Transcript Akut ortopedi

Ortopedakuten
Råd och tips
Albert Christersson 2014-04-28
Tips!
Fråga om råd frikostigt! Spela inte duktig!!
Var positiv, skötsam, förberedd
och saklig
Tips!
Lär dig ”hantera” problem istället för
att lösa dem!
Röntga frikostigt!
Lägg in frikostigt!
Vad får man inte missa?
1. Blödning från bäcken el femur
2. Nedsatt distalstatus, särskilt cirkulation
3. Kompartmentsyndrom
4. Öppen fraktur
5. Cauda equina-syndrom
1. Blödning från bäcken
Sätt draglakan/gördel över trochanter major!
2.Nedsatt distalstatus
Upphävd distal cirkulation
måste åtgärdas inom 6h.
I bästa fall räcker
grovreponering av fraktur/led
Annars görs angiografi
skyndsamt
3.Kompartmentsyndrom
Hård och spänd i muskeln – jmf sida! Mät!!
• Pain
• Palpationsömhet
• Passiv rörelsesmärta
• Parestesi
• Pulslöshet
Ta bort gips/förband. Sänk extr till hjärthöjd.
Behandla hypovolemi.
Fasciotomi
4.Öppen fraktur
• Distalstatus
• Skölj
• Ta foto
• Grovreponera
• Distalstatus igen
• Sterilt förband
• Gips
• Antibiotika!! Tetanus?
• Röntgen
5. Cauda equina
Ryggsmärta + ev ischias med:
•Urinretention >200ml
•Nedsatt analsfinktertonus
•Ridbyxanestesi
Gör akut MRT av ländryggen
(Urin retention beror oftare på smärta än cauda-equinasyndrom)
Hur smärtlindra?
• Akuta patienter med uttalad smärta:
– Sätt iv nål (po för långsamt + bryter fasta)
– Ge Morfin utspätt från 10mg/ml till 1mg/ml,2-4ml
– Upprepa Morfin
– Ge antiemetika t ex Primperan iv
– Ev ge lugnande t ex Stesolid iv
Hur smärtlindra?
• Akuta patienter med måttlig smärta:
– T Panodil 1g
– T Morfin 5mg/10mg/20mg
– Supp Ketogan
– T Citodon 2st (ge då inte Panodil)
– T Citodon 1 st och Panodil 1st 500mg
– T Voltaren T 50mg
– T Stesolid 5mg
Ortopedisk inläggning
• Ange tillåten mobiliseringsgrad: högläge,
sängläge, markering, fri mob
• Ange om/när pat skall fasta för operation
• Vid fasta - ordinera dropp!
• Smärtstillning ”svagt + starkt” + ev NSAID
• Trombosprofylax!? Fragmin el Klexane
• Antibiotikaprofylax om op (ges preop på opsalen)
Trombosprofylax
• Ortopedpatienter får dubbeldos:
Klexane 20/40mg, Fragmin 2500/5000 IE x 1 subcutant
• Op nedre extremitetsskador - nästan alltid
• Op övre extremitetsskador - bara undantagsfall
• Uttalad immobilisering, tex hög ålder, övervikt, rökning
• Ge ej omedelbart preop (ej inom 12 h före op)
• Behandlingstid 2-4v
Vad är vanligast?
Kontusion
Distorsion
Handledsfraktur
- Fotled
Fingerfraktur/lux
- Knä
Clavikelfraktur
Sårskador
Axelluxation
Höftledsskada
R
Ryggont
Whiplash
Svullet knä utan trauma
Fotledsfraktur
Akillesseneruptur
Vad är vanligast?
• Kontusion (=”krosskada”)
– Negativ röntgen (ofta tillräcklig behandling – utnyttja det!!)
– Lugnande besked
– Smärtstillande?
– Sjukskrivning?
– Kryckor?
– Oftast ingen uppföljning
Vad är vanligast?
• Distorsion (=stukning)
– Negativ röntgen
– Ledband ibland helt avslitet, läker på 6 v, partiella
kortare tid
– Ledsvullnad av blod eller inflammation, ev artrocentes
– En distorsion kan aldrig vila sig frisk!
– Initial vila
succesiv aktivering/rehabilitering
– Linda, kryckor, NSAID, sjukskrivning
Fotledsdistorsion
•
•
•
•
Vanligast på lateralsidan: FTA, ev FC
Röntga frikostigt
Glöm ej C-skada
Behandlingen är alltid
icke-operativ, ej gips
• Tidig mobilisering,
sjukgymnastik,
balansplatta
• Ute på ”fältet” PRICE =
Pressure Rest Ice Compression Elevation
Knädistorsion
• Stort spektrum från snäll MCL-skada till knäledsluxation med
kärlskada
• Röntga frikostigt
• Bedöm svullnad/hydrops. Överväg artrocentes (knätappning)
– Hemartros = korsbandsskada = återbesök 1-2v
– Gul ledvätska = distorsion el menisk = åter vid behov
• Låst knä (äkta) = artroskopi inom 1v
• Bedöm stabilitet om det går: Vackling i sidled i sträckt och semiflekterat läge
för kollateralligamenten, draglåda och Lachman för korsbanden. Ofta får stabiliteten
bedömas senare.
• Knälinda (Dauer) + kryckor
• Mobilisera/stödja fritt efter smärta
Knätappning
• Liggande patient, litet stöd under knäet
• Sterilitet med sprittvätt och gröna dukar, gärna hålduk, sterila
handskar
• Stick anterolateralt suprapatellärt (parallellt med golvet,90o
mot benets längsriktning)
• Bedöva hud + ledkapsel
• Byt till grövre nål sk knätappningsnål
• För in nålen utan spruta – sätt på sprutan
• Ändra nålläge och
komprimera över patella
• Linda knäet
Sårskador
•
Oftast på handen
•
Behövs Tetanusvaccin?
•
Är skadan möjlig att beh på akm?
•
Djupare skador (led,sena) åtgärdas på operationssalsal
•
Rengöring och diagnostik på akm. Distalstatus bättre än direktstatus
•
På handen: Extensorsenor=ortoped / Flexorsenor=handkirurg
•
Försök lägga ledningsanestesi tex fingerbas, annars infiltrationsanestesi
•
Steriltvätt, små operationsdukar/hålduk, sterila handskar
•
Suturtjocklek 3-0 till 5-0 på extr. 5-0 till 6-0 i ansiktet
•
Låt suturer sitta högst 7d i ansiktet, 14 d i övrigt
•
Gärna sårkontroll på sköterskemottagning efter 3-7 dagar
Suturteknik
Korrekt
Snett, ytligt
Snett, ytligt, olika djup
Använd Madrassuturer vid
sår med tunn hud
Handledsfraktur
• Oftast dorsalbockade = Colles fraktur
• Felställningen mäts som dorsalbockning av ledytan och
axiell kompression
Handledsfraktur
• Måttlig felställning behandlas med sluten reposition och
dorsal gipsskena efter bedövning i frakturhematomet el
IVRA
• Reposition + dorsal gipsskena
• Åb med rtg 7-10. Gipstid 4v
• Uttalad felställning (dorsalbockning av >30o och axiell
kompression >3mm) opereras med volar platta
Fingerlux /-fraktur
• Fingerluxationen reponeras med traktion och
tejpas mot grannfingret i 3-4 v.
• Fingerfrakturer utan felställning i ledyta, rotation
eller vinklar gipsas 3 v, MC 4v. Rotation!!
• OBS! Skidåkartumme opereras (uln koll lig mc1)
Clavikelfraktur
•
•
•
•
Behandlas oftast konservativt, läker på ca 6 v
Collar´n´cuff max 3v, röra det som går
Åtta förband om finns tillgängligt, tänk på hållningen
Operation om hudhot, stor diastas/förkortning,
tvärställt intermediärfragment
• Om osäker på akuta läget gör rtg 7d
Axelluxation
•
•
•
•
•
Nästan alltid främre lux, sulcus sign.
Bakre lux vid epilepsi, bilat?
Distalstatus fortlöpande!!
Röntga före om inte solklar diagnos!
Reponeras så fort som möjligt
• Använd iv Morfin och Stesolid
• Invänta muskelavslappning!!!!!!
1. Bukläge om möjligt
2. Ryggläge: Hippokrates eller Kocher
3. Narkos
•
•
•
Efteråt vila några dagar, sedan mob med SG
Fraktur i tuberculum major oftast inga problem
Stor recidivrisk, sp unga pat 15-25år
Höftfraktur
• Förkortat och utåtroterat ben
• Skilj på mediala collumfrakturer
och pertrochantära femurfrakturer
• Röntga alltid både höften och
bäckenet
• Vid negativ rtg och misstänkt fraktur
gör MRT
• Diff diagnos ”ramusfraktur”= frimob
• Höftfraktur alltid inläggningsfall
• Alla höftfrakturer opereras!!
• Bör helst opereras inom 24h, högst 48h
Fotledsfraktur
• Felställda fotleder skall reponeras – oftast skall
hälen dras framåt + medialt
• Lägg gipsskena på akuten – svullnad!!
• Bara snälla laterala malleolarfrakturer gipsas,
resten opereras
Akillesseneruptur
• Typisk anamnes
• Pat i bukläge:
– Palpabel defekt
– Svag plantarflexion
– Pos Thomsons test
• Oftast konservativ beh
• Gips el ortos ca 8v. Först spets, sedan succesiv
uppvinkling av fotleden. Får belasta.
Svullet knä utan trauma
Orsak:
• Synovit av artros/överansträngning
• ”Inflammatorisk” artrit (RA, Gikt, pyrofasfat)
• Reaktiv artrit (t ex Chlamydia, tarminfektion)
• Bakteriell artrit
Hydrops – bedömning av ledvätska
• Utseende: Genomskinlig el grumlig?
• Odling – tar minst 2d
• Direktmikroskopi visar
bakterier eller kristaller (fås sällan)
• Cellräkning vita blodkroppar
<0,2 * 109
0,2 – 2 * 109
2 - 50 * 109
>75-100 * 109
= normalt
= lätt inflammation, tex artros
= kraftig inflammation, tex gikt, reaktiv
= bakteriell infektion
• Sockerkvot: ledvätskeglukos/blodsocker < 0,5 talar för
sockerkonsumtion av bakterier i leden
• Laktat >7mmol/L misstänkt bakteriell artrit
Whiplash
•
•
•
•
•
•
•
•
Nackdistorsion
Vanlig sökorsak, oro
När kom symtomen?
Rörlighet: Sidorotation, sidoböjning, flex/ext
Neurologisk påverkan?
Frågan är om det behöver röntgas, krävs erfarenhet
Slät röntgen = ”ickeåtgärd”
CT avgör skadan
Ryggsmärta
• Lumbago kan göra hur ont som helst!!
• Mkt god prognos!
• Avgör om det är lumbago
eller lumbagoischias
• Neurologisk påverkan?
• Cauda equina?