Transcript Черепномозъчна травма. Поведение и интензивно лечение.

Черепно-мозъчна травма
д-р Господин ДИМОВ, дм
Цели на лекцията
 Изясняване на патофизиологията на
травматичното мозъчно увреждане
 Да се дискутират научно доказаните
подходи в лечението на ТМУ
 Препоръки за поведение
2
Травматично мозъчно увреждане
 Документирана загуба на съзнание в
резултат на травма, без значение на
продължителността
 Налице са задължително:
– Амнезия за събитието
– GCS<15 за първите 24 h
– Наличие на фрактура на черепа
– Наличие на гърчова симптоматика
– КАТ или ЯМР находка
3
Класификация на ТМУ
 Черепно-мозъчна и гръбначно-мозъчна
травма
 Затворена и проникваща
 Съчетана или не с други органи
 Особени:
– електрическа
4
Класификация на ЧМТ
 Тежка – GCS – до 8 точки
 Средна - GCS – до 8 -12 точки
 Лека - GCS – над 12 точки
5
Увреждане на мозъка
 Първично (директно) мозъчно увреждане
 Вторично (индиректно) мозъчно увреждане
6
Първична мозъчна травма
 Локална травма:
– Мозъчен кръвоизлив:
 Епидурален кръвоизлив
 Субдурален кръвоизлив
 Субарахноидален
 Интрапаренхимен
 Интравентрикулен
 Дифузна травма:
– Аксонално прекъсване
7
Фактори увеличаващи
смъртността
 Нарушена проходимост на ГДП
 Нарушена вентилация:
– От нарушена проходимост
– От потискане на центъра на дишането
– ARDS
 Ниско артериално кръвно налягане
 Повишено ВЧН
 GOLDEN HOUR
8
Фактори определящи
вторичното увреждане
 Хипоксемия - PaO2 < 80 mmHg
 Хипотензия - САН < 90 mmHg
 Хиперкапния - PaCO2 > 45 mmHg
 Хипокапния - PaCO2 < 40 mmHg води до
намаляване на мозъчния кръвоток
9
Фактори определящи
вторичното увреждане
 Глобална исхемия на мозъка - MОС<2
l/min/m2, МПН < 50 mmHg
 Локална исхемия (вазоспазъм)
 Анемия:
– Hb – по-нисък от 100-110 g/l
– Ht – по-нисък от 30-33%
10
Фактори определящи
вторичното увреждане
 Повишено вътречерепно налягане
(ВЧН) над 20 mmHg
 Хипертермия - повишава се мозъчната
метаболитна консумация на кислорода
- CMRO2
11
Основни насоки в поведението
 Оцени виталните функции
 Основно подпомагане на жизнените
функции
 Осигури венозен източник
 Транспорт в подходящо състояние
 Да се диагностицира своевременно
обема на първичното мозъчно увреждане
12
Основни насоки в поведението
 Да се избегне вторичното мозъчно
увреждане - Secondary Brain Insults (SBI)
 Да се диагностицира своевременно всяко
вторично мозъчно увреждане
 Да се третира SBI без забавяне, като
неврологичния дефицит се сведе поне до
степента
на
първично
мозъчно
увреждане
13
Мониторинг на пациента с
ЧМТравма
 I диагностично ниво
 II диагностично ниво
 III диагностично ниво
14
I диагностично ниво
 Витални функции
 Оценка на мозъчната активност по
Glasgow Coma Scale
 Общ и локален неврологичен статус
 Електрокардиограма
15
I диагностично ниво
 Сатурация на артериалната кръв - SaO2
 Средно артериално налягане - СрАН
 Телесна температура - to
 Часова диуреза
16
I диагностично ниво
 Лабораторни изследвания:
– Киселинно-алкален статус и кръвни газове
– Електролити
– Кръвна захар
– Лактат
17
I диагностично ниво
 Лабораторни изследвания:
– Церебро-спинален ликвор:
 Налягане
 Глюкоза и протеини
 Посявка
 ДКК
18
I диагностично ниво
 Допълнителни изследвания:
– Образно изследване на главата и черепа
– Мозъчна ангиография
– Транскраниален Doppler (TCD)
– Реоенцефалография
– EEГ – несигнификантно
 Оценка на екстракраниалните поражения
19
Индикации за I диагностично
ниво
 Пациенти с GCS над 8 точки
 Минимални увреждания при образното
КАТ изследване, които не налагат
седиране и механична вентилация
20
II диагностично ниво
Включва I диагностично ниво +
 Измерване на ВЧН
 Следене на МПН
МПН = СрАН - ВЧН = 70 ± 5 mmHg
 Крайно експираторно налягане на
въглеродния диоксид - EtCO2
21
Индикации за II диагностично
ниво
 Пациенти с GCS под 8 точки
 Масивни увреждания, доказани при КАТ
изследване, които изискват седиране и
механична вентилация
22
III диагностично ниво
II диагностично ниво +
 Поставяне на катетър в белодробната
артерия – PA
 Поставяне на катетър в югуларния булб
- JB
23
Индикации за III диагностично
ниво
 Пациенти с GCS под 8 точки
 Масивни и множествени увреждания,
доказани при образно КАТ изследване
 Постоянно повишено ВЧН над 20 mmHg,
въпреки
дренажа
на
ликвор
и
приложението на Mannitol
24
Чрез PA катетър
проследяваме
 Баланса на течности в организма –
белодробно капилярно налягане - БКН
 Кислородната доставка - DO2
 Кислородна консумация - VO2
 Кислородната екстракция - ExO2
25
Терапевтични насоки
 8 < БКН < 12 mmHg в зависимост
нивото на PEEP
 3.5 < СИ < 5 l/min/m2 в зависимост
възрастта на пациента и функцията
сърдечно-съдовата система
 0.25 < ExO2 < 0.3 при нормално ниво
серумния лактат
от
от
на
на
26
Чрез JB катетър проследяваме
 Сатурация на югуларната кръв - SjO2
 Артерио-югуларна разлика в нивото на
лактата при мозъчна исхемия
 Мозъчния метаболизъм - CMRO2
 Мозъчното кръвообращение - CBF
При относително постоянен мозъчен
метаболизъм, промените в SjO2 се дължат
изключително на промените в CBF
27
Клинични резултати от
промените в SjO2
SjO2
CBF
Резултат
> 90
Няма кръвоток
Мозъчна смърт
90-75
Хиперперфузия
Намален CBF
75-60
Нормална
Без промени
60-40
Хипоперфузия
Повишен CBF
< 40
Исхемия
Повишен CBF
Тези промени не зависят от мозъчното
перфузионно налягане (МПН) ако то е в
стойности 55-155 mmHg
28
Поведение при ЧМТравма
 А - Осигуряване на проходимост на
дихателните пътища:
– Внимавай за травма в шийната област!
 B - Адекватна вентилация и оксигенация
 C - Стабилна хемодинамика
29
Проходимост на дихателните
пътища
Ендотрахеалната интубация е
задължителна при:
 Пациенти с GCS < 8 точки
 Пациенти с множествена травма
30
Вентилация
 Да се използва само О2, като се избягват
NO2 и халогенирани анестетици
 34 < PaCO2 < 36 mmHg
 PaO2 > 100 mmHg
 Контролирана по обем вентилация с:
– Върхово инспираторно налягане (PI) < 35
mmHg
– PEEP < 8-10 mmHg и съотношение I/E < 1
31
Индикации за хипервентилация
 Изразен интраоперативен мозъчен оток
 Мозъчна хипоперфузия, без ефект от
ликворен дренаж, осмотерапия, седиране
и хипотермия
– ВЧН > 25 mmHg и SjO2 > 75%
 Изразено увеличено ВЧН > 40 mmHg, при
нормална SjO2
32
В заключение
 Хипервентилация се прилага само за
терапевтични
цели
при
доказано
повишено ВЧН
 Тя не се прилага за повече от 4 часа
 Наблюдава
се
отчетлив
“rebound”
феномен след прекъсването й
33
Хемато - енцефална бариера
(ХЕБ)
 При нормалното й функциониране само
водата преминава свободно от съдовете
към интерстициалната тъкан на мозъка.
Промените в плазмения осмоларитет са
по-важни за развитието на мозъчен оток,
отколкото промените в онкотичното
налягане
34
Нарушения в ХЕБ при
ЧМТравма
 Нарушена функция (capillary leak) - ХЕБ се
преминава
от
малки
молекули
(електролити, глюкоза), но не и от
белтъци. Онкотичното налягане определя
съдържанието на течности в мозъка
 Липсваща функция (destruction) - ХЕБ се
преминава и от белтъци. Осмотичното и
онкотичното налягане не определят
съдържанието на течности в мозъка
35
Инфузионна терапия при
пациенти с ЧМТравма
 Поддържане на адекватен обем на
циркулиращата
кръв
(по-висок
от
нормалния при пациенти с множествена
травма и тези на механична вентилация)
 Използват се хипертонични електролитни
разтвори
 Серумния натрий се поддържа леко
увеличен или нормален (145-150 mmol/l)
36
Инфузионна терапия при
пациенти с ЧМТравма
 При онкотично налягане < 12-14 mmHg се
прилага албумин
 При хематокрит < 30-35% се трансфузира
еритроцитен концентрат
 Хипотонични кристалоидни разтвори и
хипо или изотонични глюкозни разтвори
се прилагат много рядко и внимателно
37
Хемодинамични критерии




Средно артериално налягане - СрАН
Белодробно капилярно налягане -БКН
Сърдечен индекс - МОС
Коефициент на екстракция на кислорода
- ExO2
38
Белодробно капилярно
налягане (БКН)
 Поддържай 10 < БКН < 14 mmHg при 4
< PEEP < 8 mmHg
 При БКН < 10 mmHg се инфузират
течности
 При БКН > 14 mmHg - негативен воден
баланс, Dopamine
39
Средно артериално налягане
СрАН
 Поддържай СрАН = ВЧН + 60 mmHg
 При ниско СрАН и нормално БКН Nordarenaline
 При ниско СрАН и ниско БКН инфузионна терапия
 При високо СрАН - негативен воден
баланс, антихипертензивна терапия
40
Сърдечен индекс - СИ
 Поддържай 3.5 < СИ < 4.5 l/min/m2
 При нисък СИ и нормално БКН Dobutamine
 При нисък СИ и ниско БКН - инфузионна
терапия
 При висок СИ - негативен воден баланс
41
Профилактика на
интракраниалната хипертензия
 Обезболяване
 Потискане на мозъчната активност
 Потискане мускулната активност
42
Обезболяване
 Потиска нивото на мозъчния метаболизъм
 Намалява ВЧН
 Медикаменти:
– Fentanyl - 10-20 mcg/kg/h
– Sufentanyl - 1-2 mcg/kg/h
– Clonidine - 2-4 mcg/kg/h
43
Потискане на мозъчната
активност
 Потиска се мозъчния метаболизъм и
кислородна консумация
 Потиска се гърчовата активност
 Медикаменти:
– Thiopental – 30 mg/kg/d
– Methohexital - 1-3 mg/kg/h
– Propofol - 1.5-3 mg/kg/h
– Midazolam - 20-60 mg/24 h
44
Потискане на мускулната
активност
 Прилага се само при купиране на гърчова
активност и някои болезнени процедури,
които
повишават
вътречерепното
налягане.
 Идеалният мускулен релаксант е от
недеполяризиращ тип и минимално
повлияващ хемодинамиката
45
Лечение на повишеното ВЧН
 Оперативно:
– Евакуация на кръвоизлива
– Дренаж на ЦСЛиквор
– Краниотомия?




Медикаментозна терапия
Контролирана хипотермия
Позициониране на тялото
Грижи за пациента
46
Mannitol
 Бърз ефект върху реологията
 Забавен осмотичен ефект
 Противодейства
на
свободните
кислородни радикали
 Води до вазоконстрикция с по-слаб
ефект при МПН < 70 mmHg
 Прилага се винаги болус 0.25-1 g/kg iv
47
Furanthril
 Намаляване продукцията на ликвор
 Намалява системния и мозъчния кръвен
обем (нарушава движението на вода и
натрий през кръвно-мозъчната бариера)
 Ефектът му е максимален,
ако се
използва в комбинация с Mannitol
48
Хипертонични електролитни
разтвори






Незабавен осмотичен ефект
Подобряват миокардния контрактилитет
Повишават СрАН
Подобряват диурезата
Имат ефект до 72 h
Прилагат се до ниво на Na - 150-155
mmol/l
49
Местни анестетици
 Lidocaine в доза 40-100 mg води до
значително, но в повечето случаи
преходно намаляване на вътречерепното
налягане
 Високите дози могат да намалят
периферното съдово съпротивление, а
оттам и СрАН
50
Барбитурати
 Намаляват кислородния метаболизъм на
мозъка - CMRO2
 Намаляват мозъчния кръвоток - МКТ
 Могат да подтиснат хемодинамиката
 Подтискат левкоцитната фагоцитоза
 Прилагат се в доза до 1 mg/kg/h
51
Ca антагонисти
 Nimodipine - през първите две седмици
при пациенти със субарахноидален
кръвоизлив се прилага в доза 1-2 mg/h
52
Контролирана хипотермия
 Потиска мозъчния метаболизъм
 Намалява нивото на невротоксичните
медиатори - Glutamine
 Критичната
температура
за
продължително приложение е 320С
 Умерената хипотермия - 35-330С,
постигната с конвекция е златен
стандарт при мозъчна травма
53
Позициониране на тялото
Подобрява мозъчния венозен оток
Намалява мозъчния кръвоток
Намалява ВЧН
Подобрява МПН
Врата се поставя перпендикулярно на
раменния пояс
 Главата се поставя на 20-300 повисоко от тялото





54
Грижи за пациента
 Всяка болезнена манипулация се прави
под медикаментозна защита
 Профилактика на тромбозите с HМХ
 Профилактика на усложненията от страна
на гастроинтестиналния тракт
 Парентерално
и
ранно
ентерално
хранене
 Антибиотична профилактика и терапия само по показания
55
Алгоритми на поведение при
ЧМТравма
 Начална ресусцитация - АЛГОРИТЪМ А
 Стандартна профилактика и лечение на
повишеното вътречерепно налягане АЛГОРИТЪМ В
 Оптимизирано поведение при повишено
вътречерепно налягане - АЛГОРИТЪМ С
56
Терапевтични насоки при
ЧМТравма
 Намаляване на кислородната
консумация
 Подобряване на кислородното
снабдяване
57
Намаляване на
кислородната консумация
 Седативна терапия:
– Thiopental - дo 30 mg/kg/24h iv
– Midazolam - 2.5-10 mg/kg/h iv
– Diazepam - 2.5-10 mg ivпри нужда
 Противогърчови средства:
– Diphenylhydantoin - 7-15 mg/kg/24h iv
– NDMR iv
 Локална/тотална контролирана хипотермия
58
Подобряване на кислородното
снабдяване
 Повишаване на кислородното
съдържание в артериалната кръв (CaO2)
 Оптимизиране на мозъчния кръвоток
(CBF)
59
Повишаване на О2
съдържание
 Повишаване на РаО2:
– Повишаване на FiO2
– Изкуствена белодробна вентилация
– Оптимален РЕЕР
 Оптимизиране на хемоглобина
60
Оптимизиране на мозъчния
кръвоток
 Вазодилататори на мозъчните съдове
 Контрол PaCO2
 Контрол на ВЧН
 Контрол на СрАН
 Хемодилуция
61
Доказан ефект има при
 Максимална оксигенация (PEEP < 10)
 Нормовентилация
 Прилагане на Lidocain iv
 Поддържане на адекватна мозъчна
перфузия CPP > 60 mmHg
 Евакуация на мозъчния кръвоизлив
 Дренаж на ЦСЛиквор
62
Доказан ефект има при
 Хиперосмоларна терапия
 Избягване на хипертермия, +/- хипотермия
 Профилактика на гърчовата активност
 Правилно позициониране на главата
 Адекватно обезболяване и седиране
 Недопускане на хипергликемия
 Контакт с близките
63
Гръбначно-мозъчна травма
д-р Господин ДИМОВ, дм
Диагноза
 Характерна анамнеза
 Соматичен статус:
– Болка във врата
– Асиметричност и нарушена подвижност
– Парестезии и парези, мравучкане
– Диафрагмално дишане
– Хиповентилация
– Нарушен тонус на сфинктерите
65
Диагноза
 Остра дихателна недостатъчност:
– Парализа на диафрагмата
– Парализа на междуребрената мускулатура
 Неврогенен шок:
– Нарушена симпатикова инервация на
сърцето
– Нарушен вазомоторен тонус
66
Диагноза
 Спинален шок:
– Нарушена чувствителност
– Моторика и рефлекси
 Паралитичен илеус
 Недостатъчност на тазовите резервоари
 Приапизъм
67
Гръбначно-мозъчна травма
 Всеки пациент с травма над ключицата
се подозира за ГМТравма
 Внимателно осигуряване на ГДП
 Задължителна имобилизация на шията
 Клинично изследване:
– Сетивност
– Двигателност
– Тазови резервоари
68
Гръбначно-мозъчна травма





Рентгенографско изследване
КАТ
ЯМР
Противооточна терапия
Антибиотична терапия - по показания
69
Лечение
 Methylprednisolone:
– Не по-късно то 8 h след травмата
– Не по-дълго то 24 h
– Не повече от 30 mg/kg+5.4 mg/kg/h
 Tirilazade mesylate:
– 2.5 mg/kg на 6 h
 Naloxone
– 5.4 mg/kg
70
Лечение
 Vitamine E
 Ibuprofen
 Nimodipine
71
Съдово-мозъчен инцидент
 85% от тях настъпват в дома
 Ако нарушенията са с продължителност
по-малко от 24 часа, се определя като
преходно разстройство на мозъчното
кръвообращение.
72
7D
 Извън болницата:
– Detect
– Dispatch
– Delivery
 В болницата:
–
–
–
–
Door
Data
Decision
Drugs
73
Всичко друго можете да
намерите на
www.tbi.hit.bg
74