Transcript KETAMINE ET DOULEUR

KETAMINE ET DOULEUR
Actualités Sanofi-Aventis
en Médecine Générale
12 et 13 Juin 2010
Grand Hôtel du Lagon La Réunion
Dr Olivier COLLARD - CETD Clinique Sainte Clotilde
KETAMINE ET DOULEUR
Utilisée depuis plusieurs dizaines d’années en anesthésie,
possédant une action analgésique à faibles doses.
Action αNMDA (N-méthyl-D-aspartate) au niveau
synaptique, l’excitation de ces récepteurs favorisant la
transmission du message douloureux.
Effets analgésiques et antihyperalgésiques à doses sub
anesthésiques.
Utilisation en péri opératoire et douleur chronique:
-prévention de l’hyperalgésie notamment induite par les
morphiniques,
-épargne morphinique,
-diminution de la mémorisation douloureuse par
excitation centrale sur stimulation nociceptive (wind-up),
-effet antalgique propre.
Peu utilisée par manque d’études et risques d’effets
secondaires (neuropsychiques, hypertension, clonies…).
KETAMINE ET DOULEUR
2 études récentes vs placebo en double
aveugle, montrent son efficacité en
douleur chronique sur des syndromes
algoneurodystrophiques, notamment
l’hyperalgésie:
- Sigtermans PAIN 145 (2009)
- Schwartzman PAIN 147 (2009)
SIGTERMANS 2009
60 patients adultes présentant un SDRC I avec EVA>5
(moy 7), sans pb cardiohépatorénal, recevant des
morphiniques et trts αneuropathique. La douleur durant
depuis 7,4 ans en moyenne.
Perfusion de Kétamine pendant 5 jours
5 à 30 mgh (moy 22,2) en fonction de la tolérance et de
l’efficacité; vs 2e bras placebo.
Résultats scores numériques:
Sem 1: kéta: 2,68 +/- 0,51; placebo: 5,45 +/- 0,48
Jusqu’à la 12e sem la différence diminue progressivement
mais reste significative.
SCHWARTZMAN 2009
Étude randomisée dble aveugle vs placebo chez 40
patients algodystrophiques (SDRC I)
Perf IV kéta 4h, ts les j, pdt 10j (5,2,5) dose max 25mg/h
(50%1erj, 75% 2ej) +0,1 mg clonidine, +2 mg midazolam
avant et après chaque perf.
Évaluation jusqu’à 3 mois: soulagement à 35% en fin de
traitement gpe kéta, placebo non significatif. Effet
s’estompant progressivement avec soulagement encore
significatif à 12 sem (pas de retour au niveau initial).
Étude stoppée après 19 sujets inclus dans le groupe kéta,
car les auteurs se rendent compte que des doses de
50mg/h sont bien plus efficaces.
KETAMINE ET DOULEUR
Ces deux études montrent l’efficacité de la Kétamine à
court et moyen terme dans des douleurs neuropathiques
chroniques de type SDRC I.
Néanmoins le faible nombre de patients relativise les
résultats encourageants de ces études.
D’autres études sont nécessaires pour établir la durée, la
posologie, les types de douleur sensibles, même si l’on
sait que les composantes neuropathiques de types
hyperalgésie, allodynie sont les plus sensibles et
améliorer au mieux la qualité de vie de ces patients avec
ce type de traitement.
À LA RÉUNION
La Kétamine est utilisée au CETD depuis plus de 5 ans
dans le cadre de douleurs neuropathiques chroniques, à
des doses de:
- 5mg hebdomadaires sur 8 à 12 semaines en ambu;
- ou en hospitalisation sur 5 jours à une posologie de 10
à 50 mg/24h en continu;
- ou les 2 en commençant par du continu sur 5j puis
relais ambulatoire, pour consolider l’effet analgésique.
Les meilleurs résultats sont sur les douleurs post chik,
neuropathies diabétiques, algodystrophies.
Ce type de prise en charge permettant aussi:
-de mieux appréhender le patient dans une globalité
biopsychosociale, en lui laissant le temps de dire son
mal,
-de rendre la multidisciplinarité effective,
-de permettre au patient d’analyser les composantes non
physiques majorant sa douleur et d’engager un suivi
ciblé.