Transcript Télécharger le fichier - Société de Psychiatrie de l`Est

Vulnérabilités et Personnes
âgées
Dr Michel Le Gal
Psychiatre Strasbourg
Introduction
1.
2.
3.
4.
Vulnérabilité : définitions
Personnes âgées ?
Vieillissements et vulnérabilité :
Vieillissement et pathologies mentales: facteurs et
situations à risques, vulnérabilité à certaines
pathologies mentales, exclusion et stigmatisation
des malades mentaux vieillissants
5. Les enjeux : éthiques , thérapeutiques, juridiques
et de santé publique
13/04/2015
2
I) Vulnérabilité
• Susceptible de recevoir des blessures, capacité à
souffrir (incomplétude ontologique)
• Fragilité(s) , défaillances en cascade, intrication
constante de problèmes…
• Facteurs de risques ( épidémiologie ou
physiopathologie)
• Situations à risques: immobilisation, iatrogénie,
entrées en institution, séparations, hospitalisations,
isolement, troubles sensoriels, maltraitances
• Co morbidités (affections chroniques invalidantes,
douloureuses)
13/04/2015
3
États de vulnérabilité « à la marge »
• La nostalgie
• Les plaintes (somatiques, de mémoire)
• Les mouvements de désintérêt, de
désinvestissement naturels au cours du
vieillissement (vécu harmonieux et agréable)
• La tristesse
• Le deuil
• Le désir de mort aux limites de la vie
• La régression
• L’inaction et le désir de mort
13/04/2015
4
Situations et facteurs favorisants
• Isolement, solitude: veuvage, célibat, absence
d’enfant, pertes affectives, conflits
• Qualité de l’entourage, modifications du mode
d’existence, sentiments d’insécurité, déclin
socio-économique, faible niveau éducatif
• Dépendance physique ou psychique
(démences) récemment accrue
• Dépendance ou abus d’alcool, de
médicaments
13/04/2015
5
II) « Personnes âgées »
•
•
•
•
Quand est-on vieux ?
Représentations
Espérances de vie
Difficultés dans la perception du
« vieillissant »
13/04/2015
6
Quand est-on vieux ?
• Celui qui est là depuis longtemps…
• Entre 60 et 122 ans… douloureuse théorie de la
relativité
• On est seulement plus ou moins vieux qu’un
autre
• On ne se voit pas vieillir, un jour c’est un autre qui
vous le dit, La vieillesse dépend de l’autre
• « Jeunes vieux », « vieux-vieux », « vieillards »,
« septuagénaires », « octogénaires » (neutres),
• Les « centenaires » (très prisés pour leur secret)
13/04/2015
7
Quand est-on vieux ?
• « 3° âge » « 4° âge » « 5° … » (désuets)
• « Personne plus âgée que la moyenne des
autres personnes de la population dans
laquelle elle vit »
• L’ approche générationnelle
• Le senior de 50 à 75 ans concept marketing
• L’ancien , l’aîné de 75 à 85 ans toujours intégré
• Le grand âge plus de 85 ans dépendant
13/04/2015
8
Représentation qualifiante
• « presbutês », l’ancien, le sage, le patriarche,
l’ainé
• Maturation et progression
• Expérience et sagesse
• Rôles
• Statut
• Consommateur ( le senior, le vétéran)
13/04/2015
9
Représentation péjorative
• « gerôn » , vieux, vieillards, gâteux,
Alzheimer…une cinquantaine de qualificatifs
• Régression (retour en enfance)
• Involution et déclin
• Pertes, abstinences
• Corps vieillissant (silhouette, visage…)
• Incapacités
• Dépendance
• Fin de vie et mort
13/04/2015
10
Espérances de vie et vieillissement
•
•
•
•
•
Une donnée statistique
Espérance de vie à la naissance
Espérance de vie à 50 ans (en bonne santé)
Femmes ˃ Hommes
Conditions socio-économiques: défavorisés,
hiérarchie au travail
13/04/2015
11
Pas de groupes homogènes
•
•
•
•
•
•
Age légal et administratif inopérants
Selon le sexe
Contexte économique
Contraintes culturelles et historiques
Selon les époques
Selon la position sociale et politique
(gérontocratie)
• Selon le lieu de vie…état de santé
13/04/2015
12
Conséquences
• Dénominations floues des groupes de population
• Groupes très hétérogènes: pour les recherches
épidémiologiques en psychiatrie ,
pharmacologiques…
• Vieillissement réduit au visible (le physique)
• « Vulnérabilité » du médecin, des soignants , des
proches:
« adultomorphisme », abus et négligences
médicaux , abus sociaux ( « âgisme »),
infantilisation, surprotection …
13/04/2015
13
III) Vieillissements et vulnérabilité
• Processus silencieux du « vieillissant » , de
baisse des réserves fonctionnelles
conditionnant l’adaptabilité et le maintien de
l’autonomie. Sénescence
• Avec le vieillissement , élévation progressive
de la fréquence d’affections chroniques qui
s’ajoutent aux séquelles d’affections anciennes
• Vieillissement cérébral et modifications
complexes , multifactorielles
13/04/2015
14
Vieillissements (cognitifs), incertitudes
•
•
•
•
Vieillissement optimal
Vieillissement réussi
Vieillissement normal
Vieillissement pathologique: chevauchement,
progressivité
• Réserve cognitive, ressource cognitive
(déclencheurs externes, facteurs
psychologiques)
13/04/2015
15
Vieillissement, modifications psychoaffectives
• Stabilité de la personnalité ? (équilibre entre
permanence et changement) (les difficiles rigides)
• Prise de Conscience ? Brutale ?
• Baisse de l’estime de soi
• Blessure narcissique, image de soi
• Abandon de la sexualité
• Effets de traumatismes anciens
• Restauration narcissique et qualité du support social
• Proximité de la mort et « du temps qui reste »
13/04/2015
16
IV) Vieillissement et pathologies mentales
•
•
•
•
•
•
•
•
Les outils de mesure…
Vulnérabilité dépressive ?
Vulnérabilité suicidaire ?
Vulnérabilité anxieuse ?
Névroses d’involution, névroses vieillies ?
Trauma infantile et répétition des trauma ?
Vulnérabilité au délire tardif ?
Vulnérabilité aux troubles démentiels ? (plainte
mnésique)
• Vulnérabilité au cours des états démentiels
13/04/2015
17
Vulnérabilité dépressive
•
•
•
•
•
2 à 3% (des> 65 ans) EDC en population générale
15 à 30% EDC en consultation de médecine générale
15 à 43% EDC si hospitalisation
40% si hébergement
EDC associé à : deuils récents , troubles du sommeil,
incapacité, antécédents d’EDC, sexe féminin
• Surmortalité de 10% à un an, évolution récidives,
chronicité
• Syndrome démentiel ?
13/04/2015
18
Vulnérabilité au suicide
• Situation sous-estimée et peu étudiée (1/3 des
suicides, 3500 suicides après 60 ans)
• Après 65 ans: 1% de la mortalité= suicide
• Entre 25 et 45 ans: 15 à 20 % de la mortalité =
suicide
• Homme: 1TS/1S
• Femme : 1S/3TS (à 25 ans 1S/160 TS)
• Moins reconnus: refus de soins, erreurs de
traitement, filières de soins, tabou, proximité de
la fin de vie…
13/04/2015
19
Vulnérabilité des malades mentaux vieillissants
• Stigmatisation et discrimination à l’encontre
des personnes âgées avec troubles mentaux
(et de leur famille)
• Déclarations de consensus : OMS/AMP (1996,
1997,1998) organisation , éducation des soins
en psychiatrie des personnes âgées
• Questions des placements , de l’insertion
sociale , du retour en famille…
13/04/2015
20
Anxiété
angoisse
dépression
TBP
confusion
psychoses
Toxiques
délire
Vieillissement
Sommeil
démence
mort
Sexe
Personnalité
Handicap
13/04/2015
21
Les Dangers du grand âge
• Vols au domicile, agressions dans la rue
• Depuis 1975: « granny battering »
• Maltraitances et sévices au sein de la famille 90% des cas :
-Violences physiques 5% des cas
- Injures, humiliations, exploitations financières
(menaces, vols), négligence, abus
-Grande fragilité ( faiblesse physique, démence
évoluée), isolements social, relation fusionnelle, troubles
psychiques du proche
-Tension dans la famille
• En milieu institutionnel : risque de récidives
13/04/2015
22
V) Quels enjeux ?
• Enjeux éthiques
• Enjeux diagnostiques , épidémiologiques ,
thérapeutiques
• Enjeux juridiques
• Enjeux de santé publique
13/04/2015
23
a) Enjeux éthiques
• Face à des enjeux de « réalité » : séparations,
départ du domicile , protection des biens et
de la personne , contention , choix de fin de
vie…
• Principe du Respect de l’autonomie du patient
• Principe de Bienfaisance
• Principe de ne pas nuire
• Principe de Justice
13/04/2015
24
b) Enjeux thérapeutiques
• Démarche diagnostique : définir la pathologie
à traiter en n’organisant pas son diagnostic
différentiel par rapport aux seules démences
et en ne considérant pas que tout ce qu’il
constate est en rapport univoque avec l’âge
• Démarche thérapeutique : se fixer des
objectifs sans créer de vains espoirs chez le
patient quel que soit son âge ; vulnérabilité
aux traitements médicamenteux
13/04/2015
25
Enjeux thérapeutiques
• Projets de soins et de vie
• Le psychiatre doit aider à l’abandon d’une
attitude pessimiste fréquente chez nombre de
soignants amenés à prendre en charge des
personnes plus âgées qu’eux
• La vulnérabilité des soignants en gériatrie: soins
lourds et exigeants, usure, «fatigue », burn-out
• Comportements à haut risque: robotisation,
dévotion, perfection, démission, agression,
inattention
13/04/2015
26
c) Enjeux juridiques de la personne âgée
vulnérable
• « Grand âge » synonyme de vulnérable, qui est
susceptible d’être blessée, attaquée, tant dans son
intégrité physique que morale
• Respect de la dignité humaine tout au long de la vie
• Charte des droits et libertés de la personne âgée
dépendante
• Charte des droits fondamentaux des citoyens de l’UE
• Code pénal (1994): « trop jeune âge », « trop grand
âge », « maladie, infirmité, déficience physique ou
psychique, grossesse » sont des circonstances
aggravantes d’une infraction, infraction en soi en
considération de la qualité de la victime
13/04/2015
27
Enjeux juridiques
• Code civil , loi 5 mars 2007:
« personne protégée », « personne placée sous un
régime de protection », protection de la
personne elle-même et protection patrimoniale,
« protéger sans jamais diminuer », insérer dans la
communauté
• Liberté, dignité et solidarité
• Mandat de protection future: vulnérabilité
anticipée librement
• Consentement aux soins du majeur protégé,
décisions de fin de vie
13/04/2015
28
d) Enjeux de santé publique
• Dépendance forte , prises en charge à domicile
• 89% de la population des + de 75 ans vit à domicile
• 49% à 95 ans (en France)
• Parcours de soins plus souvent programmés:
(50% des >75 ans hospitalisés sont passés par les
urgences ; Temps d’attente lors du passage aux
urgences des >75 ans multiplié par 2…)
• Partenariat opérationnel en amont et en aval de
l’hospitalisation y compris pour l’offre de soins
géronto-psychiatrique (équipes mobiles, HJ)
13/04/2015
29
Enjeux de santé publique ( projection INSEE Alsace)
population
2007
2010
2015
2020
75-84 ans
101 201
106 726
109 687
111 822
37 274
48 348
56 021
85 ans et plus 29 902
Alsace
Part 75 ans et
plus
Part 85 ans
13/04/2015
et
plus
1 826000 1 852175
1 892271 1 926291
7,2%
7,8%
8,4%
8,7%
1,6%
2,0%
2,6%
2,9%
30
Références
• Charazac P. (2001), Introduction aux soins gérontopsychiatriques, Paris,
Dunod.
• Vieillir et vivre, Psychiatrie Française, Vol.XXXIII 2/02, septembre 2002
• Kagan Y. (1996) , Dictionnaire de Pratique gérontologique, Paris, FrisonRoche
• Mateu J., Reynier M. , Vialla F. (2012), Les assises du corps transformé le
corps vieillissant, Bordeaux , Les Études Hospitalières
• Léger J.M., Clément J.P., Wertheimer (2004), Psychiatrie du sujet âgé ,
Paris, Flammarion
• Courtet P. (2010), Suicides et tentatives de suicides , Paris, Flammarion
• Lemperière T. (1996), Les dépressions du sujet âgé , Paris, Masson
• SROS et SROMS Alsace, Personnes âgées, 2012
13/04/2015
31