalies sont mises en évidence dans
une situation de stress, on doit les réévaluer lorsque
la situation est stabilisée
 Fréquence élevée de déficit en vitamine D, ce qui
entraine une déstabilisation du métabolisme
phospho-calcique
 Actuellement les valeurs utilisées sont les mêmes que
dans la population générale
Musculosquelettique
 Baisse progressive de la densité minérale osseuse
 Pour déterminer le risque de fracture de fragilité,
l’ostéodensitométrie est utilisée
 Résultat interprété en fonction de l’âge
 Comparaison avec un groupe témoin de 30 ans
 Outil utilisé pour évaluer l’efficacité des traitements
dans l’ostéoporose
Musculosquelettique
 Le vieillissement est un facteur de risque pour le
développement de l’arthrose
 L’arthrose n’est pas un processus universel du
vieillissement
 Baisse progressive de la masse musculaire dans le
vieillissement, sans impact fonctionnel majeur en
autant que la personne se mobilise régulièrement
 Impact plus rapide de l’alitement
Système nerveux
 Dégénérescence progressive de fibres nerveuses
longues
 Baisse de la proprioception
 Plus de difficulté avec équilibre unipodal
 Pas d’atteinte motrice associée avec l’âge
Système nerveux
 Baisse progressive du nombre de neurones
 Dans les études d’imagerie, on peut retrouver une
léger degré d’atrophie
 Il n’y a pas d’impact notable dans le quotidien
Fonctions cognitives
 Plusieurs études transversales sur les fonctions
mentales et l’âge rapportent un certain changement
du fonctionnement cognitif avec l’âge:




Baisse de l’attention partagée
Baisse de la recherche en mémoire
Augmentation du temps de traitement de l’information
Difficulté à intégrer de nouveaux concepts abstraits
Fonctions cognitives
 Déclin cognitif s’amorce dès la 4ième décade
 Préservation du langage
 De nouvelles études faites de façon longitudinale
tendent à montrer une stabilité de ces mêmes
fonctions jusque dans la 7ième décade
Vieillissement cognitif
 Le cerveau est sensible à plusieurs facteurs
environnementaux, pharmacologiques.
 Baromètre de l’état de santé global
Tests de dépistage cognitifs
 Il n’existe pas un test diagnostic pour la maladie
d’Alzheimer ou les autres démences
 Les tests utilisés en clinique aident le clinicien à
déterminer si la plainte du patient ou de ses proches
est significative
 Les tests les plus fréquemment utilisés sont le MMSE
et le MoCA test
MMSE




Mini Mental State Evaluation
Auteur: Marshall Folstein
1974
Développé pour tenter de départager dans un groupe
de patients dans un hôpital psychiatrique ceux
atteints de démence d’Alzheimer de ceux souffrant
de maladie psychiatrique
MMSE




Résultats sur 30
Évalue principalement la mémoire et l’orientation
Influence importante du niveau de scolarité
Effet plafond important dans les groupes avec plus de 12
ans de scolarité
 Impact de l’âge
 Normes canadiennes disponible pour interpréter le score
en fonction de l’âge et la scolarité
MoCA test




Montréal Cognitive Assesment
Développé par Ziad Nasreddine
Disponible dans plusieurs langues
Développé pour tenter de départager les troubles
cognitifs légers du vieillissement normal et de la
démence chez les personnes avec haute scolarité (>12
ans)
 www.mocatest.org
MoCA test





Résultat sur 30
Normal: >26
Troubles cognitifs légers: 20-26
Démence: <20
Il faut ajouter un point quand la personne a complété
moins de 12 ans de scolarité
 Évalue la mémoire, l’attention, la planification, le
langage
Pathologie vs vieillissement
 Présence de maladie
 Prévalence augmentée des maladies chroniques
 Amélioration du contrôle des facteurs de risque
cardio-vasculaire fait que les patients demeurent
stables plus longtemps
Pathologie
 Pour faire un diagnostic, nous utilisons les mêmes normes
que dans la population plus jeune
 Intervalle des résultats « normaux » correspond aux
valeurs retrouvées dans 95% de la population en santé
 Pour certaines mesures, cette norme n’est pas utilisée car il
y a évidence d’impacts négatifs à des valeurs incluses dans
la norme
 TA
 cholestérol
Conclusions
 Le vieillissement s’accompagne principalement d’une
baisse progressive de la réserve physiologique
 L’impact du vieillissement est minime en situation
usuelle. En situation de stress, la personne âgée est
plus vulnérable et on voit apparaître plus d’anomalies
de laboratoire.
 Il est important de réévaluer les valeurs anormales
lorsque la situation est stabilisée
Conclusions
 On utilise les mêmes valeurs que chez l’adulte plus
jeune pour porter un diagnostic.
 La décision de traitement et le choix de celui-ci sera
cependant modulé en fonction de la baisse de la
réserve physiologique
 Les tests de dépistages cognitifs sont des outils
cliniques intéressants mais doivent toujours être
interprétés en fonction de l’âge et la scolarité de la
personne.
Bibliographie
 Arcand-Hébert, Précis pratique de gériatrie, 3ième
édition, 2008.
 Hazzard’s, Geriatric Medecine and Gerontology, 6th
edition, 2009