Transcript Frakturprevention och Osteoporos, Daniel Albertsson, Birgitta

FRAKTURPREVENTION – OSTEOPOROS
2012-01-19
• Nyheter nationella riktlinjer
8:30-8:50 resp 13:30-13:50
• Hur behandlar vi idag?
Levnadsvanor, fallprevention &
läkemedel
8:50-9:00 resp 13:50-14:00
• Frakturprevention framöver i Kronoberg
a) Frakturrisk utifrån klinik, lab,
röntgen & bentäthet
Kaffe
paus
9:00-9:30
resp 14:00-14:30
9:30-10:00 resp 14:30-15:00
b) Prevention av fraktur
10:00-11:10 resp 15:00-16:10
- Levnadsvanor
- Fallprevention
- Läkemedel
När olika läkemedel? Behandlingstid? Utsättas när?
Njurfunktionsinverkan? Vitamin D och PTH följas hur?
- Patientfall
• Diskussion och frågor
11:15-11:30 resp 16:15-16:30
Nyheter nationella riktlinjer
Hur förebygger vi fraktur idag?
Levnadsvanor
1. Fysisk aktiv
•
Hur rör vi oss?
– Befolkning: 30-80% befolkning otillräckligt aktiva (SoS, SBU)
– Ungdomar: Rör sig väldigt olika, skolgymnastik 1 gång per vecka.
» Hälften tränar på fritid
» TV-dator tid samband med kort utetid och fysisk inaktiv
– Äldre: Daglig vanor - promenad >30 min - färre höftfraktur, fler radiusfraktur
» Livsförhållande kvinnor 70-100 år (BILD)
» Gymnastikgrupper på äldreboende indragna
•
Ordination i vård? FaR recept i Kronoberg
» Primärvård ordinerade 75 %, medan länssjukvård 20 %.
2009 skrevs 1317 recept, ökade 2010 knappt 1700.
Läkare skrev hälften, sjuksköterskor och sjukgymnaster drygt 20 %
» FaR ordination på Vc (BILD)
Hur förebygger vi fraktur idag?
Levnadsvanor
2. Utevistelse
• Äldre rörelsehindrade ute lite, risk för D-vitamin brist.
(D-vitamin halt <50 mindre viktig för fraktur äldre i eget boende, Snellman 2011)
3. Rökfrihet
• Kvinnor 19%, män 14% i Kronoberg, minskar >65 år till 8% (Hälsa 2004).
• Fler rökare bland psykosoc.belastade grupper och kvinnor
4. Kost
• Eftersträva allsidig kost, med lagom energiinnehåll. Hälsoproblem idag:
– Övervikt ökar i samhälle
– Mer varierade kostvanor och hälsoskillnader idag,
psykosociala orsaker
– Undervikt och näringsbrist ökar frakturrisk bland äldre
A
Ku lves
n B ta
VCgsh irk
a
Ä ö
St T lm gen
ra in hu
nd gs lt
b r
Te jör yd
l k
Ceebo et
nt rg
r
La Da um
m lb
m o
h
Le R ult
s yd
St Moseb
rö
h o
m B ed
sn ra a
ä å
L
Fl
en sbr s
yk S
M ho uk
tin pe
ar v
gm cia
ka da
ot lis
ry
L
Hä tag tläk Ho ag d
lso nin ar vsh an
R ge gru ag
in n p a
ge A pe
n lve n
Ä s
Sl lmh ta
än u
da lt
R
I
o
Ca
Vä ng ttn n
re
xj els e
Fl
öh ta
m
yk
a
ä d
tin
Ca hjä Å lsa
gm
m rn sed n
pu hä a
ot
s ls
Jo tag
ni
ur
Vi hälsan
n H s
lä
ka ge C lan an
n F d
rc
en Le alk a
n e
t
G rale Lhov n
rä
ns Hän L idh da
by ls jun ult
gd an gb
sk s h y
lin us
ike
n
Antal FaR
FaR ordination på Vc 2011
VÅRDCENTRALER 2011
200 181
180
160
140
107
120
100
100
80
47 44 42
60
37 36 32 31
29 2727 26 25 23 22
40
19 1919 1515 14
11 5 5 4 4
20
2 2 2 1 1 1 1 1
0
Förebygger fall idag?
–
–
Fall vanligt?
Bland kvinnor 70+ faller 30% under senaste året
Förebygger Du fall idag?
1. ”Fall” orsakar besök på Vårdcentral?
Typ av vårdinsats?
2. Klarlägger skadeförlopp vid en fraktur/sårskada?
Fallhistoria?
3. Vid rutinbesök för äldre med rörelsehinder
– Brukar fråga patient om fallit?
Läkemedelsprevention idag?
Medel vid osteoporos
dygnsdoser per kvartal 2000-2011, till kronobergare, receptförsäljning
350 000
300 000
kalcium+D-vitamin
Alendronat (Fosamax,
Alenat m fl)
Optinate
Didronate
200 000
Fosavance
Protelos
Forsteo
150 000
100 000
Aclasta
(recept+rekvisition)
Prolia
(recept+rekvisition)
50 000
0
20
00
20 K V
00 1
20 K V3
01
20 K V
01 1
20 K V
02 3
20 K V1
02
20 K V
03 3
20 K V
03 1
20 K V3
04
20 K V
04 1
20 K V
05 3
20 K V1
05
20 K V
06 3
20 K V1
06
20 K V
07 3
20 K V
07 1
20 K V3
08
20 K V
08 1
20 K V
09 3
20 K V1
09
20 K V
10 3
20 K V
10 1
20 K V3
11
20 K V
11 1
-K
V3
dygnsdoser
250 000
Medel vid osteoporos
kostnad per kvartal 2000-2011, till kronobergare, receptförsäljning
Alendronat (Fosamax, Alenat m fl)
Optinate
Fosavance
1 600 000
Forsteo
Didronate inkl komb
1 400 000
Protelos
Aclasta (recept+rekvisition)
1 200 000
kalcium+D-vitamin
1 000 000
800 000
600 000
400 000
200 000
0
20
00
-K
V
20
00 1
-K
V
20
01 3
-K
V
20
01 1
20 K V3
02
-K
V
20
02 1
-K
V
20
03 3
20 K V1
03
-K
V
20
04 3
-K
V
20
04 1
20 K V3
05
-K
V
20
05 1
-K
V
20
06 3
-K
V
20
06 1
20 K V3
07
-K
V
20
07 1
-K
V
20
08 3
20 K V1
08
-K
V
20
09 3
-K
V
20
09 1
20 K V3
10
-K
V
20
10 1
-K
V
20
11 3
-K
V
20
11 1
-K
V3
kronor (AUP)
Prolia (recept+rekvisition)
Frakturprevention framöver Vårdprogram 2012
RISKVÄRDERA
• Frakturtyper
• Frakturrisk
– Riskfaktorer
• höftfraktur
• kotfraktur
– Riskmodeller
– Osteoporos
(primär, sekundär)
• Utreda frakturrisk
– Samtal &
kroppsundersökning
– Labprover
– Ryggröntgen
– Bentäthet
Frakturtyper
- lågenergiutlösta
Fraktur vanligt: Var annan kvinna och var fjärde man
Frakturtyp:
1. Höftfraktur vanlig (4:e kvinna) + svår fraktur
Uppkommer efter fall (90%)
Drabbar äldre runt 80 års, flest kvinnor. Risk dubbleras vart 5:e år.
Orsakar ofta rörelsehinder och ändrat boendeform
Dödlighet hög
2. Kotfraktur debut från 45 år.
Uppkommer spontant eller efter fall. Värkperiod minst 1-2 månader.
Återfallsrisk hög för ny kotfrakturer.
Flera kotfrakturer - ofta svårt röra sig och nedsatt hälsa.
3. Underarmsfraktur (radius) vanligaste frakturen. Begränsade men.
4. Övriga: Överarms- (humerus), bäcken-, revben- eller fotledsfraktur.
Ofta efter fall, lågenergi. Läker oftast inom 2-3 månader.
VÄRDERING av FRAKTURRISK
Ålder
Kön
Arv
Kroppsvikt/
viktminskning
Levnadsvanor
- promenera
- solljus
- rökfrihet
- kost
Skelett styrka
Sjukdom
- fraktur
- inaktivitet
- näringsupptag
- hormon (köns-,
tyroidea, paratyr)
- lever-, njure
- reumatism
Läkemedel
- kortison
- stärka skelett
Balans & koordination.
Muskelstyrka
Fall
Ålder
Sjukdom
- syn
- hjärna (CNS,
CVI, parkinson,
depress, sömn)
- blodtryck
- infektion
Läkemedel
- sederar/tröttar
- lågt blodtryck
Fraktur
Fallrisk i omgivning
(matta, skor).
Höftskydd?
Indikationer på frakturrisk
(Baserat på LMV 2007)
Ökande antal riskfaktorer medför ökad frakturrisk
Starka riskfaktorer
1.
Kvinnligt kön
2.
Hög ålder
3.
Tidigare lågenergi-fraktur (höft, kota, handled, överarm och bäcken)
4.
Bentäthet < -2.5 SD
5.
Ärftlighet för höft- eller kotfraktur
6.
Kortisonbehandling peroralt > 3 mån
Svagare riskfaktorer
1.
BMI < 20, vikt < 55 kg (vid genomsnittslängd) eller
viktförlust > 5 kg (sista året)
2.
Rökning
3.
Inaktivitet
4.
Menopaus < 45 års ålder
5.
Fallbenägenhet (eller nedsatt uppresningsförmåga)
Riskmodell – FRAMO Index
FRAMO Index screenar höftfrakturrisk bland kvinnor över 70 år med 4 ”Ja/Nej” frågor.
Kvinnor med minst 2 av 4 faktorer har 7-faldig ökad höftfrakturrisk under 2 år,
motsvarar årlig absolutrisk för höftfraktur = 2.7%.
Riskfaktor x 4

Ålder ≥80 år

Kroppsvikt < 60 kg

Kan inte resa sig upp från stol 5 gånger, utan att hjälpa till med armar

Tidigare fraktur i arm, höft eller kota (”kota sammantryckt vid röntgen?”)
( http://ebm.bmj.com/content/12/4/122.full.pdf?sid=3ba959c7-2550-4ed3-bf1a-d41ceb49a998 )
Riskmodell – FRAMO Index
För kvinnlig befolkning över 70 år
1.
Ålder


2.
Under 60 kg
60 kg eller över
1
0
Kan resa sig upp 5 gånger från en stol –
utan att hjälpa till med armar?


4.
1
0
Kroppsvikt


3.
80 år och över
70-79 år
Nej, behöver hjälpa till med armar
Ja
1
0
Har du brutit något ben? Vilket ben?
Har du röntgat ryggen? *


Fraktur i handled, överarm, höft, kota eller
hoptryckt kota på röntgen
Ingen fraktur eller annan frakturtyp
* Vid ryggröntgen, fråga speciellt om ”hoptryckt ryggkota?”.
1
0
Riskmodell FRAX
•
FRAX Index: Frakturriskberäkning webb-baserad då ålder 40-90 år.
Höftfrakturrisk alternativt samlad frakturrisk (höft, överarm, kota eller handled)
beräknas under 10-årsperiod ( http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se ).
•
Risk beräknas utifrån obligatoriska 4 faktorer ålder, kön, vikt och längd.
Ytterligare 8 faktorer kan värderas, inklusive bentäthet, vilket ökar pålitlighet.
•
Risk anges som absolut frakturrisk i procent under 10-årsperiod, för obehandlade.
En höftfrakturrisk på 10% under 10 år motsvarar ungefär en årlig risk på 1%.
Riskfaktorer x 12
Ålder *
Lågenergifraktur tidigare
Reumatisk sjukdom
Kön *
Höftfraktur hos förälder
Sekundär osteoporos **
Kroppsvikt *
Röker
Alkoholmissbruk (≥ 3 glas/dag)
Kroppslängd*
Kortisonintag (> 5mg i 3 mån)
Bentäthet i höft
* Diabetes(insulin), hyperpara-/hypertyroidism, tidig könshormonbrist (hypogonad), malabsobtion & leversvikt
Riskmodell FRAX
Osteoporos - riskfaktorer
Klinisk undersökning (I)
• Klinisk kontroll
– Allmän medicinsk bedömning, inkl
levnadsvanor, funktions- & rörelseförmåga.
Falltendens efterfrågas.
Sjukdomar och läkemedel som påverkar
rörlighet och skelett?
– Uppresningsförmåga testas, ryggform kollas.
– Vikt, aktuell kroppslängd & längd vid 25 års
ålder efterfrågas.
Klinisk undersökning (II)
• Labprover
1. Bas: Hb, LPK, SR, jon-calcium, kreatinin, albumin,
GT, ALP och TSH.
2. Komplettera vid behov: TTG-antikropp, elfores,
cystatinC + eGFR
3. Klinisk misstanke: fS-PTH, 25-OH vitaminD3 (>25-50),
CDT eller s-testosteron (då hypogonad man).
Män <65 år med lågenergi-fraktur o/e låg bentäthet
har ofta sekundär osteoporos, vid oklarhet utreder
endokrinolog.
Ryggröntgen (kotfrakturer?)
• Dolda kotfrakturer vanligt
• Klin tecken på upprepad
kotfraktur
–
–
–
–
–
–
• Utred frikostigt
• Rygg röntgen
• Höftfraktur risk kartläggs
Efter 45 års ålder
• Röntgensvar
Ryggont 2 månadsperioder
• Upprepade kotfrakturer
Längdminskning > 3-5 cm
- ”Osteopent skelett” på röntgen = ??
Krumryggig
- Kotfrakturrisk ökar med antal kotfrakturer
Rörelsehinder ev.
- Rörelsehinder ökar med antal kotfrakturer
- Skelettstärkande behandling ofta effektiv
(Bukömhet/besvär)
• Tidigare röntgad kotfraktur
efterfrågas som:
– Tidigare fraktur?
– Hoptryckt ryggkota?
Bentäthetsmätning
• Vem utreds?
– Högrisk för höftfraktur / upprepad kotfraktur
– Kortisonbehandling
– Skelettstärkande läkemedelsbehandling övervägs
Högriskpatienter –behandlingsindikationer utifrån kliniska faktorer + bentäthet
Kliniska riskfaktorer
Bentäthet i ländrygg / höft *
(T-score)
FRAX > 10% höftfraktur risk (under 10 år)**
+
BMD
< -2.5
Tidigare kotfraktur eller Kortisonbehandling
+
BMD
< -1.0
Tidigare benskörhetsfraktur
+
BMD
< -2.0
Bentäthetsmätning
• Mäta var och med vilken mätare?
– Bentäthet i höfter och länd
– Mät med DXA teknik, medicinklinik Ljungby
• Utvärdera bentäthet hur?
– Höftfrakturrisk värderas med FRAX = kombinerar kliniska riskfaktorer +
bentäthet
– Hög frakturrisk ökar behandlingsvinst
– Skelettstärkande läkemedel förutsätter oftast osteoporos.
– Läkemedel ges även vid osteopeni kombinerat med kotkompression.
– Vid upprepade svåra frakturer (multipla kotfrakturer alternativt
kombinerad höftfraktur + kotfraktur) hos äldre äldre så kan
skelettstärkande behandling insättas, utan täthetsmätning.
Frakturprevention Kronoberg Vårdprogram 2012
PREVENTION
I: Levnadsvanor - behandla för alla (åldrar)
1. Fysisk aktivitet
– Daglig promenad 30-60 minuter minskar höftfrakturrisk (FaR)
– Motion ”färskvara”
2. Utevistelse - 30 minuter/dag, särskilt sommarhalvår kl 10-15
3. Rökfri – minskar höftfrakturrisk. Rökstopp viss effekt
4. Kost – allsidig. Energiinnehåll tillräckligt.
Minst 0.5 g kalcium/dag (glas mjölk 250mg, ostskiva 80mg).
II: Fallprevention & råd ges vid hög frakturrisk
Upplevd fallrisk?
Egenupplevd fallrisk?
1. ”Rädd att falla = faller! ”Risknivå? Risk medveten?
2. Rörelseförmåga?
Egen erfarenhet efter tidigare fall?
1. ”Rädd att fall?” (Vågar inte röra sig …. inaktiv)
2. ”Otur” (Händer inte igen … förnekar)
3. ”Aktiv” efter fall (Förändrar risk … lärdom)
Fallutreda hur?
- Vad orsakade senaste fall?
1. Vad föregick fall?
2. Gjorde något distraherande samtidigt?
3. Vad utlöste själva fallet ?
- Fallit förut?
-
Liknande fallmekanismer?
Fallprevention & råd
vid hög frakturrisk
Fallprevention
1.
2.
3.
4.
5.
Fysisk hem-, grupp- eller sjukgymnast träning
Boendemiljö inne och ute (efter fall)
Hjälpmedel för att undvika nya fall
Hälso- & Läkemedelskontroll (efter fall)
(Höftskydd ev)
Fallprevention –
hälso- & läkemedelsöversyn
(I)
• Falltendens
– Ålder
– Synnedsättning
– Hjärna
• CVI, Parkinson, demens
• Depression, sömnstörning
– Blodtryck
• Ortostatism, hjärtsvikt
• Svår hypertoni
– Infektion
• Uvi, förkylning, magsjuka
– Övriga tillstånd
• Malnutrition, förstoppning, nykturi, inaktiv, ledsjukdom mm
– Läkemedelsintag värderas
• Sederar / tröttar
• Lågt blodtryck
Fallprevention –
läkemedelsöversyn & hälsa
(II fortsättning)
• Skelettpåverkande läkemedel
– Kortison mm
– Könshormonbrist (östrogen, testosteron,
prostata cancer beh mm)
• Höftskydd ev - institutionsboende som är
fallbenägna + tydligt hög höftfrakturisk.
Användarmotivation + hjälp använda skydd rätt!
Kommunvården har höftskydd.
Fallprevention akutmottagning
Clv Växjö - projekt 2012
– Akutmottagning CLV ger sjukgymnast fallskadeprevention,
för de som kan gå hem
– Fallutredning görs, vad som föregått fall?
– Om falltendens kombinerat med hög höftfrakturrisk (FRAMO
eller hög ålder) eller med kognitiv svikt:
• Fallpreventiva råd utökas
–
–
–
–
–
levnadsvanor
enkel träning
hjälpmedel
folder ”Gå bra
anhörigstöd?
• Patient/anhörig rekom kontakta Vc och/eller kommunvård
för hälsokoll och stöd.
Bedömning
•
•
•
•
Arbetsterapeut
Bedömning av
aktivitetsförmåga
Bedömning av
hjälpmedelsbehov
Bedömning av
kognitiv förmåga
Identifiera risker i
hemmiljön
Sjukgymnast
• Bedömning av fysisk
funktionsförmåga
• Prova ut lämpligt
gånghjälpmedel
Behandling
•
•
•
•
Arbetsterapeut
Adl-träning
Information om
säkerhet i hemmiljö
tex med hjälp av
broschyren Gå bra
Träning i att använda
hjälpmedel
Lämplig åtgärd vid
kognitiv svikt
•
•
•
•
•
Sjukgymnast
Balansträning
Styrketräning
Hemprogram
Förflyttningsträning
Information – Gå bra
Vårdkedjan
•
•
•
•
Link Cambio Cosmic
Vårdplanering
Fallrisk, funktion och aktivitetsförmåga
Hjälpmedel
Bra träning för äldre
• Konditionsträning – bra för hjärta-kärl låg-måttlig aktivitet, 2-3 ggr/v, minst 20
min.
• Styrketräning – minskad risk för fall och
benskörhet, snabb ökning av
muskelmassa - 80% av 1RM, 1-2 ggr/v, 3x
8-10(10-12) rep.
• Balansträning – minskad risk för fallolycka
- minst 2 ggr/v, minst 20 min, utmanande
Förebyggande åtgärder i
hemmet
• Anpassning av hemmiljön
• Hjälpmedel
• Förflyttning och balansträning
Höftskyddsbyxor
• I alla kommuner kan man kontakta
sjukgymnasten för utprovning/förskrivning.
• Vem som helst kan ta kontakt med
sjukgymnasten, som sedan gör en
lämplighets- och behovsbedömning (alt.
görs bedömning/utprovning av
sjuksköterska eller av sjukgymnast
tillsammans med sjuksköterska).
Motiverande Tränings Tips
• NYTTA av träning – MI-teknik
• REGELBUNDET – vardagsmotion
• EFTER FÖRMÅGA (otränad mest nytta, börja
enkelt)
• ÖKA men SAKTA –variera efter hälsoläge
• FORTSÄTT – (bättre efter 1-2 mån) livslång träning
är bäst
• FÖLJ UPP
• ROLIGT
Önskescenario utifrån vårdprogrammets
intention gällande träning och aktivitet
• Gruppträning på särskilt äldreboende som också
erbjuds äldre som bor hemma.
• Vårdgivaren (tex doktorn) informerar och
motiverar äldre att börja styrketräna och
balansträna (Folder Gå BRA, FaR-stöd).
Ordinera promenader och utevistelse mer
frekvent till äldre i särskilt boende.
• Välj FaR aktivitet från nätet
(http://www.farsmaland.se/ )
• Mer resurser och mer fokus i äldreomsorgen på
att träna nedsatt aktivitetsförmåga.
III: Läkemedelsval
Läkemedelsval för patient med
hög risk för benskörhetsfraktur
Förstahandsval
Andrahandsval
Specialist preparat
Alendronat +
Kalcium + Vitamin D
Zoledronat *
SERM (Evista) ***
Strontium (Protelos)
Zoledronat (Aclasta) *
Denusumab (Prolia)
Forsteo/Preotact
Östrogen ***
Kalcium + Vitamin D **
* Zoledronat-injektion ges på sjukhus, efter bedömning på medicinkliniken Ljungby eller Växjö
** Till de biologiskt äldsta kan kalcium + vitamin D enbart ges i första hand
*** SERM och östrogen ges enbart till kvinnor
IV: Falldiskussion
( http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se )
1. Kvinna 50 år & radiusfraktur
( och om 1 kotfraktur dessutom) …..
2. Kvinna 65 år & minskat 5 cm längd
….
3. Kvinna 80 år & bäckenfraktur ….
4. Man 85 år & höftfraktur
(& stroke) …..
5. Kvinna 90 år &
FRAX med HF risk 15% …….
Diskussion och frågor
• Frågor
• Patientflöde, vem gör vad?
• (Resursförändring)
Vem gör vad?
Resursförändring för genomförande
vårdprogram i Kronoberg
• Primärvården: Utökade levnadsvaneråd till
befolkning samt riktad uppföljning till högriskgrupp
för svår fraktur,
inkluderat ökad läkemedelskostnad.
• Lasarettsrehab: Utökad fallpreventiva råd
högriskgrupp vid sjukhusvård.
• Ortopedklinik + kommun: Färre höftfrakturer.
• Akutgeriatrik: Utökad postfrakturrehabilitering.