Transcript SlackChapter19

Feil og feiloppretting
 Feil vil alltid oppstå
 Murphy’s lov: “Alt som kan gå galt, vil gå galt”
 Feil må tas på alvor og antall feil må
reduseres
 Konsekvensen av feil kan være ulik - en må
skille mellom viktige og uviktige feil
 Kritiske feil
 Irriterende feil
 Feil kan ha en positiv side - som en mulighet
til å lære
BUS240
1
Handtering av risiko
 Hvilke feil kan eventuelt oppstå?
 Hvordan hindre feil?
 Hvordan redusere konsekvensen av feil?
 Hvordan gjenopprette feilfri tilstand?
BUS240
2
Årsaker til feil I
 Feil i forsyning
 Mer viktig etter hvert som en er blitt mer
avhengig av leverandører
s 614:
”Potentially the risk of disruption has increased
dramatically as the result of a too-narrow focus
on supply chain efficiency at the expence of
effectiveness.”
BUS240
3
Årsaker til feil II
 Menneskelige feil
 Personalet er fraværende/syke/osv.
 Feilvurderinger (errors)
 Avvik fra fastlagte prosedyrer (violations)
 Organisasjonsmessige feil
 Interne systemer kan øke sannsynligheten for
feil (f.eks. finanssektoren)
 Utstyrsfeil
 Maskiner, utstyr, bygninger
 Delvis forringelse eller total feil
BUS240
4
Årsaker til feil III
 Designfeil på produkt eller tjeneste
 Brist i implementering av forventede krav
 Kravene har endret seg
 Kundefeil
 Misbruk (ubevisst eller bevisst)
 Produsenten har også et ansvar for å redusere
dette gjennom opplæring og bedre design
 Forstyrrelser i omgivelsene
 E-handel og internett (IT-sikkerhet)
BUS240
5
Hvordan måle feil?
 Feilrate:
eller
Antall feil
FR 
Antall testede produkter
Antall feil
FR 
Sum driftstimer
 Feilratens utvikling over tid (badekar-kurven)
 Stadium med innkjøringsproblemer
 Stadium med normal drift
 Stadium med økende slitasjeproblemer
 Feilratens utvikling ved tjenesteproduksjon
BUS240
6
Feilratens utvikling (badekar-kurven)
Feilrate
Igangkjøring
Stabil fase
Slitasje
Innkjøring og
slitasje
Tjenester
Tilfeldig feil
Tid
BUS240
7
Pålitelighet I
 Enkeltkomponentenes pålitelighet for en gitt
tidsperiode: Ri
 Systemets pålitelighet ved seriekobling av
n uavhengige komponenter:
RS  R1  R2  R3  Rn
 Når antall komponenter øker vil systemets
pålitelighet bli kraftig redusert
Eksempel: Boeing 747 – 4(6?) mill.
komponenter
BUS240
8
Pålitelighet II
 Mean Time Between Failures (MTBF)
Sum driftstimer
1
MTBF 

Antall feil
FR
 Mean Time To Repair (MTTR)
 Tilgjengelighet (Availability)
MTBF
Tilgjengel ighet (A) 
MTBF  MTTR
BUS240
9
Feilprevensjon og gjenoppretting
Oppdage og
analysere feil
Hva er feil og
hvorfor?
BUS240
Forbedre systempåliteligheten
Gjenoppretting
Hindre at ting
går galt
Takle situasjonen
når ting går galt
10
Hvordan oppdage feil?
 Feil oppdages ikke fordi:
 Personalet ikke vil synliggjøre dem
 Det eksisterer ikke et system for å identifisere
dem
 Ledelsen ikke er interessert i forbedringer
 Datainnsamling
•
•
•
•
•
•
BUS240
Undersøkelser under prosessen
Maskindiagnose
Intervjuer ved avslutning av tjeneste
Meningsmålinger og fokusgrupper
Klageskjemaer
Generelle spørreskjemaer
11
Feilanalyser
 Hvorfor har feilen oppstått?
 Ulykkeskommisjoner
 Produktansvar og sporbarhet
 Analyse av klager
 Klagene er bare toppen av isfjellet
 Antall og innhold
 Analyse av kritiske hendelser (positive eller
negative)
 Feilmode- og feileffekt-analyse (FMEA)
 Feiltre-analyse (AND og OR-noder)
BUS240
12
Feilmode- og effekt-analyse (FMEA)
 Finne egenskaper som er kritiske m.h.t. feil
 Sjekkliste:








Komponent
Type feil
Effekt av feil
Årsak til feil
Sannsynlighet for feil:
a
Alvorlighetsgrad av feil:
b
Sannsynlighet for skade før oppdaging:
Risk Priority Number (PRN)
c
RPN  a  b  c
BUS240
13
Feiltre-analyse
Kald mat serveres
Kald tallerken
Kald mat
Feil på ovn
Varmer er feil
Og
Feil varmetid
Ikke varmet
BUS240
Eller
Feil steketid
Frosne varer
14
Hvordan forhindre feil?
 Fjerne feilmuligheter under design og
produksjon
 Designfasen
 Statistisk prosesskontroll
 Feilsikring (poka-yoke, «idiotsikring»)
 Feilsikring av vareprodusenten
 Feilsikring av tjenesteprodusenten
 Feilsikring av kunden
BUS240
15
Redundans forhindrer feil
A
A
B
B
P(A  B)  P(A)  P(B)  P(A  B)
P(A  B)  P(A | B)  P(B)  P(B | A)  P(A)  P(A)  P(B)
P(A  B)  P(A)  P(B)  P(A)  P(B)
BUS240
Fly: 3-4 parallelle elektroniske styringssystemer
Innbygging av redundans kan være kostbar metode
16
Vedlikehold
 Viktig del av produksjonsavdelingens arbeid
 Økt sikkerhet
 Økt pålitelighet
 Høyere kvalitet
 Lavere kostnader
 Lengre levetider
 Høyere innbytteverdi
BUS240
17
Vedlikeholdsstrategier
 Kjør til havari (Run To Breakdown, RTB)
 Forebyggende vedlikehold (Preventive
Maintenance, PM)
 Tilstandsbasert vedlikehold (Condition-Based
Maintenance, CBM)





Vibrasjoner
Innhold / sammensetning
Dimensjoner
Temperaturer
Produktkvalitet
 Blandet strategi - når passer ulike strategier?
BUS240
18
Forebyggende vedlikehold
 Vedlikeholdskostnader
 Arbeid (vedlikeholdspersonale, driftspersonale)
 Redusert produksjon
 Havarikostnader
 Reparasjonskostnader
 Stopp i produksjonen
 Vanskelig å optimere vareflyt (større buffer)
 Minimere totale kostnader
 vedlikeholdskostnader + havarikostnader
 Feilfordelinger / feilratefunksjoner
 Konstant, litt eller kraftig stigende feilrate?
BUS240
19
Total Productive Maintenance (TPM)
 TPM: Produktivt vedlikehold utført av alle
ansatte gjennom gruppeaktiviteter
 Produktivt vedlikehold: Vedlikeholdsledelse
med fokus på pålitelighet, vedlikehold og
økonomisk kostnadseffektivitet
 Basert på gruppearbeid, bemyndigelse og
kontinuerlig forbedring
BUS240
20
Målene for TPM
 Forbedre utstyrseffektiviteten (OEE)
 Oppnå autonomt vedlikehold
 Reparasjon
 Forebygging
 Forbedring
 Vedlikeholdsplaner for utstyret (PM, CBM,
ansvarsfordeling mellom operatører og
vedlikeholdsavdeling)
 Opplæring av personalet i vedlikehold
 Eliminer vedlikeholdsbehovet
(vedlikeholdsprevensjon)
BUS240
21
Pålitelighetsbasert vedlikehold
(Reliability-centred maintenance - RCM)
 TPM fokuserer kanskje for mye på
forebyggende vedlikehold
 Pålitelighetsbasert vedlikehold (RCM)
fokuserer derimot på de ulike feilmønstrene
 Vedlikeholdsstrategi tilpasset de ulike
årsakene til feil
 I tillegg til å hindre feil må en redusere
konsekvensene av feilene
 Passer bedre når forebyggende vedlikehold
ikke er en effektiv metode
BUS240
22
Gjenoppretting
 Kundene aksepterer ofte at feil oppstår !
 Feilplanlegging - lage prosedyrer for
gjenoppretting
 Oppdag: Hva har skjedd, hvem blir berørt,
hvorfor skjedde dette?
 Utfør: Informer, stopp videreutvikling av
konsekvenser
 Lær:
Finn årsak, fjern årsaken for
framtiden
 Planlegg: Finn mulige feilårsaker og lag
gjenopprettingsprosedyrer
 Hvordan hindre og takle katastrofer?
BUS240
23