Transcript cours vieillissement des organe - ifsi du chu de nice 2012-2015

VEILLISSEMENT
PHYSIOLOGIQUE ET
PATHOLOGIQUES DES
ORGANES
Dr Benahji Sana
Démographie
• Augmentation espérance de vie
–Entre 1950 et 2000, > 60 ans de 6,7 millions
à 12,1 millions 20% population- Insee 2002
–En 2010, plus de sujets > 60 ans que < 20
ans - Cotta 2003
–Probabilité de survie entre 60 et 85 ans a
doublé depuis 1950 - Insee 2002
• > 50% des centenaires handicapés sur le plan
physique et/ou cognitif - Drees 2002
• 6% > 65 ans - 230.000 personnes- confinées au lit
• 400.000 personnes : besoin d’aide pour toilette et
habillage -enquête Handicaps Incapacités Dépendance
Drees 2000.
• 375.000 personnes : besoin d’aide pour toilette ou
habillage - Colvez 2000
• 40% coûts de santé liés aux personnes âgées
Une part importante des
personnes même très âgées
vivent à domicile
60 ans ou plus
9 4 ,3 %
75ans ou plus
8 7 ,8 %
80 ans ou plus
8 0 ,8 %
EPIDEMIOLOGIE
Espérance de vie (en années) en
fonction de l’age en France en 2000
60 ans
75 ans
85 ans
Homme
20.3
10.1
5.2
Femme
25.7
13
6.5
Le vieillissement humain
n’est pas univoque
Vieillissement avec succès
(sans incapacité)
Vieillissement pathologique
Vieillissement « usuel »
Le vieillissement usuel est transitionnel, relié à des situations
de « cap ».
Les caps correspondent à des événements agressifs, interprétés
(reçus) par la PA comme autant de situations de stress, avec
une réponse rapidement désadapté.
Cinq items sont autant de facteurs de Fragilité, puis de
perte d’autonomie des personnes âgées… Ces 5 risques
permettent généralement de mettre en évidence tous les
autres cas
Définition vieillissement
normal
Le vieillissement
normal se définit
comme l’ensemble
des processus
moléculaires,
histologiques,
physiologiques qui
accompagnent
l’avancée en âge.
Le vieillissement est
physiologique
Facteurs génétiques
vieillissement
Environnement
Théories du vieillissement
Théories génétiques du vieillissement
– Durée de vie maximale constante des espèces
(drosophile 1 mois, homme 150 ans)
– Formes génétiques de vieillissement (progeria, T21)
–– Longévité homogène jumeaux homozygotes >
hétérozygotes
– Différences génétiques chez centenaires (moins
d’apoE4)
– Potentiel de division cellulaire limité et proportionnel
à longévité espèce (théorie d’Hayflick)
– Espérance de vie // capacités de réparation
Théories du vieillissement
Théorie des mutations somatiques, de
l’accumulation des erreurs dans séquences d’ADN
→ altérations protéiques
• Télomères : séquences nucléotidiques d’ADN
répétées au bout des chromosomes linéaires. Perte
d’1 T à chaque division jusqu’à l’arrêt cellulaire.
Télomérases → immortalité (longueur du télomère
// longévité)
• Vieillissement programmé : mort programmée :
apoptose programmée par des gènes
•
Théories du vieillissement
Théorie oxydative impliquant les radicaux libres
(protection anti-radicalaire ↓ avec âge : SOD,
catalases, GPX) (soleil, radiations, vitamine E, A)
•
• Théorie de la glycation des protéines (réticulation
ou cross-linking) : Les produits de Maillard ou PTG (produits
terminaux de glycation) issus de la glycation sont hautement
dangereux pour l’organisme et s’accumulent avec l’âge et plus
particulièrement lors du diabète
• Théorie impliquant les heat shock proteins (HSP) :
↓ avec âge (réponse au choc, traumatisme,choc thermique..)
Vieillissement
physiologique
Vieillissement normal
Diminution des réserves fonctionnelles
Réduction des capacités de l’organisme à
S’adapter aux situations d’agression
Profil d’avancée en âge
En fonction des capacités de réserve
Vieillissement
réussi
Maintien des capacités
fonctionnelles de
réserve
Vieillissement
usuel
Diminution légère des
capacités fonctionnelles
non attribuable à une
pathologie de l’organe
Vieillissement
Avec fragilité
Diminution modérée des
réserves exposant à un
risque accru de
décompensation fonctionnelle
face à une agression
PRINCIPALES
MODIFICATIONS
OBSERVEES AU COURS
DU VIEILLISSEMENT
NORMAL
La composante corporelle



Réduction relative
de la masse maigre
Augmentation
proportionnelle de
la masse grasse à
poids stable
Diminution du
volume de l’eau
extra-cellulaire
Le système nerveux
central
Diminution modérée du nombre de neurones corticaux
(dopaminergiques et cholinergiques), altération de la
plasticité neuronale :
– moindre efficience des phénomènes de compensation et
de suppléance : vulnérabilité cérébrale en cas d’agression,
s’exprimant par une confusion
– perte de l’intégrité des processus attentionnels et
d’apprentissage des notions nouvelles
– réduction et déstructuration du sommeil (réduction de
sécrétion de mélatonine par l’épiphyse)
– une réduction de la sensation de soif, par désensibilisation
des récepteurs hypothalamiques, risque de déshydratation
Le système nerveux
périphérique et autonome
• SNP : Altération de la sensibilité profonde :
risque majoré d’instabilité posturale et de chutes
• SNA : réduction de la sensibilité des récepteurs aux
catécholamines,
– réduction de la fréquence cardiaque à l’effort
– moindre sensibilité aux β-mimétiques et β bloqueurs.
altération de la régulation du baro-réflexe
exposant à un risque accru d’hypotension
orthostatique
Variations physiologiques du
sommeil avec l'âge
• Avance du lever et du coucher dans les
24 heures
• Efficacité du sommeil
• Fréquence et durée des éveils
• Fréquence des siestes
• Périodes de somnolence
Qualité du sommeil avec
l’âge
•
•
•
•
•
•
Efficience sommeil: ⇓
Nombre d’éveils: ⇑
Durée totale sommeil: ⇑
Sommeil paradoxal:inchangé
Sommeil stade1/2: ⇑
Sommeil stade 3/4: ⇓
Rythmes circadiens
• Avance de phase
–Rythme veille-sommeil
–Rythme repos-activité
• Amplitude des rythmes circadiens
• Exposition ou sensibilité aux
synchroniseurs externes
Fonctions cognitives
•
•
•
•
•
•
Attention
Fonctions exécutives
Mémoire
Langage
Praxies
Gnosies
Attention
• Attention sélective dirigée
– Sélectionner une source/ignorer autres
• Attention sélective partagée
– traiter plusieurs informations
– trail making test B
• = Attention soutenue
– vigilance
Langage
•
Dénomination
•
Fluence verbale
• = Capacité à utiliser
– structure grammaticale
– syntaxe
– compréhension
Fonctions exécutives
Taches complexes
– Élaboration d’un plan
– Prise de décision
– Jugement
– Autoperception
• Evaluation
– Shifting attitude : TMTB
– Maintien set mental : Stroop
•
Mémoire
•
Mémoire à court terme ou de travail
• Mémoire à long terme
–Mémoire explicite
• Mémoire épisodique= biographique
• = Mémoire sémantique = le savoir
– = Mémoire implicite ou procédurale : le
savoir faire
Mémoire et âge
Mécanismes perceptifs
ENCODAGE
STOCKAGE
RECUPERATION
Encodage et rappel par technique de facilitation
indiçage et reconnaissance
Mémoire et âge

Encodage
– Interférence avec d’autres données et distraction
– Si peu de temps pour apprendre: difficultés à
organiser des stratégies et utiliser des moyens
mnémotechniques: réduction des performances
– Si temps suffisant pour apprendre et bons
moyens mnémotechniques: bonnes
performances
Mémoire et dépression
ENCODAGE
STOCKAGE
RECUPERATION
Rappel par technique de facilitation :
Indiçage et reconnaissance
Mémoire et Alzheimer

Mécanismes perceptifs
ENCODAGE
STOCKAGE
RECUPERATION
Pas ou peu d’amélioration de l’encodage et rappel par technique
de facilitation : indiçage et reconnaissance
Les organes de sens
– réduction de l’accommodation (presbytie),
gênant la vision de près
– opacification du cristallin (cataracte), à
l’origine de sensation de vision floue et
d’éblouissements à la lumière
– diminution de l’acuité auditive portant
principalement sur les sons aigus
(presbyacousie)
Le système
cardiovasculaire
• altération de la fonction diastolique du VG
– augmentation de son épaisseur et diminution de sa compliance
– augmentation de charge intra-auriculaire
fréquence des troubles du rythme auriculaire
Perte de la systole auriculaire + VG non compliant = risque d’IC
• augmentation de la PAs
– diminution de la compliance artérielle résultant de l’augmentation
des fibres collagènes et de la réduction des fibres élastiques
(artériosclérose)
– altération de la vasomotricité artérielle par dysfonction endothéliale
L’appareil respiratoire
– réduction de la capacité de diffusion de
l’oxygène
– réduction de la capacité ventilatoire
– réduction du débit expiratoire de pointe par
diminution du volume des muscles
respiratoires
– diminution de la compliance pulmonaire et
du calibre des bronches distales.
L’appareil digestif
• diminution des sécrétions chlorhydropeptiques
• augmentation du temps de vidange
gastrique
• ralentissement du transit intestinal
• réduction du flux splanchnique
• diminution de la masse et du débit sanguin
hépatique (réduction de l’effet de premier
passage hépatique) pouvant modifier le
métabolisme des médicaments
L’appareil locomoteur
• réduction de la masse musculaire
• déclin de la consommation maximale d’oxygène ou VO2 max (1
% par an) qui est un reflet global de l’aptitude cardiocirculatoire
• réduction de la densité minérale osseuse
– Femme ménopausée++ (carence oestrogénique)
– Augmente le risque fracturaire,
• amincissement et fragilité accrue du cartilage articulaire
– par réduction du nombre de chondrocytes
– par réduction du contenu hydrique et modification du
contenu en glycosaminoglycanes de la matrice extracellulaire.
Sarcopénie et
vieillissement
• diminution de la masse musculaire
• diminution mobilité et risque de
fracture et de chute
• réduction 40%/sujet jeune
• diminution nombre et taille des fibres
• muscle remplacé par graisse et
collagène
Sarcopénie
• Avec le vieillissement la masse musculaire diminue
– les muscles squelettiques perdent la moitié de leur poids entre 20
et 80 ans.
• Amyotrophie généralisée :
– mesure de la circonférence des membres
– de la force musculaire
• Conséquences:
–
réserve en aa =>
réserve immunitaire
– Troubles de la motricité (chutes, trouble du tonus axial)
–
capital osseux (défaut de sollicitation)
–
Autonomie et qualité de vie
L’appareil urinaire
• réduction du nombre de néphrons fonctionnels
• altération de la fonction tubulaire
diminution de la filtration glomérulaire et des capacités
d’élimination du rein aggravée en présence d’autres facteurs
calcul de la clairance de la créatinine selon Cockroft
(140-âge)x poids (Kg)
créatinine (μmol/l)x0,814
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
Tient compte de l’âge, du sexe, de la créatininémie et de
l’albuminémie
(calculable avec MDRD calculator sur Google (mot clé : MDRD)
L’appareil endocrinien
– chez la femme ménopausée : baisse de la sécrétion ovarienne
en oestrogènes
• disparition des cycles menstruels
• involution de l’utérus et des glandes mammaires
• diminution des sécrétions et atrophie vulvo-vaginales,
favorisant le développement d’infections urinaires
– chez l’homme : diminution progressive de la sécrétion de
testostérone et augmentation du volume de la prostate
– une tolérance à la charge en glucose réduite, témoignant d’un
certain degré d’insulinorésistance
La peau et les phanères
– atrophie épidermique, diminution du nombre de mélanocytes,
aplanissement de la jonction dermoépidermique et altérations
des composants de la matrice extra-cellulaire dermique
– altération des fibres élastiques en peau photo-exposée :
présence de rides
– réduction de croissance des cheveux, des ongles et du nombre
de mélanocytes : grisonnement des cheveux
– réduction de l’activité des glandes sébacées, sudoripares :
xérodermie
Le système immunitaire
• dysrégulation immunitaire variable selon état de santé et état
nutritionnel
• altération de l’immunité à médiation cellulaire
– modification de la répartition des LT4 : augmentation des
TH2 et baisse des TH1
– baisse de synthèse d’IL-2 par les lymphocytes
– diminution de la prolifération des LT après stimulation
• conservation de l’immunité à médiation humorale (LB, réponse
Ac)
• Réponse vaccinale conservée
Aspects relationnels et
psychologiques (1)
• En cas de vieillissement réussi :
– involution très lente des fonctions sensorielles,
motrices et intellectuelles
– développement au cours de la vie d’ intérêts
multiples, non exclusivement professionnels
– conservation de rapports harmonieux avec les
enfants, petits-enfants et amis
le vieillissement s’accompagne de modifications peu
marquées de ces paramètres
« on vieillit comme on a vécu » ; Ajuriaguerra
Aspects relationnels et
psychologiques (2)
• en cas d’involution sensorielle, motrice et intellectuelle, d’un appauvrissement
affectif, des contacts sociaux ou des pôles d’intérêt :
– plus grande difficulté d’adaptation aux situations nouvelles, qui
induit :
• un sentiment d’insécurité (angoisse de s’échapper à soi-même,
sentiment d’impuissance, d’inutilité et de dépréciation)
• un surinvestissement du présent
• une sécurisation par l’habitude (l’univers se rétrécit, la personne
s’accroche à ses acquis, s’enlise dans la matérialité)
• un désinvestissement affectif (les échanges sont moins
nombreux, favorisant l’apparition des troubles mentaux par manque de
stimulation).
– mise en échec d’une série de contrôles et de mécanismes de stabilisation de
l’affectivité, à l’origine de passages à l’acte (délinquance sénile, alcoolisme,
délits de moeurs)
Aspects relationnels et
psychologiques (3)
• chaque personne vieillissante va négocier de nouveaux
équilibres fonction :
– de ses ressources propres
– de sa personnalité antérieure
• Cet équilibre fragile entre la résignation passive et le refus
explique un certain nombre de traits de caractère ou de
réactions assez souvent observées chez la personne âgée :
– les sautes d’humeur
– Les conduites répétitives (sécurisantes)
– l’investissement libidinal sur :
• leur propre personne
• leur patrimoine
– des conduites agressives (agitation anxieuse) ou
régressives.
Fragilité de la personne
âgée
Définition:
La fragilité est une entité qui désigne une situation « à
risque » de développement ou d’aggravation d’un
déclin fonctionnel par cumul de facteurs
intrinsèques et extrinsèques
Cumul de facteurs
- accélère ou retarde l’évolution vers la perte de
capacités
- impact varie selon l’état des réserves fonctionnelles
et la capacité à mobiliser ses propres ressources
psycho-sociales.
Spécificité : instabilité et hétérogénéité.
Fragilité et vulnérabilité
Seuil critique : tant que les réserves (fonctionnelles et
psycho-sociales) « couvrent » les besoins, il n’y a pas
de risque accru d’évolution vers la perte d’autonomie.
Le S.A s’adapte, compense, répond aux besoins /
environnement.
Au-delà du seuil critique (variable selon les individus), il
y a rupture de l’homéostasie :
équilibre / environnement ou incapacité à rétablir
l’équilibre après la rupture.
La fragilité est une forme de vulnérabilité au challenge
que sont les changements d’environnement.
Le concept de fragilité

Arrêt marche

Réduction appétit

Réduction apports alimentaires

Sarcopénie

Troubles de la marche et chutes
Fractures du col fémoral,
Dépression, perte d’autonomie
Et grabatisation
Vieillissement réussi
Fragilité

Maladie
Critères de fragilité
proposés par Fried et al. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci.2001.56:
M146-M156
1 – Perte de Poids
>= 5% par an
2- Fatigue subjective
Épuisé ou fatigué en permanence
Ou fréquemment ?
3- Activité physique
Aucune activité physique ou moins
de 1 à 2 marches par semaine
4- Vitesse de marche
Difficulté à marcher 100m
5- Force « grip strength »
3 ou plus = Fragile
1 ou 2 = Pre frail
0= Non Fragile
Evaluation
gérontologique
Double objectif :
Dépistage d’une fragilité sous-jacente :
identification des baisses de capacités
et des risques de perte d’autonomie
Prise en charge précoce et adaptée
Mise en place de stratégies
d’intervention globale
Vieillissement
pathologique et
prévention
Règles hygiénodiététiques
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Le respect d’un poids idéal
La prévention de la dénutrition
L’hygiène dentaire et des prothèses
L’abstinence tabagique
L’activité physique
La photoprotection
La prévention des déficiences auditives
La prévention de l’incontinence
La stimulation intellectuelle
L’intégration sociale
Traitements hormonaux
de la ménopause
THS (uniquement pour le signes
climatériques)
Risque osseux / risque vasculaire
et néoplasique
Les vaccinations
• Les capacités de réponse vaccinale sont
maintenues chez le sujet âgé mais leur
efficacité est moins durable
• grippe : tous les ans
• pneumocoque tous les 5 ans
• tétanos-polio tous les 10 ans
DEPISTAGE ET
TRAITEMENT DU DIABETE



Maintenir une Hb A1c <7-7.5%
Attention aux hypoglycémies
Prévient les complications cardiovasculaire et améliore l’espérance de
vie sans incapacité des sujets âgés
diabétiques
Dépistage et traitement de
l’athérosclérose et des
cardiopathies emboligènes

Statines

Antiagrégants

Anticoagulants
Dépister et traiter précocement les
troubles cognitifs chez le sujet âgé
ACE
MMS
5 MOTS
Horloge
IADL
Consultation
spécialisé
Prévention de la chute
• L’évaluation permet le dépistage et la prise en charge adaptée
des sujets à risque de chute
– le dépistage et le traitement des pathologies oculaires,
cochléo-vestibulaires et neuro-dégénératives
– le dépistage et le traitement des affections podologiques
(cors, callosités), articulaires (coxarthrose, gonarthrose),
ophtalmologiques
– la prudence vis-à-vis de l’utilisation des psychotropes
(benzodiazépine en particulier) et des hypotenseurs.
– la prévention de la dénutrition
– le maintien d’activités physiques
(prévention de la sarcopénie et
maintien de l’aptitude physique)
– la rééducation des troubles de
l’équilibre
– l’adaptation de l’environnement aux
capacités du sujet
Prévention de la
iatrogénie
• Pathologie iatrogénique : fréquente et grave (polypathologie, polymédication,
modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l’âge)
• nécessité d’adaptation du traitement :
– au poids
– à la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft)
– à l’albuminémie
– aux fonctions cognitives
– aux capacités physiques et sensorielles (prudence vis-à-vis des
anticoagulants chez les chuteurs et des médicaments en gouttes en cas de
baisse de l’acuité visuelle…)
– aux autres traitements : vérification de l’absence d’interaction
Médicamenteuse
• réévaluation et la réadaptation régulière de la thérapeutique
Dépister et traiter la
dépression du sujet âgé
• Symptômes dépressifs : 15 % après 65 ans, et prévalence des états dépressifs
majeurs 3 %.
• Souvent méconnue et sous-diagnostiquée : mode de présentation le plus
souvent atypique ou paucisymptomatique.
• Des affects dépressifs après 70 ans chez un sujet sans passé dépressif, peuvent
constituer les premiers symptômes d’une démence.
• Fréquence des idées suicidaires et des actes suicidaires violents et réussi
• Actions préventives collectives pour réduire le retentissement de la dépression
et le risque suicidaire :
– dépistage systématique de la dépression à l’aide d’échelles telles que la Geriatrics
Depression Scale (GDS et mini-GDS)
– développement de consultations et de services de psychogériatrie
– amélioration des conditions de vie : mesures d’aide individuelle, familiale et sociale
Dépistage et traitement des
déficiences visuelles
• La protection face aux rayons UV réduit le risque de cataracte
et DMLA
• L’équilibration de la glycémie et l’abstinence vis-à-vis du tabac
préviennent la DMLA
• La baisse de l’acuité visuelle, parce qu’elle expose au risque de
chute et de désocialisation et parce qu’elle retentit sur la
qualité de vie, doit être dépistée et traitée chez le sujet âgé
• Quand un traitement chirurgical de la cataracte est indiqué, la
technique de référence est la phacoémulsification avec mise
en place d’un implant dans le sac capsulaire, pratiquée le plus
souvent sous anesthésie locale
• La photothérapie dynamique s’adresse uniquement aux formes
exsudatives de DMLA
Dépistage et traitement des
déficiences auditives
L’approche préventive recommande
d’inclure le dépistage de la déficience
auditive dans l’examen médical
périodique, et le port de prothèses
auditives, en cas de besoin.
Rechercher et traiter
l’insuffisance cardiaque
• Diurétiques
• IEC, ARA II
• Aldactone
• Béta-bloquants
Dépistage et traitement
précoce du cancer chez la
personne âgée
Dépistage du cancer du sein : mammographie annuelle
ou au moins bi-annuelle jusqu’à 75 ans, et bi-annuelle ou au
moins tous les 3 ans ensuite sans limitation d’âge pour les
femmes ayant une espérance de vie > 4 ans.
•
• La recherche de sang dans les selles / an permettrait de réduire
la mortalité par cancer colorectal de 30%. (réservé aux sujets
âgés chez lesquels une coloscopie et éventuellement un geste
chirurgical sont réalisables)
• Le toucher rectal régulier + dosage du PSA en cas de suspicion
de cancer de la prostate, est recommandé après 50 ans
Stratégies pour ralentir le
vieillissement
• Restriction diététique
• Activité physique
• Lutte contre stress oxydatif
• Correction déficits hormonaux
Questions /réponses

Citez les différentes théories du
vieillissement ?
Questions /réponses
1/Les mutations somatiques
2/Théorie des télomères
3/Oxydation
4/ HSP
5/ Vieillissement programmé
Questions /réponses

Quelles sont les 5 critères de fragilité
selon Fried?
Questions /réponses
1 – Perte de Poids
2- Fatigue subjective
3- Activité physique diminuée
4- Vitesse de marche lente
5- Force « grip strength » : faiblesse
musculaire
Questions /réponses
Le vieillissement du système immunitaire
se manifeste par :
1/Altération de l’immunité cellulaire
2/Altération de l’immunité humorale
3/ Une conservation de l’immunité
cellulaire et humorale
4/Une altération de la réponse vaccinale
Questions /réponses
1/Altération de l’immunité cellulaire
2/Altération de l’immunité humorale
3/ Une conservation de l’immunité
cellulaire et humorale
4/Une altération de la réponse vaccinale
Questions /réponses
Le vieillissement de l’appareil digestif
s’accompagne de :
1/ augmentation des sécrétions
chlorhydro-peptiques
2/ augmentation du temps de vidange
gastrique
3/ accélération du transit intestinal
4/ réduction du flux splanchnique
Questions /réponses
1/ augmentation des sécrétions
chlorhydro-peptiques
2/ augmentation du temps de vidange
gastrique
3/ accélération du transit intestinal
4/ réduction du flux splanchnique
Questions /réponses
Quels sont les différentes vaccinations
recommandés pour les personnes
âgées ?
Questions /réponses
grippe : tous les ans
• pneumocoque tous les 5 ans
• tétanos-polio tous les 10 ans
•
Questions /réponses
Quels sont les différentes critères
diagnostique de la maladie
d’Alzheimer?
Questions /réponses
Troubles de la mémoire
 Aphasie
 Apraxie
 Agnosie
 Troubles exécutifs
Perturbant les AVQ
En dehors de tout épisode confusionnel

MERCI DE VOTRE
ATTENTION