Transcript LA CHIRURGIE CARDIAQUE DU FUTUR LYON, 25-28 mai 2011 Gérard Champsaur, MD, FACC.

LA CHIRURGIE CARDIAQUE DU FUTUR
LYON, 25-28 mai 2011
Gérard Champsaur, MD, FACC
Conflits d’ intérêt
Aucun
"Never make predictions,
particularly about the future”
George Bernard Shaw, 1856-1950
Quelques « prédictions » célèbres
Maréchal Foch, Professeur de Stratégie, École Supérieure de
Guerre, 1904: « les avions sont des jouets intéressants, mais
sans aucun intérêt militaire »
Hermann Goering, Commandant en Chef de la Luftwaffe,
1942: “les américains sont bons pour faire des drôles de voitures
et des frigidaires, mais cela ne veut pas dire qu’ils soient bons
pour faire des avions. Ils bluffent. Ils sont excellents pour bluffer.”
Business Week, 2 août 1968: « avec plus de 15 marques de
voitures étrangères déjà vendues aux US, l’industrie automobile
japonaise n’est pas prête de prendre la moindre part de marché »
Alexis Carrel

Lyon, 1873 - Paris, 1944

Médecin, Lyon, Prosecteur chez Testud

1904, University of Chicago

1906, Rockefeller Research Institute, New-York

1912, Prix Nobel de Médecine

57 Prix Nobel français, 12 en Physiologie/Médecine

Anastomoses vasculaires (Lyon Médical), transplantation et préservation
d’organes (Lindbergh)

Traitement des blessures de guerre, 1914-18

Revient en France en 1939. Ministère de la santé puis « Fondation Carrel »

Philosophie et positions controversées
«The future of Surgery is no Surgery »
Stratégie pour comprendre le futur
 Revoir et analyser le passé à la lumière de
l’expérience personnelle: 3 exemples
 Chirurgie de la tuberculose
 Explorations et traitement des lésions coronaires
 Chirurgie valvulaire
 Analyser la cause des changements
 Comprendre le futur / risquer une prédiction
La chirurgie de la tuberculose
 1968-1970, Lyon: M. Latarjet, G. Maret
 Concours Chirurgien de Sanatorium
 Exérèses quotidiennes pour TB
 Collapso-thérapies, thoracoplasties
 A partir de 1975
 Spécialité disparue, enfermée dans son territoire originel
 Pas relai pour cancer poumon
 Sanatoriums reconvertis
 Causes du changement
 Acteurs médicaux sans technique compétitive
 Triomphe de la prévention (lait, etc…)
 Vaccination BCG obligatoire (pas aux US)
 Progrès indéniable, but atteint!
Explorations et traitement des lésions des
artères coronaires. Histoire
1969-1972: Internat en Chirurgie/Cardiologie
 Cardiologues-Radiologues (Agé, Dalloz, Amiel)
 Coronarographies – Sones. Artériotomie humérale
Chirurgiens: 1ers pontages coronaires (Chassi, Mika)
Saphène (Favaloro, 1967-71), mammaire interne (Loop)
 1977 AHA-Grunzig, Zurich and Atlanta: 1ère angioplastie
 Seldinger. Taux re-sténose 30-40%: angioplastie itérative …
 1990 -94, 1er stent coronaire approuvé, Palma-Schatz
 2002, Drug-Eluting-Stents (DES) et abord artère radiale.
Chirurgie: améliorations diverses, pas d’invention/rupture
depuis la mammaire interne
Traitement des lésions coronaires. La course
Explosion de la cardiologie interventionnelle
 Démographie médicale 2-4x celle de la démographie
chirurgicale
 Chirurgiens cardiaques: 454 en France, 2200 in Us
 Cardiologues I.: 1060 en France, >6,000 aux US et
besoin de >2,000
 Explorations et traitement dans nombreux Centres
sans chirurgie
 Poussée de l’Industrie: Stent = $1,000 simple métal,
$3,000 DES
 Développement rapide du traitement de l’infarctus
aigu (exemple de Geisinger): PCI quotidiennes
Traitement des lésions coronaires. Syntax
 1800 patients, lésion du tronc ou triple
atteinte, randomisés pontage / PCI
 A un an, PCI n’est pas « non-inférieur » au
pontage pour MACCE
 A 3 ans, supériorité du pontage persiste
 Analyse des cardiologues:
 Nos patients ont eu plus de re-vascularisations
 Stenting Ok chez tri-tronculaires et lésions du tronc
Après 30 ans de cardiologie interventionnelle, le pontage
mammaire, bien supérieur, reste moins accepté par le patient
Nombre moyen de procédures par million d’habitants
par période de 2 ans. Moyenne, [95% CI]
Revascularization
2001-2002
2003-2004
2005-2006
2007-2008
CABG surgery
1742
[1663-1825]
1457
[1413-1502]
1261
[1223-1300]
1081
[1032-1133]
PCIs
3827
[3578-4092]
3873
[3708-4046]
4101
[3926-4284]
3667
[3429-3922]
Conclusions: In US hospitals between 2001 and 2008, a substantial
(38%) and steady decrease in CABG surgery utilization rates was
observed, but PCI utilization rates remained unchanged.
Epstein, JAMA. 2011;305(17):1769-1776
Futur du traitement des lésions coronaires
 Mortalité de la maladie coronaire en baisse *
 La prévention primaire commence à payer
 Tabac, Obésité, dyslipidémie, hypertension en baisse
 Consécration de l’exercice physique
 Meilleur pronostic après traitement , stent ou chirurgie
 Le futur à 10 ans
 Chirurgie baisse progressivement et garde lésions
complexes/ associées / dysfonction VG
 Cardiologie augmente progressivement avant de
baisser aussi beaucoup + tard pour Pays développés
 Vos enfants: plutôt cardiologues que chirurgiens?
*JAMA. 2010;303(18):1841, Circulation 2011;123;459-463
Vrai question est politique: qui pourra payer les soins?
Futur de la chirurgie valvulaire aortique
 1985, rares expériences de valvuloplastie chez
patients inopérables et âgés. « Bridge »
 1998: chirurgie a un risque minime, à tout âge
 2006, Cribier*, Rouen, 1ere étude de faisabilité
 36 patients inclus et implantés
 Approche trans-aortique (7), trans-septale (22) et
échecs (7).
 11 patients (30%) vivants et bien à moyen terme
 Engouement immédiat de l’Industrie et précipitation
de la communauté cardiologique interventionnelle
*J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;1214
Cinq ans plus tard: “TAVI”
 Deux acteurs principaux sur le marché, et bien
d’autres prêts à partir
 Très vaste expérience clinique en dehors des
US pour Corevalve (>10,000 implants)
 Intérêt des chirurgiens qui changent de camp
 Essai clinique majeur aux US pour Edwards
 Pour comprendre les changements rapides
 Les raisons
 Les données
 Les coûts et enjeux
L’essai « Partner », cohorte B, 2010*
 Patients avec sténose aortique et trop haut
risque opératoire randomisés entre
traitement « médical » (incluant
valvuloplastie, jugée inefficace ) ou TAVI
 358 patients, 21 Centres, âge moyen 83 ans
 FE moyenne 51-54%, donc normale
*Leon, N Engl J Med 2010;363:1597-1607
Résultats « Partner », cohorte B, 2010
Mortalité et toutes causes de mortalité / ré-hospitalisations
End point
TAVI (%) Standard (%)
p
1-y all-cause death
30.7
50.7
<0.001
1-y all-cause death
or re-hospitalization
42.5
71.6
<0.001
Mortalité précoce post-TAVI, 30 jours, 6%, chez survivants
Résultats « Partner », cohorte B, 2010-2
TAVI
(%)
Standard
(%)
p
30-d major stroke
5.0
1.1
0.06
30-d vascular complications
16.2
1.1
<0.001
1-y cardiac death
19.6
41.9
<0.001
1-y major bleeding
22.3
11.2
0.007
Survivors: Cardiac symptoms at 1 y
25.2
58.0
<0.001
End point
Conclusions post-cohorte B, 2010

TAVI améliore les symptômes cardiaques (NYHA
class, P < 0.0001) et la distance marchée pendant 6
minutes (P = 0.002), après un an de suivi
 TAVI est suivi de complications plus fréquentes à
30 jours, incluant

Complications vasculaires majeures, 16.2% vs.1.1%,
P < .0001

Épisodes hémorragiques majeurs 16.8% vs. 3.9%,
P < 0.0001

AVCs majeurs, 5.0% vs. 1.1%, P = 0.06
L’essai « Partner », cohorte A, 2011
 Patients avec sténose aortique à haut risque




pour chirurgie de RVA ou TAVI
699 patients âgés (âge médian 84.1 ans)
Randomisés 1/1, chirurgie RVA contre TAVI
27 Centres
Pour « TAVI », approche
 Trans-fémorale chez 244
 Trans-apicale chez 104
 28 patients dans le bras chirurgie refusèrent le
traitement après randomisation…
 Une seule personne dans le bras TAVI refusa le
traitement…
Résultats « Partner », cohorte A, 2011*
Mortalité et AVC
Autres Complications
TAVI
(%)
Surgery
(%)
p
End point
Major
stroke, 30 d
3.8
2.1
0.20
Major
bleeding
9.3
19.5
<0.001
Major
stroke, 1 y
5.1
2.4
0.07
New Onset
AF
8.6
16
<0.001
Vascular
complic.
11
3.2
<0.001
End point
All stroke/
TIA, 30 d
5.5
2.4
All stroke or
TIA, 1 y
8.3
4.3
0.04
TAVI Surger
(%)
y (%)
p
0.04
* AATS-2011, Philadelphia,
Conclusions post-TAVI cohorte A, 2011
 Le risque d’ événements neurologiques
majeurs (épisode ischémique transitoire et
AVC) est plu élevé après TAVI qu’ après
chirurgie.
 Ce risque est confirmé chez les patients
après abord trans-ventriculaire car leurs
vaisseaux fémoraux étaient trop grêles donc
athéromateux.
 Impossible de déterminer si les complications
neurologiques sont liées à la valve ou non.
Le futur de la chirurgie mitrale
 Abbott « Mitraclip » essai Everest
 279 patients, 37 sites, randomisés 2/1 pour
Mitraclip ou RVM/ Réparation
 Moins d’ événements indésirables que pour
groupe temoin
 Succès clinique plus élevé que dans groupe
témoin
 Procédure longue, technique complexe
 12 autres sociétés développent des
systèmes pour IM fonctionnelle, annulaire ou
sous-valvulaire
Le futur de la chirurgie valvulaire
 Évaluation des patients primordiale pour
décider de l’opérabilité traditionnelle: STS
Database, mortalité de RVA <2.5% et risque
d’AVC < 1%.
 Rôle des chirurgiens indéterminé en dehors
de:
 Sélection des patients
 Étude de comorbidités
 Ouvrir-fermer la fémorale ou thoracotomie pour
abords trans-ventriculaires
 Présentations (Marketing très habile d’Edwards)
Les éléments de l’inéluctable direction future
Circonstances: celles des coronaires, en mieux:
 Poussées majeures de l’Industrie, des






Interventionalistes et des patients très éduqués
Remboursement très attractif pour le cardiologue, qui a
remplacé le chirurgien pour ses revenus
2ème génération de prothèse en chantier
Le résultat immédiat prime: on ne parle pas de la
durabilité, du gradient / détérioration structurelle
Vieillissement de la population favorable à l’adoption
Pas de problème de prévention primaire
Trop d’ éléments vont dans le même sens pour stopper
le train, sauf le prix: $30,000 ± Pacemaker
Heart Diseases/ Referring Patterns / Patients Flow
Family Physician
Interventional
Cardiologist
General
Cardiologist,
Main Actor and
Dispatcher
EP
HF
Specialis
t
Surgeon
GC-03/09
Place de la chirurgie / du chirurgien du futur
 Membre d’une équipe: Spécialistes du cœur
 Gardiens + décisionnaires:
 Cardiologue généraliste et Interventionalistes
 Contrôlent flux de patients au sein de la Cardiologie
 Chirurgiens se « mettent à la sonde », mais
 Pas contrôle de labo de cathétérisme, déjà partagé
entre radiologue ± interventionnel et Interventionalistes
 Ne peux pas signer les honoraires
 N’a pas les diplômes / « credentials », même si
approuvé par le fabricant
 Solution de la salle hybride? Même problème?
La réalité pratique
 Le chirurgien ne doit pas perdre son âme
 Ceux qui prônent le changement de camp et
parlent sont aujourd’hui prés de la retraite
 Il faudra être encore meilleur car cas difficiles à
prévoir, reprises complexes, etc…
 Prédiction d’A. Carrel pour le long terme et pour
les coronaires. Signe de réussite comme TB.
 Pour la valve aortique: facteur limitant sera
économique dans une perspective mondiale très
difficile: $30,000 pour faire gagner 2 ans à un
patient de 83 ans: décision politique!