Transcript （二）：如何解決多元社會下的價值衝突

醫院裡的哲學家(二)
如何解決多元社會下的價值衝突
北醫大附醫麻醉科主治醫師陳建宇
英國布里斯托大學醫學倫理教育博士
前情題要

多元社會下的難題與挑戰:
何為好醫療?誰是好醫護? 誰說的算?

多元社會中醫界的七種價值典範與其矛盾

推廣宏觀面項的全人醫療:
從身心靈的照護到多角度的價值整合
"好"醫生被家屬"霸凌"?
"好"醫生被法治"霸凌"?
白色巨塔的危機:醫護人員的茫然與挫折
白色巨塔 vs 光明頂
醫界vs明教—
•源自於西方
•曾擁有崇高的理想
•理想不再、自甘墮落
、遭遇外界的圍剿與
撻伐
•年輕醫師力挽狂瀾?
明教之起源: 波斯
臺灣醫界之起源: 教會醫院
明教之理想

"焚我殘軀，熊熊聖火，生亦何歡？死亦何
苦，為善除惡，唯光明故。喜樂悲愁，皆歸
塵土。憐我世人，憂患實多！憐我世人，憂
患實多！"
醫界之理想: 希波克拉底誓言
余願盡己之能力與判斷力之所及，矢守此約。凡授
余藝者：余敬如父母，為終身同甘共苦之侶；倘有
急需余必接濟。視彼兒女，猶余手足，如欲受業，
余無償、無條件傳授之。…
余願盡己之能力與判斷力之所及，恪守為病家謀福
之信條，並避免一切墮落害人之敗行，…。
無論何適何遇，逢男或女，民人奴隸，余之唯一目
的，為病家謀福，…。
倘余嚴守上述之誓詞，願 神僅僅使余之生命及醫
術，得無上之光榮；余苟違誓，天地鬼神共殛之！
明教之危機:六大門派圍攻光明頂剷除魔教
醫界之危機:
缺乏自律與道德淪喪導致權力被剝奪與失去互信
醫療專業者現今面對的七大”門派”
武當:Professionalism專業主義
醫護
崑崙:Populism民粹主義
明教:Paternalism
父權式醫療
華山:Consumerism
消費主義醫療
病患
醫療照護
崆峒:Communitarianism
社群主義
少林:Legalism循法主義
家屬
峨嵋:Capitalism資本主義與市場
少年醫師張無忌以一擋百:四大神功
如何協助台灣醫護整合七大價值體系?
Professionalism專業主義
醫護
Populism民粹主義
病患
醫療照護
家屬
四種理性對話之能力
Legalism循法主義
Capitalism資本主義與市場
醫護必備的四種對話能力

外部對話 Externmal Dialogue

內部對話 Internal Dialogue

雙向對話 Two-way Dialogue

人際對話 Inter-personal Dialogue
理性對話一:外部對話

外部對話:區分與辨識所有現實存在之外在事實
/價值

現實存在之外在事實/價值:一切攸關醫療決策
之資訊，如medical condition, professional
guideline, updated treatment, 健保給付,院
內政策,病房文化與習慣,法規,病人意願與宗教
背景,家屬態度,社會風俗與潮流等

若無法全盤認辨視何醫療決策之既有外在事實
與價值,則無法看出價值衝突之癥結所在並解
決問題，進而提供涵括多面相的整全醫療照護
理性對話一:外部對話

辨識外在現實之能力有賴於養成批判性之觀察
, 多元的生活經驗累積,與設身處地之病人照
護

建立在不被權力威嚇,拒絕同流合汙,與不被利
益收買的大前提上

承認並尊重既定事實,但決非消極地向現實妥
協

乃一種「認清事實但不滿於現狀」的積極態度
理性對話二:內部對話

內在對話:檢視外在價值之內在意涵,亦即
為外來價值或約定成俗之既定事實尋覓內
在意涵

內在意涵:更高層次之目的,蘊含之意義,或
背後的邏輯

所有的價值理念背後必然有其內在意涵

醫學倫理四大基本內在意涵: 行(doing)善
為目的,行善僅為手段為病人謀福址,行善僅
為手段為眾人謀福址,成(being)善為目的
醫學之內在意涵一: 義務論

行善(doing good)為終極目的: 正確之醫療
行為全然取決於道德規範本身,道德規範具
有通則性, 需建立在理性的邏輯上,亦即合
理之規範有其普遍性與強制性,身為一位理
性自主的醫療人員,有遵循規範之道德義務,
不應考量行為所導致之後果

舉例: 醫師有救治病患之強制義務,無論病
患痛苦與否與是否慘遭家屬痛毆
醫學之內在意涵二: 個人主義式的結果論

行善僅為手段為病人謀福址:正確之醫療行
為全然取決於此一行為是否能增進病患之
福址,道德規範的通則性在於結果本身,不在
於規範,身為一位符合倫理的醫療人員,需致
力於促成病患之福址,不應死守規範

舉例: 避免無效醫療,醫護為生不如死的病
患加速其死亡,醫師為不符健保條件病患竄
改健保碼
醫學之內在意涵三: 社群主義式的結果論

行善僅為手段為眾人謀福址:正確之醫療行
為全然取決於此一行為是否能增進普羅大
眾之福址,道德規範的通則性在於結果本身,
不在於規範,身為一位符合倫理的醫療人員,
需致力於促成家庭與社會之福址,不單單局
限於單一個體

舉例: SARS以防疫之名關閉和平醫院,醫師
取腦死病患器官造福更多病人,限制病人使
用昂貴新藥,以家庭為中心的醫療決策
醫學之內在意涵四: 美德論

成(being)善為為終極目的: 美好道德的人
生不在於是否做「對」的事(即doing
good),乃在於是否成為具備「美德」的人
(being good)。培養醫者美好的品格(如利
他、同理、可靠、正直)應更優先於訓練做
出正確的判斷。簡言之,做對的事不必然等
同於好的醫護

舉例: 傳統醫界醫德的觀念(關係與態度),關
懷倫理(Ethics of Care),女性主義倫理
理性對話三:雙向對話

雙向對話:重新詮釋與整合多元之價值,是結合理
想與現實的一種對話

透過比較內在意涵重新檢視外在之事實,價值,信
念,規範,文化與法律

型塑寬廣,彈性,多元但不膚淺的視野

乃一種不斷進行動態修正與進化的醫學倫理觀

在價值衝突中能做出一個較為合理之選擇

以內在意涵去修正既定事實(法律,習俗,傳統,健保,
規定,典範,迷思)
理性對話四:人際對話

人際對話:處境化,脈絡化與個人化,乃一種
自我與他人,理性與感性間之對話

因時,空,人,處境做出最合宜的決定

醫療提供者與醫療接受著的共同決策過程

建立在醫者良好的溝通能力,同理心,包容心
與彈性上
全人醫療:四階段的理性對話
內部對話
Data Collection
Conflict Identification
Meaning Interpretation
Doing good as a means
Doing/Being good
as an end
Argument Examination
Legal
外部對話
Socio-cultural
Professional
Economical
Pespective Formation
Patient
雙向對話Family
Practical Contribution
Contextualise
Communicate
Context, Situation
& Timing
人際對話
CJP
Accommodate
Consent
Patient
Support
四種對話缺一不可
外部對話
內部對話
人際對話
• 墨守成規
• 缺乏可塑性
• 權力/利益跟隨者
• 法利賽人
四種對話缺一不可
• 活在象牙塔
內部對話外部對話 • 自以為是
• 過於愛惜羽毛
•
思想家/理論家
人際對話
四種對話缺一不可
內部對話
外部對話
人際對話
• 缺乏原則
與立場
• 好好先生
• 適合開業
四種對話缺一不可
內部對話
外部對話
雙向對話
人際對話
全人醫療
整全的醫療
• 理想&現實
• 理論&實務
• 結果&義務
• 自我&他人
• 個人&社群
• 理性&感性
案例練習
全人醫療:四階段的理性對話
內部對話
Data Collection
Conflict Identification
Meaning Interpretation
Doing good as a means
Doing/Being good
as an end
Argument Examination
Legal
外部對話
Socio-cultural
Professional
Economical
Pespective Formation
Patient
雙向對話Family
Practical Contribution
Contextualise
Communicate
Context, Situation
& Timing
人際對話
CJP
Accommodate
Consent
Patient
Support
案例練習(一)

因下星期要帶基護實習，昨天某到某護理之
家熟悉環境，到中午我主動幫忙餵飯，由於
婆婆吃的較慢，也叫我餵幔一點，所以我餵
得較慢，但看護人員嫌我餵得太慢，（拜託
我才餵15分鐘），她搶去餵了！（我有點生
氣根本不把老師放在眼裡！才剩下一口也不
讓我餵完），並且說『早知道不要讓你餵了
！』（嫌我餵得太慢），然後她迅速餵完，
說要推婆婆去洗澡！我發覺自己說是為了將
來日子好過、孬種或強龍不壓地頭蛇！
案例練習(一)

我又忍氣吞聲（內心吶喊著這樣是為了工作人員
的常規還是為了病人的需要，哪有飯後馬上洗澡
），這家護理實務一定有許多需要被改正，我一
定要做一個潛在得影響者，而且還不能惹這般人
，想起未來的日子真的事挑戰，想起期末考有一
題題目-護理專業現在需要什麼?我當時回答-重
新審視過度醫療化護理，這時如果我再回答-我
會說想想病人的需要？什麼是優先？常規重要還
是病人的需求重要？常規背後的原因是什麼？常
規可以被挑戰及改革的！
案例一
內部對話
義務論
法律
社會文化
個人主義結果論
家族主義結果論
外部對話
專業
雙向對話
經濟管理
病患與家屬
美德論
醫師
Context, Situation
& Timing
人際對話
案例練習(二)

有一天接到一位男性中年病人要進手術室
進行骨內固定物拔除，麻醉醫師評估預進
行LMA麻醉，醫師指示麻醉護士打葯之後
進行插管，但呼吸管一直放不到一個好的
位置，因此重覆插管，醫師開始不耐，大
聲咆哮，並且駡麻護，此時由病人口中拿
出之呼吸管及suction都是鮮血
案例練習(二)

我問是否要叫其它麻醉醫師，但此麻醉醫
師堅持「我就可以了」此時身為開刀房護
理人員的我真不知該勇敢的替病人代言爭
取他應有的權利，或相信該麻醉醫師的能
力，為何只是來進行如此簡單手術，盡要
承受如此的折磨。最後我只能偷偷的打電
話請其麻醉醫師假裝路過進來幫忙，結束
此次的麻醉插管。
案例二
內部對話
義務論
法律
社會文化
個人主義結果論
家族主義結果論
外部對話
專業
雙向對話
經濟管理
病患與家屬
美德論
醫師
Context, Situation
& Timing
人際對話
案例練習(三)

一位60多歲曾罹患子宮頸癌的病人，手術
後已追踪一陣子了，情況穩定。到我的門
診要求抹片檢查並開立診斷書。她似乎每
個月都會到別的醫師那裡開立證明。我跟
她說明，子宮頸癌術後病情穩定的病人並
不須要如此密集追踪，這樣做只為了申請
保險給付是很不恰當的行為。徒增醫療資
源浪費，而且有欺騙保險公司的嫌疑。但
病人又一直要求要我幫忙，說他兒子入獄
坐牢，他要帶孫子又要生活……等等。
案例練習(三)

我心想這明明是社福利的問題，怎麼會變
成由醫生來擔任“發放”生活金的主要人??
這些得癌症的病人政府發給“重大傷病”
卡，就診費用相當低，其實臨床上遇到此
狀況機會很大，對醫生來講也是多增加一
個看診數，何樂而不為?但我就是覺得這樣
做很不恰當，醫師變成幫忙病人可以“領
錢”的工具，完全失去醫療專業的本質。
但後來我還是依她要求開立斷書…
案例三
內部對話
義務論
法律
社會文化
個人主義結果論
家族主義結果論
外部對話
專業
雙向對話
經濟管理
病患與家屬
美德論
醫師
Context, Situation
& Timing
人際對話
結論

醫學倫理與全人醫療之實踐，首先必須打
破單向的醫療決策及以權力(階級)來協調
之傳統模式。(亦即破除依附於宗派強權)

醫學倫理與全人醫療之實踐，需建構在以
理性、文明與公平的對話平台上。因此推
展醫學倫理教育，目的在於促使所有醫師
成為理性對話的擁護者與促成者。

理性對話的四步驟:外,內,雙向,人際對話
結論

醫學倫理教育的主要意涵不在訓練出極度配合
或順應主流(制度、傳統、權威、法律等)的妥
協者或跟隨者；乃在幫助醫事人員具備倫理分
析與理性對話之能力，對現實層面中不盡完備
或不合理之制度提出建言，成為一個對真善美
的道德追求者，進而促成一個更公平、整全與
美善之醫療照護系統，亦即「醫院中之哲學家
」。

一個「醫院中之哲學家」必須不怕面對價值衝
突，並且必須知道如何處理衝突，亦即所謂的
「道德兩難」(Moral Dilemma)
結論

全人醫療之實踐，仰賴醫師以理性對話促
成兼顧不僅個體之身心靈之微觀需求，更
應擴展至群體中專業、社會、文化、法律
與經濟宏觀層面。

全人醫療是個不易實踐的理想，需付上許
多代價，如缺乏效率，衝撞制度與體制等
等。
Thanks for your Attention!