Transcript Rapportens
Svensk Osteoporosvård Utmaningar och förändringsarbete 2 april 2014 Svensk Osteoporosvård Denna studie om svensk osteoporosvård har sammanställts av uppdragsforskningsföretaget Quantify Research i samarbete med forskare från Uppsala Universitet, Lunds Universitet och Karolinska Institutet. Studien har fått finansiellt stöd av MSD. Arbetsgrupp för studiedesign och kritisk granskning: Oskar Ström – LIME, Karolinska Institutet samt Quantify Research Fredrik Borgström – LIME, Karolinska Institutet samt Quantify Research Kristina Åkesson - Institution för kliniska vetenskaper, Lunds Universitet Östen Ljunggren - Institution för medicinska vetenskaper, Uppsala Universitet Stina Salomonsson – CMM, Karolinska Institutet samt MSD Projektledning, text, databearbetning och koordinering: Oskar Ström - Karolinska Institutet samt Quantify Research Fredrik Borgström - Karolinska Institutet samt Quantify Research Emma Jonsson - Quantify Research Daniel Eriksson - Quantify Research Quantify Research är ett internationellt forskningsinriktat konsultföretag inom hälso- och sjukvård. Vi samarbetar med kunder från läkemedels- och hjälpmedelsföretag, patientoch intresseorganisationer samt myndigheter i och utanför Sverige för att möjliggöra ett informerat beslutsfattande för ökad kvalitet och effektivitet inom hälso- och sjukvården. Upplysningar om innehållet: [email protected] © Quantify Research AB, 2014 |1 Svensk Osteoporosvård Innehåll 38 Kapitel IV Behandlingsmönster 3 Sammanfattning 38 Primärvårdens roll 38 Sammanfattning 41 Tid till behandling efter fraktur 5 Inledning 43 Låg behandlingskontinuitet i hela Sverige 5 Bakgrund 45 Kalcium och vitamin D 5 Rapportens syfte och disposition 6 Data och metod 47 Kapitel V Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården? 9 Kapitel I Osteoporos 47 Sammanfattning 9 Sammanfattning 48 Kunskapsstyrning i osteoporosvården 10 Sjukdomsbeskrivning 50 Vilka förbättringsarbeten pågår och hur stöds införandet av riktlinjer? 12 Benskörhetsfrakturer 13 Konsekvenser 51 Spridning av kunskapsunderlag genom utbildning 14 Behandling 55 Diskussion 18 Kapitel II Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård 18 Sammanfattning 57 Referenser 19 Att definiera vårdgapet 21 Alternativa mått för att uppskatta vårdgapet 25 Kapitel III Osteoporospatientens väg genom vården 60 Appendix I: Definitioner Appendix II: Landstings- och regionbeskrivningar. Tillgängligt online. 25 Sammanfattning 26 De nationella riktlinjernas behandlingsrekommendationer för osteoporos 26 Strategier för primärprevention 28 Case-finding 28 Systematisk case-finding för sekundärprevention 34 Teknologiska lösningar för att underlätta casefinding 36 Regionala skillnader i tillgång till DXA 2 | Innehåll Appendix III: Fraktur- och läkemedelsstatistik. Tillgängligt online. Svensk Osteoporosvård Sammanfattning Osteoporosvården i Sverige har karaktäriserats av en stor sjukdomsbörda, svårigheter att identifiera högriskpatienter samt fragmenterade vårdkedjor för patienter i behov av sekundärpreventiva åtgärder. De senaste åren har osteoporosvården präglats av kunskapsutveckling och introduktionen av nationella riktlinjer har flyttat osteoporos högre på agendan, men det finns inga garantier för att detta kommer att leda till bestående förändringar av hur vården bedrivs och struktureras. Den här rapporten bidrar med en jämförande nulägesanalys av osteoporosvården på regional nivå och en beskrivning av hur Sveriges regioner och landsting arbetar med införandet av de nya riktlinjerna för osteoporosvården. Genom att fokusera på långsiktiga investeringar i vårdorganisation och integrerade vårdkedjor kan antalet onödiga benskörhetsfrakturer reduceras. Cirka 60,000 typiska benskörhetsfrakturer inträffar årligen i Sverige. En av de vanligaste benskörhetsfrakturerna drabbar höft och mellan 15 till 27 procent, beroende på kön, av alla patienter med höftfraktur äldre än 85 år avlider inom 3 månader. Den totala årliga kostnaden av dessa frakturer uppskattas till 12.5 miljarder kronor, vilket omfattar både vårdkostnader och kostnader för kommunal omsorg, samt långtidskostnader för historiska frakturer. Svenska kvinnor löper en av de högsta riskerna i världen att drabbas av benskörhetsfraktur. Ungefär 20 procent av alla kvinnor och 6 procent av alla män äldre än 50 år uppskattas ha en låg bentäthet som definieras som osteoporos. Nulägesbeskrivning Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen presenterar sedan 2008 regionala uppföljningar av hur många som behandlas med läkemedel efter en typisk benskörhetsfraktur i rapporten Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Uppföljningarna indikerar att det finns systematiska variationer i landet vad gäller vårdens förmåga att fånga upp dessa patienter. På nationell nivå har andelen behandlade efter fraktur legat stabilt på cirka 14 procent sedan 2010. I samband med att Socialstyrelsens nationella riktlinjer publicerades 2012 gick ett startskott i hela landet för att förbättra osteoporosvården. I den här rapporten beskrivs pågående utmaningar och förbättringsarbeten relaterat till införandet av riktlinjerna. Med utgångspunkt i ett antal kvalitetsoch processmått och analys av svenska registerdata beskrivs också den nuvarande och de senaste årens kvalitetsnivå i svensk osteoporosvård. På sikt kan troligen riktlinjer och uppföljningar leda till en större andel behandlade efter fraktur och en jämlikare osteoporosvård, men det behövs djupare och mer genomgripande utvärderingar för att förstå vad regionala skillnader beror på. Det finns en betydande skillnad mellan svenska och internationella behandlingsrekommendationer och hur sjukdomen är prioriterad i verkligheten. Det saknas emellertid officiella målvärden för hur många patienter som bör behandlas för osteoporos. Socialstyrelsen specificerar ett inofficiellt målvärde på 60 till 70 procent behandlade 6 till 12 månader efter en typisk benskörhetsfraktur. Det finns också en stor grupp individer med hög frakturrisk som ännu inte råkat ut för någon fraktur eller har andra symptom och därför inte kommer till sjukvårdens kännedom. Vi uppskattar att det i Sverige finns över 200,000 individer med låg bentäthet som inte behandlas, oavsett frakturstatus. Skillnaden mellan antalet personer med tillräckligt hög risk att behandling är indicierat och antalet som behandlas konstituerar ”vårdgapet”. Beräkningen ger dock inte svar på hur många av dessa som faktiskt behöver osteoporosbehandling, och det behövs ytterligare forskning i ämnet. Cirka en fjärdedel av de som behandlas för osteoporos har haft en tidigare diagnostiserad fraktur, och det är troligtvis denna patientgrupp där andelen behandlade enklast kan höjas på nationell nivå. I samband med benskörhetsfraktur behandlas en avsevärt lägre andel män jämfört med kvinnor och på nationell nivå behandlas en mindre andel äldre kvinnor jämfört med yngre. Män har en lägre risk för efterföljande fraktur, men andelen kvinnor som behandlas är ändå betydligt större. Dessa förhållanden varierar beroende på landsting vilket kan tyda på systematiska skillnader i huruvida det finns Sammanfattning| 3 Svensk Osteoporosvård ett fokus på att rikta förebyggande interventioner till olika patientgrupper. Utöver ett för litet antal som behandlas är det också en begränsad del av dessa som fullföljer behandlingen. Ungefär hälften av alla patienter avbryter behandling med alendronsyra inom ett år. Kvalitetsmåtten som tas upp i denna rapport visar att det finns kvalitetsskillnader i osteoporosvården mellan olika landsting. Till exempel finns tydliga svårigheter för vården att fånga upp patienter som avbryter behandling i förtid och en begränsad andel, med stor variation mellan landsting, byter till annan behandling. Vårdorganisation och riktlinjer Det huvudsakliga ansvaret för handläggning av osteoporos vilar hos primärvården, men andra specialiteter som endokrinologi, ortopedi, geriatrik och reumatologi spelar en viktig roll för handläggning och att initiera preventiva insatser. Samverkan mellan specialiteter kring osteoporospatientens vårdbehov har varit bristfälligt och trängs troligen delvis undan av andra sjukdomar. Före publiceringen av riktlinjerna var arbetet med så kallade frakturkedjor koncentrerat till en handfull landsting. Dessa landsting har en högre andel patienter behandlade sekundärpreventivt och ligger över riksnivån i Öppna Jämförelser. Att introducera vårdprocesser ställer krav på samverkan mellan specialiteter och etablering av frakturkedjor är en viktig investering som bör vara tillgängligt för ett så stort patientunderlag som möjligt. Runt om i landet pågår införande och förbättringsarbeten av dessa, och det finns en generell trend mot regionala vårdprogram med integrerade sekundärpreventiva rutiner. Olika landsting har än så länge kommit olika långt i arbetet med införande av de nationella riktlinjerna. Det är än så länge oklart huruvida arbeten med frakturkedjor kan leda till uppfyllelse av Socialstyrelsens målnivå. En organisatorisk struktur som stödjer ett gott omhändertagande av osteoporospatienter borde vara av hög prioritet. Förutom systematiska rutiner för att initiera sekundärpreventiva insatser kan uppföljningar av patienter på behandling leda till effektivare frakturprevention. Riktlinjer och kliniska beslutsregler behöver implementeras lokalt i 4 | Sammanfattning verksamheternas rutiner, och teknologiska lösningar i form av exempelvis påminnelsestöd vid inträffad fraktur kan utgöra ett meningsfullt instrument. Frakturkedjor, vårdprogram och utbildningar kring behandlingar och andra insatser är troligen viktiga komponenter. Skillnader mellan landsting kan förmodligen orsakas av demografiska skillnader, heterogenitet i befolkningsgrupper och andra varierande lokala förhållanden. Detta leder förmodligen till att det finns olika stora utmaningar att förbättra olika kvalitetsaspekter av osteoporosvården. Beslutsfattare behöver stödja arbetet med att motverka kvalitetsskillnader och att minska vårdgapet. Resurser och rutiner för att identifiera brister i den egna vårdprocessen och att åtgärda dessa kan utgöra viktiga instrument för att minska skillnaden mellan rekommendationer och hur sjukdomen prioriteras i verkligheten. För att behålla fokus på kvalitetsutveckling föreslås systematiska utvärderingar av följsamhet till riktlinjer och rutiner och om dessa genererar förändringar avseende hälso- och frakturrelaterade utfall. Ett tydligt ägarskap för att säkerställa införande och uppföljning av riktlinjer är troligen ett viktigt verktyg. Det kan vara problematiskt att endast titta på enskilda kvalitetsaspekter i osteoporosvården. Därför hoppas vi att denna kartläggning kan bidra till en diskussion om hur osteoporosvården kan förbättras ytterligare, samt att de kvalitets- och processmått som presenteras kan återanvändas i framtida uppföljningar. Svensk Osteoporosvård Inledning genom att uppmärksamma och utvärdera riskfaktorer. Bakgrund Svenska kvinnor löper en av de högsta riskerna i världen att drabbas av en fraktur. Tusentals frakturer orsakas varje år av att alltför få behandlas förebyggande samtidigt som att många som behandlas inte fullföljer behandlingen. Det finns en bred samsyn i den vetenskapliga litteraturen att osteoporos är underprioriterad och underbehandlad i de flesta industrialiserade länder [1]. Detta är också i linje med att Socialstyrelsen förespråkar en femfaldig ökning av andelen behandlade patienter [2]. Att arbeta för att minska detta ”vårdgap” kan vara en kostnadseffektiv och angelägen investering som kan bidra till bättre hälsa i en åldrande befolkning och därmed också till samhällsekonomin [3]. En nyligen genomförd internationell jämförelse har visat att Sverige är ett av de bättre länderna i Europa på att tillhandahålla samordnade vårdkedjor för att fånga upp bensköra patienter som har drabbats av fraktur (detta definierades som att minst 10 procent av alla svenska sjukhus har en fraktursköterska som arbetar med en så kallade ”Fracture Liaison Service” vars uppgift är att fånga upp bensköra frakturpatienter) [4]. Detta visades dock vara ojämnt fördelat över landet. Samtidigt visar jämförelsen att skillnaden mellan andel personer som behandlas med frakturförebyggande läkemedel och andel personer med hög risk att drabbas av en osteoporosrelaterad fraktur, i Sverige är det nionde högsta i Europa. Det finns därmed mycket kvar att göra. Ett flertal faktorer bidrar till underdiagnostisering av osteoporos och dålig behandlingsföljsamhet. Tidigare litteratur på området har visat att dessa faktorer innefattar [5]; Sjukdomens asymptomatiska karaktär Multimedicinering bland patienter som kan vara i behov av förebyggande behandling Kostnader och tidsaspekter kring utredning och diagnostisering Att det saknas tydlighet kring den kliniska ansvarsfördelningen kring sjukdomen. Det finns emellertid skillnader mellan olika landsting och regioner i Sverige avseende osteoporosvårdens kvalitet och effektivitet. Öppna Jämförelser har bidragit till kunskapen om regionala skillnader i förmågan att fånga upp patienter i samband med en benskörhetsfraktur och erbjuda prevention mot ytterligare frakturer [6]. Andelen kvinnor som får preventiv behandling inom 6 till 12 månader efter en fraktur varierar mellan 8 och 24 procent, beroende på landsting. Ett viktigt steg mot att osteoporosvården ska förbättras, är att undanröja omotiverade skillnader och på så sätt göra den mer jämlik. En jämlik vård handlar om den ska vara likvärdig oavsett var patienten bor och att tillståndet inte glöms bort av någon annan omotiverad orsak. Jämförelser för att belysa och följa upp skillnader i vården kan vara bra för att driva kvalitetsutvecklingen framåt. På nationell nivå visar däremot Öppna Jämförelser ingen förbättring sedan år 2010 och det är troligt att det krävs djupare analyser för att hitta och förstå vad skillnaderna beror på och vad som krävs för en generell kvalitetshöjning. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar gavs ut 2012 med en preliminär version 2010 och ska stödja prioriteringar och öka användandet av vetenskapligt utvärderade metoder. Att vården ska bygga på bästa tillgängliga och vetenskapliga kunskap är en brett vedertagen idé och förhoppningsvis utgör riktlinjerna en startpunkt för ett arbete mot en mer jämlik och högkvalitativ osteoporosvård. Rapportens syfte och disposition Nulägesbeskrivning (Kapitel I/II) Det första syftet med denna rapport är att göra en nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård. Beskrivningen ska utgöras av en objektiv kartläggning av den nuvarande svensk osteoporosvården och försöka formulera vilka luckor som finns. Att det saknas klarhet kring ansvarsfördelningen innebär till exempel att få patienter fångas upp Sammanfattning| 5 Svensk Osteoporosvård Regionala jämförelser (Kap III/IV/V) För det andra syftar studien till att utveckla ett antal olika kvalitets- och processmått, ur vilka vi kan jämföra skillnader mellan landsting och regioner. Genom måtten sammanställs olika perspektiv på osteoporosvården som möjliggör en analys av vilka strategier som används idag och vad som skulle kunna göras i hälso- och sjukvården för att bättre förebygga benskörhetsfrakturer. Studien sammanställer samspelet mellan kvantitativa hälsoutfall och aspekter på vårdorganisation och styrning, samt hur dessa faktorer belyser kvalitet och effektivitet i den svenska osteoporosvården. Kunskapsunderlag (Kapitel II/III/IV/V) För det tredje kan kartläggningen förhoppningsvis fungera som ett praktiskt underlag för pågående förbättringsarbeten. På många håll runt om i Sverige pågår eller planeras just nu satsningar på osteoporosvården relaterat till publiceringen av Socialstyrelsens nationella riktlinjer och vi tror att det finns ett intresse av att se vad som görs och fungerar i olika delar av landet för att förbättra och integrera vårdkedjor. Vår förhoppning är att kartläggningen kan bidra till en diskussion om hur osteoporosvården kan förbättras ytterligare och att de kvalitets- och processmått som analyseras kan återanvändas i framtida uppföljningar och utvärderingar av svensk osteoporosvård. Rapportens disposition ▪ Kapitel I Osteoporos; Ger en introducerande beskrivning av sjukdomen och dess epidemiologi. ▪ Kapitel II Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård; Syftar till att skapa en övergripande bild av nivån på kvaliteten och effektiviteten i svensk osteoporosvård. Beskrivningen görs med hjälp av ett flertal mått, baserat på analys av registerdata, publicerad litteratur och Öppna Jämförelser. 6 | Sammanfattning ▪ Kapitel III Osteoporospatientens väg genom vården; Här beskrivs olika organisatoriska aspekter på osteoporosvården och vilka systematiska metoder som används för att identifiera riskpatienter samt vilka riskprofiler som förebyggande åtgärder riktas till i olika landsting. Analyserna i detta kapitel baseras främst på intervjuer med landstingsföreträdare men även registerdata. ▪ Kapitel IV Behandlingsmönster; Genom ett antal fördjupade kvalitets- och processmått beskrivs olika fraktur- och läkemedelsrelaterade utfall som har betydelse för att effektivt förebygga frakturer. Detaljerad analys av svensk registerdata ligger till grund för dessa mått. ▪ Kapitel V Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården?; Beskriver hur olika landsting och regioner i Sverige just nu arbetar för att införa Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar och att förbättra osteoporosvården. Beskrivningen baseras på intervjuer med landstingsföreträdare. ▪ Kapitel VI Diskussion; Ger arbetsgruppens bedömning av vad som görs och som skulle kunna göras i den svenska hälso- och sjukvården för att förhindra benskörhetsfrakturer bland sin befolkning. Data och metod Denna studie baseras på registerbaserad data från de nationella Läkemedels- och Patientregistren samt intervju- och enkätdata insamlade från representanter för vårdgivare och landsting. I figurer och tabeller i denna rapport där egen analys anges som källa menas vår bearbetning av dessa datakällor. Studien är etikprövad av Regionala Etikprövningsnämnden i Stockholm (Dnr 2013/607-31/5). För att förenkla kommer vi i denna rapport att referera till regioner och landsting som enbart landsting. När ”regional/-a” anges menas landsting- eller regionnivå. När ”lokal/-a” anges menas verksamhetsnivå. Svensk Osteoporosvård Registerdata Ur registren identifierades kvinnor och män 50 år och äldre med minst ett uttag av frakturförebyggande läkemedel eller en registrerad fraktur från och med 1 januari 2007 till och med 31 december 2011. Forskningsdatabasen omfattade 243,000 individer med en typisk benskörhetsfraktur och 179,000 individer med utlämnade recept för osteoporosläkemedel. Cirka 10 procent hade både fraktur och osteoporosläkemedel. Data på diagnoser och läkemedel länkades samman med dödsdatum från Dödsorsaksregistret. För definitioner samt diagnos- och läkemedelskoder se Appendix I. Enkät- och intervjudata Information relaterad till de organisatoriska frågeställningarna har inhämtats genom intervjuer och enkäter till representanter för de väsentliga delarna av osteoporosvårdens organisation och styrning från Sveriges 21 landsting och regioner (inklusive Gotland). Dessa har bestått av 76 representanter från ortopedkliniker, osteoporosmottagningar, primärvård och hälso- och sjukvårdsförvaltningar med ansvar för kunskapsstyrnings- eller utvecklingsfrågor samt expertgrupper avseende osteoporosvården. Intervjuer och enkätinsamling har genomförts under våren till hösten 2013. Samtliga deltagare har fått möjligheten att granska underlaget. Sammanfattning| 7 Svensk Osteoporosvård Svensk osteoporosvård: översikt I de fem diagrammen nedan anges nyckeltal som övergripande beskriver svensk osteoporosvård. Nyckeltalen är våra egna analyser med data hämtade ur de nationella Läkemedels- och Patientregistren. 1. Typiska benskörhetsfrakturer 2. Läkemedel hämtade på apotek Andel av osteoporosindicerade läkemedel i Sverige, år 2011, N=103,895 Fördelning av frakturtyp hos kvinnor och män i Sverige år 2011, N=63,527 Kota 5% Höft 29 % Denosumab 3 % Övriga 3 % Zoledronsyra 3 % Raloxifen 2 % Risedronsyra 10 % Övriga 18 % Axel och överarm 18 % Underarm 30 % Alendronsyra 79 % 3. Fraktur och läkemedel hos män 4. Riskfaktorer för osteoporos Andel av alla frakturer respektive läkemedelsbehandlingar hos män, år 2011, N=172,097 45 40 35 30 25 29 % 20 15 10 13 % 5 0 Fraktur Läkemedel Andel kvinnor och män med någon riskfaktor vid första uttag av något osteoporosläkemedel (indexdatum), år 2011, N=19,814 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42 % 37 % 24 % Äldre än 75 år Tidigare fraktur Glukokortikoider 5. Ålder vid behandling med alendronsyra Fördelning av ålder vid första expediering av alendronsyra på 2 år på apotek, hos kvinnor och män år 2007 till 2011, N=83,053 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Ålder 1, 2, 3, 4, 5: Avser patienter 50 år och äldre med minst en behandling resp. frakturtyp. Läkemedel: ATC G03XC01, H05AA02, H05AA03, M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04. Frakturdiagnoser: ICD 10 S32.1-8, S52.5-6, S42.2-3, S72.0-4, S22, S82.1. Avser både sluten- och öppen specialistvård. 1. ICD 10 S22.x, S32.1-S32.8. 2. Zoledronsyra avser endast recept uthämtade på apotek. 4. Andel patienter med minst ett uttag av glukokortikoid-läkemedel i tablettform, 12 månader innan indexdatum. Andel med tidigare fraktur senaste fem åren vid indexdatum. 5. ATC M05BA04. 8 | Sammanfattning Svensk Osteoporosvård Kapitel I Osteoporos Detta kapitel ger en introduktion till sjukdomen osteoporos. Kapitlet beskriver epidemiologi, definitionen av osteoporosrelaterad fraktur, tillgängliga behandlingsmöjligheter, samt konsekvenser och samhälleliga kostnader till följd av osteoporosrelaterade frakturer. Frakturrisk i Sverige Tioårsrisk att drabbas av typisk benskörhetsfraktur respektive höftfraktur, hos en svensk 70-årig kvinna med tidigare fraktur och inga andra riskfaktorer % 30 Källa: www.shef.ac.uk/FRAX/ 25 20 15 Sammanfattning Hos en 70-årig svensk kvinna med tidigare fraktur är tioårsrisken att drabbas av en typisk benskörhetsfraktur eller höftfraktur är 26 respektive 9 procent. Sverige är ett av de länder i världen som har högst frakturrisk. Incidensen av höftfrakturer har sjunkit mellan 2007 och 2011. Störst förändring (minus 9 procent) har skett hos kvinnor i åldersgrupperna 50 till 64 respektive 80 och äldre. Nästan var tredje man och 15 procent av alla kvinnor över 85 år avlider inom 3 månader efter höftfraktur. Den årliga kostnaden för frakturer bland äldre uppskattades år 2010 till 12.5 miljarder kronor. Andelen alendronsyra av sålda osteoporosläkemedel har ökat sedan 2007, i takt med prisminskning för läkemedlet. År 2011 utgjorde alendronsyra cirka 80 procent av alla expedierade osteoporosläkemedel via apotek. Osteoporos har traditionellt diagnostiserats med hjälp av bentäthetsmätning och riskfaktorer. Numer används också WHOs webbaserade riskverktyg (FRAX) för att underlätta bedömningen när flera riskfaktorer samverkar, samt förenkla kommunikationen av frakturrisk i patientmötet. 10 5 0 Höftfrakturincidens år 2011 Antal höftfrakturer per 1,000 invånare år 2011 Källa: Egen analys Män Kvinnor 0 10 20 30 Höftfrakturmortalitet inom 3 månader Andel (%) dödsfall inom tre månader efter höftfraktur år 2007 till 2011, avser 85 år och äldre Källa: Egen analys Kvinnor: 15 % avlider tre månader efter höftfraktur Män: 27 % avlider tre månader efter höftfraktur 15 % 85 % 27 % 73 % Osteoporos| 9 Svensk Osteoporosvård Sjukdomsbeskrivning Ben är en levande vävnad som förändras under hela människans livstid. Skelettet genomgår en ständig omvandling genom att gammal och onödig benvävnad bryts ned och ny och frisk vävnad skapas. Den nedbrytande processen kallas benresorption och sköts av celler som kallas osteoklaster. Osteoblaster är celler som sköter den uppbyggande processen som kallas benformation. Benmassan blir starkare från det att vi föds, fram tills cirka 20 till 30 års ålder då benvävnaden når den högsta massan och kvaliteten. När vi blir äldre avtar tillväxten av nya benceller och benkvaliteten försämras. Om cellerna bryts ned i större omfattning än vad de byggs upp kan benen bli porösa och risken för fraktur ökar. Osteoporos, ”poröst ben”, är en sjukdom som karaktäriseras av minskad benvävnad och förändring av benvävnadens struktur, vilket leder till minskad hållfasthet och ökar risken för fraktur [8]. Diagnosen definierades 1994 av Världshälsoorganisationen (WHO) baserat på mätningar med DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry) av benvävnadens mineralinnehåll (BMD). Enligt WHO:s kriterier definieras osteoporos vid benmineralinnehåll minst 2.5 standardavvikelser (SD) under medelvärdet för unga vuxna. Osteopeni kan vara ett förstadium till osteoporos och definieras som benmineralinnehåll mellan 1 och 2.5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna. WHO:s diagnoskriterier presenteras i Tabell 1. Osteopeni kategoriseras inte som en sjukdom men genom att identifiera patienter med osteopeni kan en majoritet av de som utvecklar osteoporos inom de närmaste 10 åren fångas upp [3]. Den kliniska konsekvensen av osteoporos är frakturen som uppstår på grund av skelettets skörhet. En person med osteoporos upplever oftast inga symptom innan frakturen som indikerar att benkvaliteten har försämrats. Frakturer som uppstår sker ofta till följd av lågenergitrauma, som fall i samma plan eller annat mildare våld, som inte skulle orsaka en fraktur hos en person med normal bentäthet. De vanligaste osteoporosrelaterade frakturerna uppstår i höft, underarm, överarm och kotor i ryggraden. Alla frakturer är inte associerade med osteoporos vilket gäller frakturtyper vars risk inte ökar med ålder eller inte svarar på osteoporosbehandling. Dessa inkluderar fraktur på hand, fot, fotled, fingrar och tår och skallben. Avtagande östrogennivåer efter klimakteriet leder till att benmassan försämras snabbare hos kvinnor och postmenopausala kvinnor drabbas därför oftare av benskörhet än män. Bentätheten är mellan 12 och 25 procent högre hos män, beroende på var i skelettet bentätheten mäts [9], vilket bidrar till en lägre frakturincidens hos män. Osteoporos som Tabell 1. WHOs diagnoskriterier för låg bentäthet [7] Diagnos Kriterium Normal BMD-mätvärde högst 1 SD under medelvärdet för unga vuxna i samma population (Tscore > -1.0). Osteopeni BMD-mätvärde mellan 1 och 2.5 SD under medelvärdet för unga vuxna i samma population (-2.5 > T-score > -1.0). Osteoporos BMD-mätvärde mer än 2.5 SD under medelvärdet för unga vuxna i samma population (Tscore < -2.5). Etablerad Osteoporos BMD-mätvärde mer än 2.5 SD under medelvärdet för unga vuxna i samma population (Tscore < -2.5), och minst en fraktur till följd av lågenergitrauma. 10 | Osteoporos Svensk Osteoporosvård Figur 1. Frakturrisk i olika europeiska länder Tioårsrisk för typisk benskörhetsfraktur (”major osteoporotic fracture”) respektive höftfraktur för en 70-årig kvinna med genomsnittligt BMI, tidigare fraktur och inga andra riskfaktorer. Typisk benskörhetsfraktur Procent Höftfraktur 30 25 20 15 10 5 Danmark Sverige Österrike Storbritannien Belgien Tyskland Finland Ungern Frankrike Italien Nederländerna Spanien 0 Källa: www.shef.ac.uk/FRAX/. inträffar efter menopaus definieras som primär osteoporos. Sjukdomen kan också orsakas av andra sjukdomar eller läkemedelsbehandling, vilket då definieras som sekundär osteoporos. Glukokortikoider (kortisonliknande läkemedel), aromatashämmare vid bröstcancer och kastrationsbehandling vid prostatacancer är exempel på behandlingar som kan orsaka ett skört skelett. Sekundär osteoporos kan förbättras avsevärt om den bakomliggande orsaken sjukdomen behandlas. Det är därför viktigt att urskilja om osteoporos beror på åldersrelaterade faktorer eller andra sjukdomar och läkemedel. Andra riskfaktorer för benskörhetsfraktur är; • • • • • • • • • Tidigare fraktur Lågt body mass index (< 20) Benskörhetsfraktur hos förälder Menopaus före cirka 45 års ålder Tobaksrökning Falltendens Alkoholism Vitamin D-brist Fysisk inaktivitet. FRAX-algoritmen uppskattar den tioåriga risken att drabbas av en höftfraktur och den tioåriga risken att drabbas av en typisk osteoporosfraktur på höft, kota, över- eller underarm. Tioårsrisken gäller för patienter som inte behandlats med förebyggande läkemedel tidigare. FRAX har funnits sedan 2008 och är ett lättillgängligt verktyg för att beräkna frakturrisken hos både män och kvinnor och används idag i klinisk praxis i hela världen. Syftet med FRAX är inte att ersätta den kliniska bedömningen, men att underlätta vid bedömning av frakturrisk där flera riskfaktorer samverkar. Bentäthet kan också inkluderas i beräkningen, vilket förbättrar riskprediktionen. Tioårsrisken för fraktur beräknad med FRAX varierar kraftigt mellan olika länder. I exemplet i Figur 1 är frakturrisken i Sverige och Danmark mer än dubbelt så hög som de risker som beräknas för en kvinna i Spanien eller Nederländerna. Förekomst av riskfaktorer kan utgöra ett skäl till att mäta en patients bentäthet för att fastställa frakturrisk och diagnostisera osteoporos samt besluta om eventuell förebyggande åtgärd. FRAX är ett internetbaserat verktyg som integrerar kliniska riskfaktorer justerade till olika länders risknivå. Osteoporos| 11 Svensk Osteoporosvård Tabell 2. Prevalens av osteoporos respektive osteopeni i Sverige Referensvärden baserade på NHANES III, mätta med DXA på lårbenshals hos unga kvinnor [10]. Folkmängd per 1 november 2013 [11]. Osteoporos Ålder Osteopeni Män Kvinnor Män Kvinnor % av pop. Antal (000) % av pop. Antal (000) % av pop. Antal (000) % av pop. Antal (000) 50-54 2.5 7.4 6.3 18.3 23.0 67.9 39.1 113.7 55-59 3.5 10.1 9.6 27.5 26.0 75.1 46.8 134.2 60-64 5.8 16.9 14.3 41.9 28.4 84.6 50.5 148.1 65-69 7.4 21.9 20.2 60.8 31.0 89.4 53.6 161.2 70-74 7.8 16.1 27.9 60.8 35.7 69.4 56.1 122.2 75-79 10.3 14.8 37.5 63.7 40.1 56.1 53.2 90.4 80-84 16.6 17.1 47.2 68.2 40.9 41.7 46.7 67.5 50-84 6.3 102.5 21.2 361.3 30.4 488.5 49.1 836.7 Förekomst av osteoporos och osteopeni Var femte svensk kvinna i ålder 50 till 84 år har osteoporos. Sjukdomen är sällsynt före 50 års ålder men förekomsten ökar kraftigt med ålder (Tabell 2). Osteoporos förekommer hos cirka 14 procent av alla kvinnor mellan 60 och 64 år, medan den vid 80 till 84 års ålder drabbar nästan varannan kvinna. Prevalensen är betydligt lägre hos män, och drabbar cirka 6 procent av alla män i åldrarna 50 till 84. Sjukdomen förekommer hos cirka 17 procent hos män i åldern 80 till 84 år. Förekomsten av osteopeni är betydligt större än för osteoporos. En orsak till att förekomsten av osteoporos är lägre hos män än kvinnor är för att män inte går igenom menopaus och därmed minskas inte hormonproduktionen abrupt som hos kvinnor [12]. Skelettet hos män ackumulerar också mer massa under tillväxtåren, vilket bidrar till ett starkare skelett i vuxen ålder. Benskörhetsfrakturer Enligt data från Patientregistret diagnostiserades 1 64,000 typiska benskörhetsfrakturer under 2011. Det finns emellertid ett stort mörkertal vad gäller incidensen av kotfrakturer, då dessa tenderar att inte diagnostiseras samt att Patientregistret inte fångar upp frakturer som eventuellt diagnostiseras utanför den specialiserade vården [13]. Figur 2 visar en svagt nedåtgående trend i incidensen av höftfrakturer från år 2007 till 2011. Incidensen har sjunkit särskilt för kvinnor men även i någon mån hos män. Fyrtio procent av alla höftfrakturer drabbar personer över 80 år och cirka en tredjedel av alla diagnostiseras hos män. Höftfrakturer är i högre grad associerat med mortalitet hos män jämfört med kvinnor, och nästan var tredje man över 85 år avlider inom 3 månader efter en höftfraktur (Figur 4). Figur 3 visar däremot att incidensen av underarmsfrakturer har ökat från år 2007 till 2011. För kvinnor i åldern 50 till 64 år har anta1 I denna rapport definieras typisk benskörhetsfraktur på samma sätt som i Socialstyrelsen och SKLs Öppna Jämförelser, med följande diagnoskoder: ICD 10 S32.1-8, S52.5-6, S42.2-3, S72.0-4, S22.x, S82.1. 12 | Osteoporos Svensk Osteoporosvård Figur 2. Incidens av höftfrakturer Antal per 1,000 invånare år 2007 till 2011. N=94,127. 2007 2008 2009 2010 2011 Antal/1,000 invånare 35 30 25 20 15 10 5 0 Kvinnor Män Kvinnor 50-64 år Män Kvinnor 65-79 år Män 80+ år Källa: Egen analys. Huvuddiagnos: ICD 10 S72.0-4. Minst 30 dagar mellan efterföljande besök. let underarmsfrakturer ökat från cirka 540 till 680 per 1,000 invånare mellan år 2007 och 2011. Konsekvenser Dödlighet Dödligheten är förhöjd efter de flesta frakturtyper. Den relativa dödligheten jämfört med totalbefolkningen varierar i litteraturen mellan cirka 1.0 och 10.0 beroende på frakturtyp, ålder, kön och tid sedan frakturen. Högre ålder, kvinnligt kön och tid sedan frakturen är förknippade med lägre dödlig- Figur 3. Incidens av underarmsfrakturer Antal per 1,000 invånare år 2007 till 2011. N=85,803. 2007 2008 2009 2010 2011 Antal/1,000 invånare 12 10 8 6 4 2 0 Kvinnor Män 50-64 år Kvinnor Män 65-79 år Kvinnor Män 80+ år Källa: Egen analys. Huvuddiagnos: ICD 10 S52.5-6. Minst 30 dagar mellan efterföljande besök. Osteoporos| 13 Svensk Osteoporosvård Figur 4. Höftfrakturmortalitet Andel dödsfall inom 3 månader efter höftfraktur. 50-64 år 65-74 år 75-84 år 85+ år 0 5 10 15 20 Procent 25 30 Män 26.7 Kvinnor 15.4 Män det ursprungliga [18]. Även kotfrakturer innebär en hög och ofta långvarig påverkan på livskvalitet och funktion. På grund av diffus symptombild är det sannolikt att endast en tredjedel av kotfrakturpatienterna aktivt söker vård och cirka 10 till 30 procent av dessa vårdas i slutenvård, beroende på ålder [16]. De övriga frakturtyperna har också negativa effekter på livskvalitet, men i varierande omfattning. 14.2 Kvinnor 7.3 Samhällskostnader Män 7.0 Benskörhetsfrakturer är, förutom sänkt livskvalitet och hög mortalitet, också förknippade med stora samhällskostnader. Den totala årliga kostnaden för frakturer bland äldre, inte alla orsakade av osteoporos, uppskattades år 2010 till 12.5 miljarder kronor [3]. Denna siffra omfattar både vårdkostnader och kostnader för kommunal omsorg som uppstått under året, samt långtidskostnader som uppstod under 2010 för frakturer som skett historiskt [3]. Höftfrakturer står för mer än hälften av samhällets frakturrelaterade kostnader och direkta kostnader under första året efter en höftfraktur uppskattas till cirka 125,000 kronor, inkluderande sjukvårdskostnader, kommunal omsorg och läkemedelsbehandlingar. Motsvarande kostnader för exempelvis underarmsfraktur uppskattas till cirka 18,000 kronor [19]. I genomsnitt inträffar 17,000 underarmsfrakturer per år bland kvinnor och män 50 år och äldre. Underarmsfrakturer kostar samhället cirka 300 miljoner kronor under det första året efter fraktur. Kvinnor 3.9 Män 3.4 Kvinnor 2.6 Källa: Egen analys. Huvuddiagnos: ICD 10 S72.0-4. het relativt matchade grupper ut totalbefolkningen. Den absoluta dödligheten är däremot högre i äldre åldersgrupper. ”Enklare” frakturer, som de mot underarm, överarm och revben är generellt förknippade med en lägre dödlighet, medan högre dödlighet har rapporterats vid frakturer mot pelvis, höft och allvarliga kotfrakturer [14-17]. I de svenska data som analyserats i den här studien var höftfrakturer i högre grad associerat med mortalitet hos män jämfört med kvinnor, och nästan var tredje man över 85 år avlider inom 3 månader efter en höftfraktur (Figur 4). Livskvalitet Det har uppskattats att frakturer i Sverige orsakar cirka 39,000 förlorade kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) per år, varav 55 procent utgörs av långtidseffekter av historiska frakturer [3]. Höftfraktur är generellt den allvarligaste frakturtypen och kräver nästan alltid sjukhusvård och rehabilitering, samt är förknippad med sänkt livskvalitet, smärta och funktionsnedsättning för patienten. Höftfraktur tillhör de mest vårdkrävande grupperna i sjukvården, och fyller mer än 20 procent av alla vårdplatser inom ortopedi. Mellan 30 och 50 procent beroende på ålder skrivs ut till annat boende än 14 | Osteoporos Behandling Osteoporos behandlas med läkemedel samt tillskott av kalcium och vitamin D om tillskottet via kosten bedöms vara otillräckligt. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar rekommenderar att behandla postmenopausala kvinnor med kalcium och vitamin D som monoterapi vid dokumenterad brist på dessa ämnen [2]. Vid en ålder över 80 år kan det vara aktuellt att behandla med enbart kalcium och vitamin D om benspecifik behandling inte är lämpligt. Risk för osteoporos och osteoporosfraktur kan också minskas genom livsstilsförändringar som kostmodifiering, fysisk aktivitet och rökstopp. Som tidigare har Svensk Osteoporosvård beskrivits pågår en ständig re-modellering av benvävnadens struktur. Läkemedel som hämmar den nedbrytande processen kallas antiresorptiva läkemedel. Läkemedel som stimulerar uppbyggnaden, kallas anaboliska läkemedel. behandlingar som är tillgängliga i Sverige. Av dessa har de flesta introducerats på under 2000-talet. Etidronat introducerades 1980, medan alendronsyra och raloxifen introducerades under andra hälften av 1990-talet. Det finns 5 huvudsakliga typer av osteoporosläkemedel. Bisfosfonater, RANK-ligand antikroppar och SERM har samtliga har en antiresorptiv effekt på benvävnaden. PTH-behandling (parathyreoideahormon) har en anabol effekt och strontiumranelat har framförallt en antiresorptiv effekt men till viss del även anabol. Tabell 3 visar läkemedels- I svenska läkemedelsrekommendationer är idag generisk alendronsyra förstahandsval vid behandling av patienter med hög frakturrisk. Zoledronsyra är andrahandsval, och denosumab och risedronsyra är rekommenderade som alternativa behandlingar [2]. Figur 6 visar de olika läkemedlens marknadsandelar år 2011. Patentet för Tabell 3. Tillgängliga läkemedelsbehandlingar i Sverige Läkemedel (ATC) Introduktionsår [3] Kostnad SEK (november 2013) [20] Subventionsbegränsning [20] Etidronat (M05BA01) 1980 Tillhandahålls ej för närvarande Alendronsyra (M05BA04) 1995 250 Risedronsyra (M05BA07) 2000 250-500 Zoledronsyra (M05BA08) 2005 3,000–3,500 Ibandronsyra (M05BA06) 2005 12,300 1998 3,000–3,500 Strontiumranelat (M05BX03) 2004 4,500 Kvinnor som inte kan behandlas med bisfosfonater och kvinnor som vid behandlingsstart är 74 år eller äldre Denosumab (M05BX04) 2010 4,500 När alendronsyra ej anses lämplig Teriparatid (H05AA02) 2003 44,500 T-score <-3.0 och ≥ 2 kotfrakturer vid förstahandsbehandling. T-score < -2.5 och ≥ 1 kotfraktur vid andrahandsbehandling PTH (1-84) (H05AA03) 2006 Tillhandahålls ej för närvarande T-score <-3.0 och ≥ 2 kotfrakturer vid förstahandsbehandling. T-score < -2.5 och ≥ 1 kotfraktur vid andrahandsbehandling Bisfosfonater Ej subventionerat SERMs Raloxifen (G03XC01) Övriga Parathyriodeahormoner Osteoporos| 15 Svensk Osteoporosvård Figur 5. Marknadsandel och prisutveckling för alendronsyra Andel av alla expedierade osteoporosläkemedel som är alendronsyra och genomsnittligt pris per dagsdos alendronsyra år 2007 till 2011. N=372,284. Andel alendronsyra Genomsnittligt pris/dagsdos Procent SEK 100 8 80 60 71 66 74 69 78 72 81 76 6 84 78 4 40 2 20 0 0 Kvinnor 2007 Män Kvinnor Män Kvinnor 2008 Män Kvinnor 2009 Män Kvinnor 2010 Män 2011 Källa: Egen analys. Läkemedel: M05BA04 16 | Osteoporos Figur 6. Första och andra linjens behandlingar Andel av alla expedierade osteoporosläkemedel som utgörs av alendronsyra respektive icke-alendronsyra, via apotek år 2011. N=106,404. 7.8 % Övriga 12.2% Procent 80 70 60 50 40 30 20 5.2 % * 10 0 Zoledronsyra 77.1 % Risedronsyra Figur 7 visar andel kvinnor och män i olika åldersgrupper av befolkningen som har expedierats minst ett recept av något osteoporosläkemedel på apotek under 2007 till 2011. Störst andel av populationen som har expedierats osteoporosläkemedel är kvinnor i ålder 80 år och äldre. Lägst andel av befolkningen är yngre män, i åldersgruppen 50 till 64 år. Antalet kvinnor som behandlades år 2011 är lägst i åldergruppen 50 till 64 (cirka 14,000 individer) och näst högst i åldersgruppen 80 år och äldre (cirka 32,000) samt högst i åldersgruppen 65 till 79 år (cirka 44,000). Cirka 2,800 män i ålder 50 till 64 år och 7,200 i ålder 65 till 79 och cirka 4,000 i ålder 80 år och äldre expedierades minst ett recept år 2011. Alendronsyra zoledronsyra förväntas gå ut under år 2014, vilket troligtvis kommer att orsaka prispress på läkemedlet. Alendronsyra blev tillgängligt som generika omkring år 2006, vilket har bidragit till en nedåtgående prisutveckling sedan dess. Mellan år 2007 och 2011 har prisförändringen lett till att alendronsyras andel av expedierade osteoporosläkemedel har ökat (Figur 5), och detta till stor del på bekostnad av marknadsandelen för risedronsyra. I någon mån förskrivs alendronsyra framför andra behandlingsalternativ oftare till män än till kvinnor, och detta beror sannolikt på att flera andra behandlingsalternativ saknar indikation för användning till män. Det föreligger en något högre behandling med alendronsyra i äldre åldersgrupper jämfört med andra behandlingsalternativ (se Appendix III, tillgängligt online). Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. *Zoledronsyra som upphandlats på sjukhus ingår inte i dataunderlaget. Enligt Läkemedelsregistret uppgår zoledronsyra till 3 procent av alla expedierade läkemedel. År 2011 såldes 56 procent av Aclasta (zoledronsyra) på recept [21] vilket medför en underskattning av andelen som fått zoledronsyra. Baserat på detta anger röd stapel det justerade värdet. Svensk Osteoporosvård Figur 7. Andel behandlade för osteoporos i Sverige Andel av befolkningen som har expedierats minst en förskrivning av osteoporosläkemedel år 2007 till 2011 (per år). N=510,940. Procent 12 Kvinnor 80+ år 10 Kvinnor 65-79 år 8 Män 80+ år 6 Kvinnor 50-64 år 4 Män 65-79 år 2 Män 50-64 år 0 2007 2008 2009 2010 2011 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. Osteoporos| 17 Svensk Osteoporosvård Sammanfattning Kapitel II Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård Detta kapitel syftar till att göra en övergripande kartläggning av vårdens nuvarande förmåga att identifiera och behandla individer med hög frakturrisk. Nulägesbeskrivningen ska definiera och uppskatta skillnaden mellan ”nuläget” och det ”önskade nya läget”, vilket kan göras på olika sätt. Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen har sedan 2008 presenterat kvalitetsindikatorn ”andel kvinnor 50 år och äldre med läkemedelsbehandling efter 6 till 12 månader efter benskörhetsfraktur” i Öppna Jämförelser. Indikatorn har varit en officiell analys för att uppskatta ”vårdgapet” i Sveriges landsting. Kvalitetsmåttet kommer i detta kapitel att nyanseras genom att inkludera män och att studera 2 åldersgrupper separat. Modifiering av Öppna Jämförelser Andel kvinnor respektive män, i ålder 50 till 64 respektive 65 år och äldre, som får läkemedelsbehandling inom 6 till 12 månader efter typisk benskörhetsfraktur Andelen kvinnor äldre än 50 år som behandlas efter fraktur har i Öppna Jämförelser legat stabilt på runt 14 procent sedan 2010. En modifierad version av Öppna Jämförelsers kvalitetsindikator visar att mellan 3 och 4 procent av alla män över 50 år behandlas inom 6 till 12 månader efter en typisk osteoporosrelaterad fraktur. Andelen behandlade efter fraktur hos äldre kvinnor (65 år och äldre) är lägre jämfört med den yngre åldersgruppen (50 till 64 år); i genomsnitt 13.7 procent jämfört med 15.8 procent. Detta indikerar att det behövs ett ökat fokus på att fånga upp äldre individer med fraktur. Trots en stor sjukdomsbörda för osteoporos finns en stor skillnad mellan andelen i befolkningen som behandlas och andel med potentiellt hög risk för fraktur. Ett ”vårdgap” för hela sjukdomsgruppen kan uppskattas med olika metoder, men över hälften av alla individer med hög risk för fraktur står utan behandling i de flesta scenarion, det vill säga fler än 200,000 individer. Kvinnor 50-64 år Kvinnor 65+ år 25 Män 50-64 år Män 65+ år 20 15 10 5 18 | Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård Sörmland Jämtland Halland Kalmar Jönköping Dalarna Gävleborg Örebro Skåne Värmland Östergötland Sverige Sverige Norrbotten Stockholm Västra Götaland Uppsala Gotland Kronoberg Västmanland Västernorrland Blekinge Västerbotten 0 Svensk Osteoporosvård arbete med Socialstyrelsen tagit fram rapporten Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet där ett antal områdesvisa kvalitetsindikatorer redovisas årligen. Inom området rörelseorganens sjukdomar redovisas bland annat kvalitetsindikator läkemedelsbehandling 6 till 12 månader efter fraktur. Öppna Jämförelsers kvalitetsindikator ”andel kvinnor 50 år och äldre med läkemedelsbehandling 6 till 12 månader efter benskörhetsfraktur” är den enda indikatorn inom vårdområdet osteoporos och har presenterats sedan år 2008. I mätningarna sedan 2010 ingår endast kvinnor äldre än 50 år som har slutenvårdats för en typisk benskörhetsfraktur, och följs upp avseende osteoporosläkemedel 6 till 12 månader efter fraktur. I Öppna Jämförelser 2013 som visas i Figur 8 använder SKL och Socialstyrelsen data från Patientregistret och Läkemedelsregistret från januari till juni 2012. Endast patientens första vårdtillfälle för någon fraktur sedan 1998 ingår, och en ålderstandardisering med 2009 till 2011 års frakturpatienter som standardpopulation har gjorts. Patienter som avlider under de första 12 månader- Att definiera vårdgapet Analys av data från Patient- och Läkemedelsregistren visar att cirka 60,000 typiska benskörhetsfrak2 turer inträffar varje år i Sverige. Från år 2007 till 2011 expedierades cirka 179,000 individer äldre än 50 år minst ett recept osteoporosläkemedel. Varje år startar cirka 21,000 individer en ny behandling. Den till antalet största behandlade gruppen är kvinnor i ålder 65 till 79, där cirka 44,000 individer expedierades minst ett recept under 2011. I denna åldersgrupp har antalet ökat med cirka 1,000 individer per år sedan 2007 till 2011. År 2011 expedierades cirka 7,200 män i ålder 65 till 79 år minst ett recept, medan motsvarande siffra för år 2007 var 5,500. Denna nulägesbeskrivning inleds med att studera patientgrupper med typisk benskörhetsfraktur och hur dessa fångas upp av vården. Senare i kapitlet studeras patientgrupper som fångas via andra riskfaktorer. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har i sam- Figur 8. Öppna Jämförelser: “Andel kvinnor 50 år och äldre med läkemedelsbehandling 6 till 12 månader efter benskörhetsfraktur” [6, 22-24] Data januari till juni 2012. Den blåa linjen anger riksgenomsnittet år 2010 till 2012. Landsting (%) 25 2011 2010 Riksgenomsnitt (%) 15 2013 2012 14 20 13 15 12 10 11 Halland Kalmar Östergötland Jönköping Västerbotten Sörmland Uppsala Västmanland Dalarna Värmland Gävleborg Sverige Kronoberg Skåne Blekinge Västra Götaland Stockholm Örebro Jämtland 9 Västernorrland 0 Norrbotten 10 Gotland 5 Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, G03XC01, G03XC01, G03F, G03CA03 (exklusivt lokalt verkande hormonpreparat). Diagnos: ICD 10 S32.1-8, S52.5-6, S42.2-3, S72.0-4, S22.x, S82.1. 2 I denna rapport definieras typisk benskörhetsfraktur på samma sätt som i Öppna Jämförelser; ICD 10 S32.1-8, S52.5-6, S42.2-3, S72.0-4, S22.x, S82.1. Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård| 19 Svensk Osteoporosvård na efter frakturen utesluts. De 4 senaste årens resultat är förhållandevis oförändrat på nationell nivå (Figur 8). Riksgenomsnittet har ökat från 13.7 till 14.1 procent. Enligt SKL och Socialstyrelsen finns det ingen officiell målnivå för hur stor andel som bör få läkemedelsbehandling efter benskörhetsfraktur. De hänvisar dock till vetenskapliga studier på området som har visat att 60 till 70 procent av dessa patienter bör ha frakturförebyggande behandling. Målsättningen är baserad på en uppskattning av hur stor andel av de definierade frakturerna hos kvinnor i åldern 50 år och äldre som har uppstått till följd av lågenergivåld (till exempel fall i samma plan). Om denna målsättning uppfylls, och om samtliga patienter som har drabbats av de definierade benskörhetsfrakturerna, behandlas med bisfosfonater, skulle enligt Socialstyrelsen antalet frakturer hos de med en tidigare fraktur kunna minska med 18 procent, givet antagandet att bisfosfonater reducerar risken för höftfraktur med 35 procent [2]. Skillnader mellan kön och åldersgrupper Ytterligare cirka 50 procentenheter av patienterna med tidigare benskörhetsfraktur skulle behöva få behandling enligt SKLs och Socialstyrelsens analys. Detta avser dock endast kvinnor och i ett så brett åldersintervall som 50 år och äldre. Prevalensen av osteoporos (Tabell 1) visar att det finns en stor variation beroende på ålder och att sjukdomen även är vanlig hos män. Det finns därför anledning att nyansera analysen som presenteras i Öppna Jämförelser. Öppna Jämförelsers analys har modifierats genom att inkludera män samt att införa två åldersgrup3 per, 50 till 64 samt 65 år och äldre . I huvuddrag motsvarar metodiken den som används i Öppna Jämförelser 2012, och data från Patientregistret och Läkemedelsregistret för perioden 2009 till juni 2011 används. 3 Endast patienter med första vårdtillfälle i slutenvård för någon av de definierade diagnoskoderna ingår. 20 | Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård Figur 9 och Figur 10 visar att mellan 3 till 4 procent av männen behandlas efter fraktur, beroende på åldersgrupp, vilket varierar i viss utsträckning mellan landsting. För kvinnor är andelen behandlade betydligt högre jämfört med män. Män har dock en lägre risk för efterföljande fraktur. Till exempel är tioårsrisken för typisk benskörhetsfraktur 25 procent hos en 70-årig kvinna med tidigare fraktur och inga andra riskfaktorer, medan motsvarande för män är 15 procent. Även om kvinnor har en 10 procentenheter högre frakturrisk är andelen behandlade cirka 4 gånger större i den kvinnliga gruppen. Andelen behandlade är lägre hos kvinnor i den äldre frakturpopulationen jämfört med den yngre. Dessa siffror tyder på att det finns skillnader i landet gällande var förebyggande interventioner tenderar att fokuseras. Till exempel hade Jämtland en relativt hög andel behandlade kvinnor i åldersgruppen 50 till 64 medan landstinget ligger under riksgenomsnittet för kvinnor i åldersgruppen 65 år och äldre. Ett tvärtomförhållande gäller för Kronoberg, där större fokus sätts på åldersgruppen 65 år och äldre. Det är inte oproblematiskt att den äldre patientgruppen förefaller vara en större utmaning att identifiera och behandla jämfört med kvinnor i yngre åldersgrupper då många ”svårare” frakturer inträffar i högre åldrar. Figur 2 och Figur 3 i Kapitel I visar att incidensen av höftfrakturer är betydligt högre bland äldre individer och är högre än underarmsfraktur. Incidensen av underarmsfraktur är jämnare över åldersgrupper. Till exempel inträffar mer än 90 procent av alla höftfrakturer hos kvinnor i åldrar över 65 år, medan exempelvis 40 procent av alla underarmsfrakturer hos individer äldre än 50 år sker i åldern 50 till 64. Dessa resultat indikerar att det behövs ett större fokus på att fånga upp patienter i äldre åldersgrupper som har drabbats av fraktur. Detta på grund av att äldre generellt har lägre bentäthet, att frakturrisken är högre och ålder är en oberoende riskfaktor och att en högre andel frakturer som inträffar i denna grupp är relaterade till benskörhet. År 2011 inträffade 16,700 typiska benskörhetsfrakturer hos både kvinnor och män (första slutenvårdad fraktur sedan 1998). Av dessa expedierades Svensk Osteoporosvård Figur 9. Andel kvinnor och män 50 till 64 år med behandling 6 till 12 månader efter fraktur Data juni 2009 till 2011. Första vårdtillfälle sedan 1998. Kvinnor Procent 25 Män 20 15 10 5 Sörmland Jämtland Halland Kalmar Jönköping Dalarna Gävleborg Örebro Skåne Värmland Östergötland Sverige Norrbotten Stockholm Västra Götaland Uppsala Gotland Kronoberg Västmanland Västernorrland Blekinge Västerbotten 0 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, G03XC01, G03XC01, G03F, G03CA03 (exklusive lokalt verkande hormonpreparat). Diagnos: ICD 10 S32.1-8, S52.5-6, S42.2-3, S72.0-4, S22.x, S82.1. cirka 1,600 individer minst ett recept osteoporosläkemedel inom 6 till 12 månader efter fraktur, och cirka 1,000 avled under uppföljningsperioden. Dessa siffror indikerar, med utgångspunkt i Socialstyrelsens inofficiella målnivå om 60 till 70 procent behandlade efter fraktur, att cirka 8,000 individer per år går miste om behandling. Alternativa mått för att uppskatta vårdgapet Som översikten på sida 8 visar hade 24 procent av de som har startat en behandling med osteoporosläkemedel under 2011 en diagnostiserad fraktur under de 5 år senaste åren innan behandlingsstart. En övervägande andel av de som behandlas för osteoporos har därmed andra riskfaktorer som föranlett behandling. Öppna Jämförelsers indikator Figur 10. Andel kvinnor och män 65 år och äldre med behandling 6 till 12 månader efter fraktur Data juni 2009 till 2011. Första vårdtillfälle sedan 1998. Kvinnor Procent 25 Män 20 15 10 5 Jönköping Uppsala Östergötland Kronoberg Örebro Kalmar Sörmland Halland Dalarna Blekinge Västerbotten Sverige Skåne Västra Götaland Jämtland Stockholm Värmland Västernorrland Norrbotten Gävleborg Västmanland Gotland 0 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, G03XC01, G03XC01, G03F, G03CA03 (exklusive lokalt verkande hormonpreparat). Diagnos: ICD 10 S32.1-8, S52.5-6, S42.2-3, S72.0-4, S22.x, S82.1. Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård| 21 Svensk Osteoporosvård ovan mäter hälso- och sjukvårdens förmåga att identifiera och behandla patienter sekundärpreventivt inom ett år efter fraktur. Det vore av intresse att också studera hur patientgrupper som behandlas, men som inte har frakturdiagnos, fångas upp av vården. Figur 11 ger en schematisk bild av de riskfaktorer som föranleder osteoporosbehandling. Som nämndes ovan kan vi via Patientoch Läkemedelsregistret uppskatta att cirka en fjärdedel av alla behandlingar startas hos patienter med en frakturdiagnos under de föregående 5 åren. Denna siffra är dock troligen något underskattad då vissa kotfrakturer som leder till behandling inte fått en diagnoskod i Patientregistret. Distributionen av behandling föranledd av andra kliniska riskfaktorer såsom sjukdomsorsakad osteoporos, låg bentäthet och läkemedelsorsakad osteoporos, är i stora drag okänd. Ett angreppssätt för att studera behandling bland övriga patientgrupper är att uppskatta hur stor andel av befolkningen som har tillräckligt hög risk för att behandling skulle kunna vara indicerat med hur många individer i befolkningen som faktiskt behandlas. Idealt borde detta göras enligt svenska riktlinjer där behandling är indicerat vid höft- eller kotfraktur oavsett övriga riskfaktorer. Det är också indicerat vid en låg bentäthet (T-score lägre än eller lika med -2.0 SD) i samband med en hög tioårsrisk (över cirka 15 procent vid fraktur och över 20 procent utan fraktur). Antalet individer som möter något av dessa kriterier låter sig inte lätt beräknas varför vi istället beräknat vårdgapet baserat WHOs diagnoskriterium som endast är baserat på bentäthet (Tabell 1). Figur 11. Översikt av riskfaktorer som föranleder osteoporosbehandling Fraktur 24% Låg BMD Andra riskfaktorer antalet som faktiskt har behandling definierats som de patienter i befolkningen som har använt ett osteoporosläkemedel under en femårsperiod. Motiveringen till att tillåta en att behandling identifieras när som helst under en femårsperiod är att det vore både orealistiskt och medicinskt olämpligt att alla individer med låg bentäthet (lägre än -2.5 SD) skulle stå på behandling vid varje givet tillfälle. Med detta antagande kan då vårdgapet beräknas som: [ I denna uppskattning av vårdgapet (Tabell 4) har ] Där nOP är uppskattat antal som har bentäthet Tabell 4. Uppskattat vårdgap baserat på bentäthet Uppskattningen av antal med osteoporos är beräknad utifrån referensvärden [10, 25]. Antal med behandling är definierat som antal patienter i åldersgruppen 50 till 79 som expedierats minst ett recept osteoporosläkemedel under 2007 till 2011. Ålder Uppskattat antal som har bentäthet -2.5 SD 1 eller mindre Antal behandlade Differens Vårdgap (%) Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män 50-64 år 88,500 34,700 32,300 6,700 56,200 28,000 64 81 65-79 år 179,600 50,700 74,500 13,100 105,100 37,600 59 74 22 | Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård Svensk Osteoporosvård Tabell 5. Uppskattat vårdgap baserat på absolut tioårsrisk enligt FRAX Uppskattningen av antalet individer med hög frakturrisk är beräknad via andelen av befolkningen med en tioårsrisk som överstiger den hos en svensk kvinna med tidigare fraktur, okänd bentäthet och inga andra riskfaktorer [26, 27]. Antal med behandling är definierat som antal patienter som expedierats minst ett recept för osteoporosläkemedel under 2007 till 2011. Tröskelvärden, Ålder tioårsrisk Uppskattat antal som överskrider tröskelvärde Antal behandlade Differens Vårdgap (%) Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män 50-64 år 10-17 % 161,000 20,000 32,300 6,700 128,700 13,300 80 67 65-79 år 23-36 % 150,000 17,000 74,500 13,100 75,500 3,900 50 23 lägre än -2.5 SD [10, 11] och nLM är antal individer som expedieras minst ett recept osteoporosläkemedel 2007 till 2011. Denna uppskattning tar inte hänsyn till den absoluta risken för fraktur och man kan inte med säkerhet veta hur många av dessa individer som faktiskt behöver behandling för osteoporos. Resultatet visar att vårdgapet bland män är högre jämfört med kvinnor. Hos båda könen är det procentuella vårdgapet större i yngre åldersgrupper vilket inte är i linje med analyserna av andelen behandlade efter fraktur. Den uppskattade skillnaden mellan antalet individer med låg bentäthet och antalet som behandlas uppgår till cirka 230,000. Andra sätt att definiera tröskelvärden är att beräkna den risk med FRAX där det är kostnadseffektivt att behandla eller att använda ett translationellt angreppsätt där tioårsrisken för fraktur som motsvarar en eller flera kliniska rekommendationer avgränsar gruppen [28, 29]. FRAX har inkluderats i flertalet nationella och internationella riktlinjer som ett beslutsstöd vid insättande av behandling. International Osteoporosis Foundation (IOF) har rekommenderat ett tröskelvärde definierat som tioårsrisken att drabbas av en typisk benskörhetsfraktur för en kvinna vid samma ålder med tidigare fraktur, inga andra riskfaktorer och okänd bentäthet [29]. Antalet svenskar med en tioårsrisk högre än detta tröskelvärde har tidigare uppskattats i en europeisk studie [27]. Det är värt att notera att IOFs tröskelvärde avviker från de svenska riktlinjerna, som endast rekommenderar behandling utan att första mäta bentäthet efter en höft- eller kotfraktur. Med IOFs tröskelvärde baserat på tioårsrisk (Tabell 5) blir skillnaden mellan antalet som behandlas och uppskattat antal individer vars risk överskrider tröskelvärdet cirka 220,000. Då detta tröskelvärde är grundat i åldersmatchade kvinnors risk så blir vårdgapet för män mindre jämfört med när bentäthet används som måttstock. Vårdgapet är även i denna mätning större i yngre åldersgrupper jämfört med den äldre, avseende både kvinnor och män. IOFs tröskelvärden blir högre med patientens ålder vilket medför att yngre patienter prioriteras högre jämfört med att använda tröskelvärden som baseras på bentäthetsvärde för en ung frisk person. Det är också värt att notera att vårdgapet för endast sekundärprevention (cirka 85 procent) framstår som högre än med båda de angreppssätt som uppskattats för hela befolkningen. Att vårdgapen för hela befolkningen uppskattade via FRAX eller bentäthet beräknas vara större bland yngre (50 till 65 år) ska inte med självklarhet tolkas som svensk sjukvård bör öka fokus mot denna grupp. Var fokus bör öka beror på vilka behandlingströskelvärden som används. Tröskelvärdet baserat endast på bentäthet (WHO) bortser från övriga riskfaktorer och tar till exempel inte hänsyn till att ålder i sig är en oberoende riskfaktor. Tröskelvärdet baserat på FRAX (IOF) ökar istället med patientens ålder, vilket inte heller nödvändigtvis leder till att rätt patient rekommenderas behandling. Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård| 23 Svensk Osteoporosvård Det råder en viss heterogenitet bland nationella och internationella riktlinjer för diagnostisering och frakturriskprediktion avseende bentäthetens respektive FRAX roll i diagnostiken [30]. Vi bedömer det än så länge vara oklart hur FRAX-instrumentet i framtiden kan komma att användas för att definiera osteoporos. Konsekvenser vid oförändrad andel behandlade Ökad frakturincidens och samhällskostnader Om den nuvarande andelen av befolkningen som behandlas inte förändras, uppskattas att antalet osteoporosrelaterade frakturer hos kvinnor och män i Sverige kommer att öka med 24 procent från år 2010 till 2025 [3]. Till exempel förväntades enligt denna mätning incidensen av höftfrakturer öka med 20 procent. Detta är dock baserat på en ökad befolkningsmängd och demografiska förändringar. Som presenterades i Kapitel I har incidensen av höftfrakturer i Sverige minskat under 2007 till 2011, medan underarmsfrakturer har ökat. En ökad frakturincidens innebär också att de frakturrelaterade samhällskostnaderna ökar; från 13.5 miljarder år 2010 kronor till 16.3 miljarder kronor åt 2025 [3]. Denna kostnad utgörs huvudsakligen av nya frakturer och kostnader för frakturer som har skett historiskt, men även kostnader för läkemedelsbehandling och monitorering. Manlig osteoporos En tredjedel av alla typiska benskörhetsfrakturer drabbar män, av vilka hälften har uppstått på grund av sekundära orsaker till osteoporos [31]. Men i takt med att den äldre befolkningen ökar, och att den manliga populationen över 75 år väntas öka med 50 procent från år 2010 till 2025, förväntas också antalet frakturer hos män också att stiga under det kommande årtiondet [27]. En åldrande befolkning indikerar att en större andel manlig osteoporos kommer att definieras som primär, åldersberoende, osteoporos. Att mäns osteoporos inte uppmärksammas tillräckligt medför ett större procentuellt behandlingsgap jämfört med kvinnor. Vi konkluderar nulägesbeskrivningen med att det, oberoende av hur målvärdet definieras, finns en 24 | Nulägesbeskrivning av svensk osteoporosvård otillräcklig behandling av både kvinnor och män. I detta kapitel har tagits upp ett antal tillvägagångssätt på hur vårdgapet kan uppskattas. I nästa kapitel beskrivs genom vilka beslutsvägar riskpatienter kan identifieras av vården. Svensk Osteoporosvård Kapitel III Sammanfattning Osteoporospatientens väg genom vården De flesta riktlinjer för osteoporos innehåller kliniska beslutsregler för att selektera patienter, utreda frakturrisk och besluta om aktuell behandling [32, 33]. Beslutsreglerna baseras på tröskelvärden som definierar när utredning av osteoporos är lämpligt (”bedömningströskelvärde”) och när behandling är lämpligt (”behandlingströskelvärde”). För att sådana beslutsregler ska tillämpas i praxis räcker det oftast inte med att det finns riktlinjer, utan måste förankras lokalt i rutiner. Implementering och användande av sådana beslutsregler i praxis är ofta bristfällig [32]. Detta kapitel beskriver olika strategier för frakturprevention, hur dessa appliceras både på vårdorganisatorisk nivå och hur detta avspeglas i behandlingsmönster. Termen ”screening” innebär att genom massundersökningar i befolkningen hitta patienter för att ställa diagnos i ett tidigt skede av en sjukdom. ”Case-finding” är att systematiskt, utifrån validerade kliniska beslutsregler, identifiera relevanta patienter för intervention. För osteoporos innebär det att hitta patienter med hög frakturrisk. En fraktur som har inträffat till följd av lågenergivåld kan vara ett tecken på försämrad bentäthet och kan utgöra ett viktigt tillfälle att fånga upp högriskpatienter. Möjligheten att fånga upp patienter med hög risk utan att en fraktur har inträffat sker genom att utvärdera andra riskfaktorer, till exempel annan sjukdom, läkemedelsbehandling eller genom att mäta bentäthet. Dessa patienter kan vara svåra att fånga upp i vården då sådana riskfaktorer ofta är mindre uppenbara än en fraktur. Det finns emellertid flera olika modeller för att identifiera och fånga upp patienter med hög risk. Föregående kapitel visade att cirka 15 procent av kvinnorna och cirka 4 procent av svenska män behandlas efter en typisk benskörhetsfraktur. I detta kapitel presenteras att cirka en fjärdedel av de som behandlas för osteoporos har tidigare drabbats av en fraktur. Detta indikerar att det behövs ytterligare satsningar på sekundärprevention i osteoporosvården. Vissa landsting, som Uppsala, Östergötland, Kalmar och Dalarna som genomgående legat relativt högt i Öppna Jämförelsers mätningar har visats ha höga andelar behandlade i sekundärpreventivt syfte. Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2012, som innehåller kliniska beslutsregler för att identifiera, utreda och besluta om behandling vid misstanke om osteoporos, kan bidra till förbättrade sekundärpreventiva utfall om de införs i praxis. Ungefär hälften av alla landsting hade före eller under 2013 infört systematisk riskvärdering vid benskörhetsfraktur, så kallade frakturkedjor, vid minst ett sjukhus. Denna undersökning av frakturkedjornas förekomst och kvalitet visar att runt 2013 och 2014 kommer nästan alla landsting ha infört frakturkedjor. Fem typiska sätt att organisera frakturkedjor har identifierats vid olika sjukhus och landsting. Huruvida förmågan att erhålla en effektiv sekundärprevention orsakas av något sätt att organisera frakturkedjor är än så länge för tidigt att utvärdera. Tillgång till DXA-maskiner är förhållandevis jämnt fördelat över landet men kan komma att behöva utökas till följd av att fler patienter ska utredas och följas upp avseende behandling. Osteoporospatientens väg genom vården| 25 Svensk Osteoporosvård De nationella riktlinjernas behandlingsrekommendationer för osteoporos Socialstyrelsens nationella riktlinjer har tagits fram som ett verktyg vars syfte är att ”stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder inom (…) område(t) och att vara ett underlag för öppna och systematiska prioriteringar inom hälso- och sjukvården” [2]. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar gavs ut 2012, med preliminär version 2010, och innehåller rekommendationer om åtgärder vid bland annat osteoporos. Utgångspunkten för nationella riktlinjer är att sammanställa bästa tillgängliga kunskap och används bland annat för utveckling av regionala vårdprogram och riktlinjer. Riktlinjerna innehåller bland annat rekommendationer med rangordning 1 till 10, där 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 har minst. Rekommendationerna ska påverka praxis i vården så att mer resurser fördelas till åtgärder med hög prioritet än till åtgärder med låg prioritet [2]. Att beräkna tioårsrisken med FRAX vid misstanke om osteoporos och att mäta bentäthet med DXA om FRAXvärdet är över 15 procent, har relativt hög prioritet i riktlinjerna (prioritet 5 respektive prioritet 3). Figur 12 visar Socialstyrelsens rekommendationer för utredning och behandling vid olika tröskelvärden av tioårsrisken enligt FRAX och T-score vid bentäthetsmätning. Vid kot- eller höftfraktur rekommenderas däremot behandling oberoende av frakturrisk enligt FRAX eller bentäthet. Utöver utrednings- och behandlingsrekommendationer rekommenderas bland annat att hälso- och sjukvården bör erbjuda fysisk träning till äldre kvinnor med osteoporosrelaterad fraktur. Systematisk riskvärdering, utredning och behandling i samband med fragilitetsfraktur, är en så kallad FoUrekommendation som innebär att ”hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt och endast inom ramen för kliniska studier” [2]. Socialstyrelsen anger att det i dagsläget saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma om en sådan åtgärd har tillräckligt god effekt för att reducera förekomsten av efterföljande frakturer. 26 | Osteoporospatientens väg genom vården Figur 12. Socialstyrelsens rekommendationer för behandling av osteoporos Åtgärdens prioritet anges i parantes. Misstanke om osteoporos Ej fraktur T-score ≤ -2.5 & FRAX > 20 % Alendronsyra (10) Risedronsyra (10) Zoledronsyra (10) Övriga (10 - ickegöra) Fraktur (ej höfteller kota) T-score ≤ -2 & FRAX < 30 % Höft- eller kotfraktur Alendronsyra (2) Zoledronsyra (2) Denosumab (3) Risedronsyra (3) Övriga (8 - ickegöra) T-score ≤ -2 & FRAX < 15 % Oberoende av frakturrisk enligt FRAX Alendronsyra (7) Denosumab (8) Risedronsyra (8) Zoledronsyra (8) Övriga (9 - ickegöra) Alendronsyra (2) Zoledronsyra (2) Risedronsyra (3) Denosumab (3) Övriga (8 - ickegöra) T-score ≤ -2 & FRAX 15-30 % T-score ≥ -2 & FRAX > 15 % Alendronsyra (3) Denosumab (4) Zoeldronsyra (3) Risedronsyra (4) Övriga (9 – ickegöra) Alendronsyra (7) Denosumab (8) Zoledronsyr a (8) Risedronsyra (8) Övriga (9 - ickegöra) Källa: Fritt efter Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Tillstånds- och åtgärdslista- Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom och ankolyserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit- Stöd för styrning och ledning [2, 6, 23, 24]. Strategier för primärprevention En knapp fjärdedel (Tabell 6) av alla patienter som startar en behandling med osteoporosläkemedel har haft en fraktur inom 5 år innan behandlingen startade. Detta innebär att en övervägande andel osteoporospatienter identifieras genom andra riskfaktorer, som till exempel andra behandlingar och läkemedel eller livsstilsfaktorer som kan orsaka försämrad benkvalitet. Alternativt efterfrågar patienter själva behandling. Andelen patienter som behandlas i primärpreventivt syfte (utan att en fraktur har inträffat) kan möjligen överskattas av två orsaker. För det första får ”gamla” kotfrakturer som upptäcks sällan någon diagnoskod och fångas därför inte upp i det underliggande dataunderlaget. För det andra fångar denna analys (Tabell 6) inte dem som har haft en fraktur för mer än 5 år sedan. Svensk Osteoporosvård Tabell 6. Riskfaktorer vid behandlingsstart 4 Patienter 50 år och äldre med och utan fraktur vid behandlingsstart. Användning av glukokortikoider definieras som minst ett recept för tablettbehandling inom 1 år innan behandlingsstart. År 2011 (% av samtliga). Utan glukokortikoider Med glukokortikoider Utan fraktur 9,078 (43 %) 6,914 (33 %) 15,992 (76 %) Med fraktur 4,262 (20 %) 913 (4 %) 5,175 (24 %) Alla 13,340 (63 %) 7,827 (37 %) 21,167 (100 %) Alla Källa: Egen analys. Glukokortikoider, en kortisonliknande läkemedelsbehandling, kan orsaka ett försämrat upptag av kalcium i tarmen, och kan därmed orsaka att benkvaliteten försämras [34]. Tabell 6 visar att nästan hälften av de frakturfria patienterna som startar en osteoporosbehandling, också har haft minst ett uttag av läkemedel med glukokortikioder inom ett år innan osteoporosbehandling startade. En betydligt mindre andel av patienterna med tidigare fraktur vid start av behandling, cirka 17 procent, hade behandlats med glukokortikoider. Resultatet tyder på att det finns en omsorg kring kortisonbehandlingar och dess verkan på benkvaliteten. Ett exempel där man systematiskt arbetar med att förebygga låg bentäthet hos patienter med sekundära riskfaktorer är en vårdkedja på Södersjukhuset i Stockholm. Vårdkedjan har startats i samarbete mellan osteoporosmottagningen och onkologmottagningen för bröstcancerpatienter som behandlas med aromatashämmare, som är en annan behandling som kan orsaka försämrad benkvalitet. och hur det används i primärpreventivt syfte är ett projekt i Västra Götaland där man i samband med mammografi erbjuder riskfaktorbedömning med hjälp av FRAX. Perifer bentäthetsmätning på häl eller handled är en annan metod som används i viss utsträckning i Sverige i syfte att hitta riskpatienter. Fördelar med perifera mätningsmetoder är maskinernas mobilitet och dessutom lägre kostnad jämfört med centrala helkroppsmätare [2]. Detta innebär att maskinen kan flyttas runt inom ett landsting och på så sätt bli mer lättillgängligt. Perifera mätningar kan underlätta bedömning om huruvida DXA-mätning på ländrygg och lårbenshals är aktuellt. Ett annat exempel är ett forskningsprojekt i Halland där man i samband med mammografi undersöker möjligheten att erbjuda kvinnor att mäta bentätheten med digital handröntgen. En liknande metod används på en mammografimottagning i Stockholm. Perifera mätmetoder samt DXR (digitaliserad handröntgen) får dock låg prioritet (prioritet 10) av Socialstyrelsen jämfört med mätning med central DXA (prioritet 3) [2]. Allmän bentäthetsscreening bland befolkningen Screening är en form av massundersökning på befolkningsbasis i syfte att hitta patienter med hög risk och ställa diagnos i ett tidigt syfte. Allmän screening med bentäthetsmätning bland befolkningen är inte rekommenderat av Socialstyrelsen eller SBU. SBU konstaterar i rapporten ”Osteoporos: prevention, diagnostik och behandling” att bentäthetsscreening är omotiverat på grund av svårigheten att uppskatta värdet av undersökningen [35]. SBU menar också att frakturrisken till stor del styrs av andra faktorer och konstaterar att det i Europa är vanligare att bentäthetsmätningar rekommenderas för riskgrupper identifierade genom exempelvis FRAX. För att screeningmetoder ska övervägas krävs en noggrann bedömning av metodernas träffsäkerhet och kostnader. Detta ska också vägas mot dess förväntade nytta och även eventuella fysiska och psykiska obehag hos individen. Riskfaktorformulär kan vara ett verktyg för att identifiera högriskpatienter. Ett exempel på detta 4 Se definition i Appendix I. Osteoporospatientens väg genom vården| 27 Svensk Osteoporosvård Case-finding På grund av de potentiella problemen med allmän screening bör det snarare finnas en metod för att välja ut patienter med andra riskfaktorer, för att på så sätt allokera åtgärder där det gör som störst nytta. Case-finding (”opportunistisk screening”), är rekommenderat i de flesta riktlinjer för osteoporos för att selektera patienter för bentäthetsmätning, uppskatta frakturrisk och avgöra eventuell behandling. Denna metod är beroende av att hälso- och sjukvårdspersonal uppmärksammar riskfaktorer och initierar utredning. Att rikta case-finding till högriskgrupper Hög ålder och tidigare fraktur utgör bland de starkaste riskfaktorerna för benskörhetsrelaterad fraktur. Till exempel är tioårsrisken enligt FRAX för benskörhetsfraktur 8 procent för en 60-årig kvinna utan tidigare fraktur och 30 procent hos en 75-årig kvinna med tidigare fraktur (båda med okänd bentäthet och utan andra riskfaktorer). Figur 13 illustrerar ålder och tidigare fraktur som ett mått på riskprofilen på de patienter som behandlas i olika landsting. Landsting som återfinns i den övre högre kvadranten kan anses ha bättre processer för att fånga upp patienter med hög frakturrisk. Relationen mellan andelen som är äldre än 75 år och andelen som tidigare har haft en fraktur har markerats på varsin axel. Andelen patienter äldre än 75 år vid behandlingsstart varierar mellan 38 och 51 procent, medan mellan 17 och 38 procent har haft tidigare fraktur vid behandlingsstart, beroende på landsting. Jönköping, Dalarna, Jämtland, Uppsala, Östergötland, Halland, Kalmar och Örebro har enligt denna analys sannolikt en högre genomsnittsrisk i sin behandlade population, medan exempelvis Stockholm och Sörmland ger en större andel av behandlingar i primärpreventivt syfte och till patienter med en något lägre genomsnittlig risk. När dessa resultat relateras till Öppna Jämförelsers indikator så är det i stor utsträckning samma landsting som placerar sig i den övre högre kvadranten som också har en hög andel behandlade efter fraktur. Det kan därför vara av intresse att undersöka vilka processer och strategier som gör att somliga landsting i större utsträckning riktar behandling till dessa patientgrupper. Figur 13. Riskprofiler Andel patienter som är äldre än 75 år respektive andel patienter tidigare fraktur. Avser kvinnor och män år 2011. Observera bruten x-axel. 45 Andel med fraktur senaste 5 åren 40 Örebro 35 Uppsala Jämtland 30 Gotland SkåneVästerbotten 25 20 Stockholm 15 Jönköping Dalarna Blekinge Kalmar Västra Götaland Östergötland Gävleborg Halland Sverige Sörmland Norrbotten Kronoberg Västmanland Värmland Västernorrland 10 5 0 350 37 39 41 43 45 47 49 51 Andel över 75 år vid behandlingsstart Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. Diagnos: ICD 10 S32.1-8, S52.5-6, S42.2-3, S72.0-4, S22.x, S82.1. 28 | Osteoporospatientens väg genom vården 53 55 Svensk Osteoporosvård Systematisk case-finding för sekundärprevention Traditionellt sett har ortopediska kliniker svarat för behandling av själva frakturen och andra skador i rörelseapparaten, och inte för att uppmärksamma och att initiera utredning av osteoporos. Ortopedmottagningar, akutmottagningar och primärvårdsenheter där frakturer omhändertas kan dock utgöra en viktig roll för att initiera sekundärpreventiva insatser. Studier har visat att frånvaro av en tydlig vårdkedja orsakar att patienten ofta ”faller mellan stolarna”. Till exempel visade en studie att hälften av ortopederna i studien skulle skriva ut patienter utan att initiera sekundärprevention, och ungefär 70 procent av primärvårdsläkare skulle inte initiera utredning av osteoporos om det inte påkallades av ortopedin [36]. Som resultatet i Öppna Jämförelser-analyserna har visat får mindre än 15 procent av alla kvinnor och mindre än 5 procent av alla män 50 år och äldre behandling efter en typisk benskörhetsfraktur. Samverkan mellan primärvård och sjukhus behöver troligen utvecklas för att ett sekundärpreventivt arbete ska fungera [37]. En väl fungerande vårdkedja mellan samtliga vårdinstanser är en förutsättning för hög kvalitet i vården och för att minimera risken att patienten faller mellan stolarna [38]. Ett flertal studier från bland annat Kanada och Storbritannien har visat att ”Fracture Liaison Services” (FLS) är en kostnadseffektiv metod för att reducera incidensen av sekundära frakturer [3941]. FLS är en koordinatorbaserad, multidisciplinär vårdmodell som används för att fånga upp patienter med en ny eller tidigare fraktur. Enheten verkar som en länk mellan det ortopediska teamet, osteoporosmottagningen, patienten och primärvården [42]. Enheten bemannas ofta av en eller flera så kallade frakturkoordinatorer, till exempel en specialistsjuksköterska vars uppgift är att fånga upp frakturpatienter genom sluten- och öppenvården, utföra riskbedömning och rekommendationer om förebyggande åtgärder. I en europeisk jämförelse kunde konstateras att Sveriges sjukvård ligger i topp avseende att tillhandahålla sådana vårdkedjor, då fler än 10 procent av landets sjukhus har en fraktursköterska som verkar inom ramen för en Fracture Liaison Service [4]. Som tidigare har be- skrivits är systematisk riskvärdering i samband med fragilitetsfraktur en så kallad FOUrekommendation från Socialstyrelsen. Socialstyrelsen pekar på att det finns rapporter som stödjer effektiviteten i frakturkedjor, och från den här undersökningen är det tydligt att sådana har prioriterats i stora delar av landet. I undersökningen tillfrågades landstingen huruvida ett vårdprogram med integrerade sekundärpreventiva insatser har implementerats, eller finns planerade. Data är insamlade genom intervjuer och enkäter med representanter från ortopedkliniker, osteoporosmottagningar och primärvård. Frågor om frakturkedjor riktades i första hand till ”osteoporossjukhusen”. Ett osteoporossjukhus definierades som att det vid sjukhuset fanns en specialistmottagning som utreder och behandlar osteoporos. Alternativt valdes det största sjukhuset i landstinget. Minst ett system för att fånga upp riskpatienter efter fraktur hade implementerats vid 15 av 21 landsting i mitten av år 2013. Övriga 6 landsting har uppgett att frakturkedjor ska införas varav 3 av dessa före eller inom år 2014, och Gotland, Jämtland och Gävleborg rapporterade att det var oklart när det skulle införas. Figur 14 är en sammanställning av hur olika system för sekundärprevention är utformade, alternativt kommer att utformas. Figuren visar osteoporospatientens väg genom vården från det att en fraktur har inträffat, hur riskpatienten identifieras, om initial utredning görs redan på sjukhuset i samband med besök för omvårdnad av fraktur eller om remiss går till primärvården som beslutar om eventuell utredning. Resultatet visar att det finns skillnader i hur frakturkedjorna är organiserade vid olika sjukhus och landsting. Vi kan till exempel se att i Östergötland och Jönköping (beroende på om patienten vårdas i öppen- eller slutenvård) skickas en remiss till primärvården efter fraktur som sedan beslutar om eventuellt fortsatt utredning av osteoporos. Vid ett stort antal sjukhus (det lila fältet) finns olika rutiner beroende på om patienten vårdas i öppen- eller slutenvård. Till exempel i Sörmland och Blekinge remitteras öppenvårdspatienter till osteoporosmottagning, medan slutenvårdspatienter eventuellt remitteras till primärvård. För detaljerad information kring vårdkedjornas organisation se Appendix II, tillgängligt online. Osteoporospatientens väg genom vården| 29 Svensk Osteoporosvård Andelen remisser till osteoporosmottagningar som kommer från sjukhusvård, primärvård respektive privatpraktiserande läkare skiljer sig relativt mycket mellan olika platser (Figur 15). Hög andel remisser från slutenvård skulle kunna innebära att osteoporosmottagningen ofta fungerar som en länk mellan ortopedi och primärvård i samband med fraktur samt att andra specialiteter remitterar för utredning av osteoporos. Exempel: Koordinatorbaserade frakturkedjor Region Skåne är ett exempel där koordinatorbaserade frakturkedjor har införts. Ett regionalt vårdprogram med frakturkedja (med lokala tillämpningar) har införts under 2013. Varje ortopedklinik har fått resurser för att inrätta en frakturkoordinator på kliniken. Vid ortopedkliniken på Skånes Universitetssjukhus i Malmö riskbedömer en fraktursköterska alla inneliggande patienter över 45 år och väljer ut lämpliga för osteoporosutredning. Om vidareutredning bedöms som lämplig erbjuds patienten bentäthetsmätning vid osteoporosmottagning. Vid osteoporosmottagningen fastställs diagnos och rekommendation om åtgärd går till distriktsläkare. Patienter som vårdas polikliniskt får ett brev med information om osteoporos och får fylla i riskfaktorformulär. Baserat på resultatet av detta erbjuds patienten vidareutredning. För att uppnå en jämlik vård krävs att patienten kan få den intervention som behövs efter fraktur oavsett var i landstinget eller landet han eller hon bor. En jämlik vård skulle till exempel kunna innebära att det finns en plan för att fånga upp bensköra patienter vid samtliga vårdenheter där akuta frakturer omhändertas. Vid flera platser pågår initiativ för att införa regionala frakturkedjor, i exempelvis Skåne, Västra Götaland, Västmanland och Värmland. Detta innebär att de sjukhus där de flesta patienter behandlas för fraktur, ska ha rutiner för att systematiskt identifiera riskpatienter och remittera vidare för utredning och eventuell behandling. 30 | Osteoporospatientens väg genom vården Svensk Osteoporosvård Figur 14. System för sekundärprevention vid olika sjukhus i Sverige Patient kommer till sjukhuset med fraktur > cirka 45 år, lågenergifraktur Akutmottagning - Röntgen Sjukhus Inläggning avd. - Operation alt. Akutmottagning - Ortopedmottagning Primärvård Vilken vårdenhet identifierar patienten? Hur identifieras patienten? Vilken vårdenhet gör den initiala utredningen? Frakturkoordinator Öppenvård Slutenvård Riskfaktorformulär till patient som baserat på resultat får erbjudande om utredning Koordinator riskbedömer alla inneliggande patienter OP/ORTO ORTO ORTO Öppenvård Slutenvård Riskbedömning vid återbesök för kontroll/ sjukgymnastik/ avgipsning Case-finding vid geriatrisk avdelning efter operation Diagnoslista ur journalsystem Diagnoslista ur journalsystem Ställningstagande till utredning/ behandling OPmottagning OPmottagning Ställningstagande till utredning/ behandling Öppenvård Slutenvård Öppenvård Slutenvård OP-mottagning OPmottagning Vilken vårdenhet gör den slutliga utredningen? Svar till distriktsläkare Svar till distriktsläkare Svar till distriktsläkare Svar till distriktsläkare Osteoporosbehandling Halland, Skåne Jönköping (Ryhov&Nässjö), Västerbotten, Kalmar, Värmland, Västmanland, Stockholm (STS), Stockholm(SÖS), Blekinge, Sörmland Kronoberg, Uppsala, Västra Götaland, Dalarna, Örebro, Jönköping (Värnamo) Östergötland Osteoporospatientens väg genom vården| 31 Svensk Osteoporosvård Figur 15. Remisser till osteoporosmottagningar från andra vårdenheter Primärvård/distriktsläkare Sjukhus Privatpraktiserande läkare Procent 100 80 60 40 20 0 Källa: Enkät till osteoporosmottagningar. Kvalitetsbedömning: System för sekundärprevention För att på ett överskådligt sätt beskriva likheter och skillnader i osteoporosvårdens kvalitet med fokus på system för sekundärprevention i olika landsting delas resultatet upp i 3 kategorier. Kvalitetskategorierna med respektive kriterier visas i Figur 16 och resultatet visas i Tabell 7. Kvalitetsbedömningen baseras på hur vårdkedjan ska utformas eller redan är utformad. Data har samlats in från representanter från framförallt ortopedi och osteoporosmottagningar. Enligt arbetsgruppens kriterier behöver det finnas en plan för; att signalera till primärvård eller klinik att en fraktur har inträffat och bör utredas för eventuell osteoporos, att primärvården eller klinik ansvarar för utredning och riskbedömning, och att säkerställa att patienten kan erbjudas nödvändig intervention. Enligt arbetsgruppens bedömning borde frakturkedjan också vara regional då detta kan antas leda till en mer likvärdig vård och underlätta informationsöverföring mellan vårdgivare och vårdnivåer. Hänsyn tas till om vårdprogrammet eller frakturkedjan redan är praxis eller om det ligger i planeringsstadiet. Avgörande för de blåa kategorierna är att frågan har lyfts och har prioritet inom sjukvårdsregionen. Resultatet i Tabell 7 visar att det generellt finns och planeras en god tillgång till frakturkedjor i Sverige. 32 | Osteoporospatientens väg genom vården Tretton landsting har fått mörkblå kvalitet och 8 landsting har fått ljusblå kvalitet. Inget landsting fick den gråa kvaliteten. Som tidigare nämnts har en övervägande andel landsting infört frakturkedja vid minst ett sjukhus sedan Socialstyrelsens nationella riktlinjer gavs ut. I en handfull landsting planeras förbättringar av frakturkedjor, vilket medför att resultaten är mycket goda, sett utifrån de Figur 16. Kriterier för kvalitetsbedömning: System för sekundärprevention Vårdkedja för alla benskörhetsfrakturer eller planeras att införas Plan finns för att identifiera, informera patienten och säkerställa att en behandlingsrekommendation utförs Lokala vårdkedjor vid enskilda sjukhus, avser enskild frakturtyp Ingen plan finns för att se till att patienten erbjuds utredning av osteoporos Varken vårdprogram eller frakturkedja i landstinget eller regionen och man planerar ej heller att införa detta Svensk Osteoporosvård kriterier som ställts upp. Enligt bedömningen är det önskvärt att överväga utbyggnad av frakturkedjor i de fall de endast fångar upp patienter med enskilda frakturtyper (som till exempel underarm), så att äldre patienter med ”svårare” frakturer också kan fångas upp. Det är än så länge oklart om något sätt att strukturera vårdkedjan leder till ett bättre resultat i termer av antal patienter som erbjuds förebyggande behandling. Det är nödvändigt att göra en lokal anpassning och därmed är det svårt att jämföra olika vårdkedjor. En annan viktig aspekt är att det troligen finns olika stora utmaningar bland olika landsting med olika demografiska skillnader att organisera vårdkedjan. Skilda lokala förhållanden kan bidra till svårigheter att samla samtliga vårdenheter kring samma strategi och mål. Tabell 7. Resultat av kvalitetsbedömning Stockholm I Stockholm finns olika frakturkedjor vid olika sjukhus. Det finns ingen regional satsning på att förbättra kvaliteten av frakturkedjor men flertalet projekt pågår för att förbättra frakturkedjorna. Uppsala Uppsala har en frakturkedja mellan ortopedklinik, osteoporosmottagning och primärvård. Osteoporosmottagningen ansvarar för utredningen av patienten och skriver sedan en behandlingsrekommendation till primärvårdsläkare. Sörmland Frakturkedja mellan ortopedkliniken och osteoporosmottagningen som fångar patienter med, framförallt, underarmsfrakturer. Frakturkedjan planeras att utvecklas så att fler frakturpatienter kan fångas upp. Östergötland Östergötland har ett landstingsövergripande ”vårdprocessprogram” som beskriver frakturkedjan. Vid ortopedkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping skrivs remiss per automatik vid lågenergitrauma till primärvården för utredning av osteoporos. Primärvården beställer DXA vid osteoporosmottagningen i landstinget som också gör rekommendation om åtgärd till inremittent. Jönköping Jönköping har ett landstingsövergripande vårdprogram och frakturkedja med lokala tillämpningar och olika rutiner vid samtliga sjukhusområden. Frakturkedjorna fångar patienter över 50 år med samtliga typiska benskörhetsfrakturer. Osteoporosmottagningar ligger på geriatriska kliniker som utreder äldre slutenvårdspatienter med benskörhetsfraktur. För öppenvårdspatienter skrivs remiss, i de flesta fall, till primärvården som ansvarar för vidare utredning. Kronoberg I Kronoberg finns en vårdkedja för hela landstinget där patienter över 50 år, med alla typiska osteoporosfrakturer, erbjuds utredning vid landstingets osteoporosmottagning. Osteoporosmottagningens personal söker efter frakturpatienter via journalsystemet och erbjuder patienter utredning. Osteoporospatientens väg genom vården| 33 Svensk Osteoporosvård Kalmar Kalmar och Västerviks sjukhus har vårdprogram för osteoporos, med frakturkedjor som fångar patienter som vårdats inom sluten- och öppenvård. Vid exempelvis Kalmar sjukhus initierar ortopedklinikens personal utredning av osteoporos, beställer DXA-mätning och remitterar vidare till primärvård eller annan vårdgivare patienten önskar. Gotland En vårdkedja planeras i samarbete med Stockholms läns landsting. Vårdkedja för bensköra frakturpatienter har tidigare saknats vid Visby Lasarett. Det var vid tidpunkten för undersökningen oklart när och hur detta skulle införas. Blekinge Genom en vårdkedja mellan Blekingesjukhusets ortopedklinik och osteoporosmottagning fångas patienter runt ålder 50 till 70. Det är framförallt patienter med handledsfraktur som erbjuds utredning, men det saknas plan för att fånga upp äldre patienter och andra frakturer. Skåne Under 2014 ska Skåne införa ett regionalt vårdprogram med gemensam frakturkedja med lokala tillämpningar. Frakturkedjan är liknande den som redan används vid Skåne Universitetssjukhus där en fraktursköterska på ortopedkliniken ansvarar för att identifiera riskpatienter och initierar utredning. Osteoporoscentrum utgör länken till andra vårdgivare. Alla över 45 år med fraktur bedöms, men också alla med höftfraktur oavsett ålder. Halland Vid Hallands enda sjukhus har en frakturkedja funnits sedan tidigare. Slutenvårdspatienter fångas upp via ortopedin som beställer DXA-mätning och remitterar till primärvården för uppföljning. Under 2013 har en ny frakturkedja införts, med frakturkoordinator som ansvarar för att identifiera patienter och initiera utredning. Västra Götaland Under 2013/2014 planeras en regional frakturkedja. Hur frakturkedjan ska utformas var vid tidpunkten för undersökningen oklart, men troligtvis ska den likna den som redan används vid Skaraborgs sjukhus. Vid Skaraborgs sjukhus skickas remisser automatiskt till medicinklinik som utreder osteoporos och skriver sedan rekommendation om åtgärd till primärvården. Samtliga typiska benskörhetsfrakturer är inkluderade i kedjan. Värmland Det finns en vårdkedja för underarmsfrakturer vid Centralsjukhuset Karlstad. Patienter med underarmsfraktur erbjuds mätning med ”hälmätare” på ortopedmottagningen i samband med återbesök. Resultatet av mätningen går sedan till patientens vårdcentral. Patienter erbjuds också deltagande i ”Osteoporosskola”, där bland annat rehabilitering och förebyggande insatser ingår. Det pågår projekt för att sprida denna vårdkedja till de två andra sjukhusen i landstinget. Örebro Vid Universitetssjukhuset i Örebro finns en frakturkedja mellan ortopedi, medicinklinik och primärvård vilken fångar patienter med typiska benskörhetsfrakturer 50 till 85 år. Patienter erbjuds utredning med bentäthetsmätning på sjukhusets medicinmottagning. 34 | Osteoporospatientens väg genom vården Svensk Osteoporosvård Västmanland Ett nytt vårdprogram som kallas ”vårdöverenskommelse” infördes under 2013/2014. Detta kommer bland annat att innebära nya rutiner för att upptäcka benskörhet hos frakturpatienter. Slutenvårdspatienter remitteras primärt till geriatrik efter operation och vid mottagning ska troligtvis sjukgymnaster ansvara för att initiera sekundärpreventiva insatser. Dalarna Det finns olika rutiner vid olika sjukhus i landstinget. Vid Falu Lasarett ska, vid fraktur som handlägga på ortopedklinik, meddelande (kopia av akutmottagningsanteckning eller epikris) gå till patients primärvårdsläkare för fortsatt osteoporosomhändertagande. Patienter erbjuds också bentäthetmätning vid reumatologmottagning i samband med fraktur. Gävleborg Ett nytt vårdprogram för osteoporos håller på att utformas i Gävleborg i ett samarbete mellan ortopedi, primärvård, medicin. Arbetsgruppen planerar att vårdprogrammet ska innehålla en plan för att upptäcka benskörhet hos frakturpatienter, men det var vid tidpunkten för undersökningen oklart hur denna ska utformas. Västernorrland En ny ”behandlingslinje” för osteoporos håller på att införas under 2013/2014. Ansvar för att identifiera riskpatienter ska ligga hos ortopedin (signal från kirurg/ortopedjouren om fragilitetsfraktur) och primärvården (som handlägger utredning och behandling i standardfallet) och medicinkliniken ska ansvara för remissvar från DXA-mätningarna. Jämtland Vid undersökningen fanns ingen vårdplan för osteoporos hos frakturpatienter. Det finns planer på att införa detta, men det var oklart när och hur detta skulle utformas när undersökningen genomfördes. Västerbotten Olika rutiner för slutenvårds- och öppenvårdspatienter. Äldre slutenvårdspatienter kommer efter operation till geriatrisk avdelning, där osteoporosmottagning finns som gör utredningar för osteoporos. På ortopedmottagning FRAX:as patienter med lågenergifraktur och sedan skickas ett behandlingsmeddelande till patientens vårdcentral som informerar om att patienten har drabbats av en lågenergifraktur och om det finns en misstanke om osteoporos och behov av vidare utredning. Norrbotten Ett vårdprogram planeras under 2013, men det var oklart vid tidpunkten för undersökningen hur vårdkedjan kommer att utformas. Osteoporospatientens väg genom vården| 35 Svensk Osteoporosvård Teknologiska lösningar för att underlätta case-finding Att många osteoporospatienter ”hamnar mellan stolarna” beror ofta på en bristfällig övergång mellan specialiserad vård och primärvården efter en fraktur [37]. Kommunikationen mellan specialister och primärvårdsläkare är ofta suboptimal vilket orsakar att kännedom om riskpatienter som bör behandlas för osteoporos kommer långt senare eller inte alls till primärvården. Teknologiska lösningar för att identifiera riskpatienter kan underlätta en annars resurs- och tidskrävande administration. Tidsbrist kan vara en orsak till att både den specialiserade vården och primärvården har svårt att adressera osteoporosrisken och förbättrad informationsöverföring kan vara önskvärt. Sökningar i journalsystem efter frakturdiagnoser är ett exempel på en teknologisk lösning. Regleringar av patientsekretess kan dock förhindra sådana informationsöverföringar, till exempel om tillstånd behöver tillfrågas av den som vårdar frakturen att meddelande går till annan utredande verksamhet. Ett exempel är ett system som används i Uppsala, där personal vid ortopedkliniken söker fram frakturdiagnoser ur journalsystemet, varefter en frakturlista går till avdelningschefen som skickar ett brev med erbjudande om osteoporosutredning till patienten, i de fall patienten inte redan har behandling. Då patienten är positiv till utredning skickas en remiss till osteoporosmottagningen och patienten får även fysisk aktivitet på recept, varefter patienten kallas till osteoporosmottagningen. När det nya systemet införs ska personal på osteoporosmottagningen söka fram patienter ur journalsystemet och kalla patienter enligt samma rutiner som tidigare. En annan form av lösning är automatiska remisser till primärvården eller för bentäthetsmätning vid annan klinik vid lågenergifraktur. Vid Skaraborgs sjukhus och Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, skickar sekreterare vid mottagning respektive avdelning remisser utifrån diagnoskodning till medicinklinik respektive primärvård. 36 | Osteoporospatientens väg genom vården Regionala skillnader i tillgång till DXA En ökad andel behandlade tillsammans med att befolkningen blir allt äldre, resulterar i ett ökat behov av att diagnostisera osteoporos och att utvärdera behandlingsresultat genom bentäthetsmätningar. Ett flertal mättekniker har utvecklats för att värdera frakturrisk och diagnostisera osteoporos. Exempel på metoder som mäter bentäthet är DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry), ultraljudsmätning och datortomografi (QCT). Enligt både SBU och Socialstyrelsen finns det idag ingen mätmetod eller mätställe som är optimalt för att bestämma frakturrisken i alla skelettets delar. Precision och noggrannhet beror på vilken metod som används och var i skelettet mätningen utförs. Till exempel, för att förutsäga risken för höftfraktur är mätning på höften bättre än ländrygg eller underarm, och för att förutsäga risken för kotfraktur är mätning på ländryggen bättre än andra delar av skelettet. Den mest använda metoden i kliniskt bruk är central DXA, det vill säga mätning på höft och/eller ländrygg. Mätning med DXA i höft och ländrygg har vid ett flertal studier visats vara den mest lämpliga mätmetoden för att bedöma frakturrisken i andra delar av skelettet. Om värden finns från flera delar av skelettet så används generellt det lägsta värdet i riskbedömningen. DXA-mätningar spelar en viktig roll för att bedöma en patients risk för osteoporos och att underlätta avgörande om aktuell behandling. Mätningar kan underlätta kontroll över behandlingsföljsamhet, och att identifiera patienter som eventuellt skulle behöva byta behandling på grund av terapisvikt. Det krävs således en viss kapacitet av DXA i sjukvården. På sikt bidrar en god tillgång till diagnostisering och utvärdering av behandlingseffekt till att minska frakturrisken hos patienterna. Svensk Osteoporosvård Ett riktmärke som angetts i en tidigare studie är att minst 11 maskiner per miljon invånare bör finnas tillgängliga [43]. Att exempelvis använda FRAX för frakturriskbedömning skulle kunna minska behovet av DXA-mätningar eftersom cirka 1 till 4 procent av alla män och 19 till 21 procent av alla kvinnor äldre än 50 år har tillräckligt hög risk för att indicera behandling utan mätning av bentäthet [3]. Uppskattning av frakturrisk med endast kliniska riskfaktorer i FRAX har dessutom visats vara jämförbart med att enbart basera riskbedömningen bentäthet [44]. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderas behandling vid höft- eller kotfraktur oavsett bentäthet. Till följd av landstingens satsningar för att öka tillgången till bentäthetsmätningar ser vi en förhållandevis likvärdig tillgång till DXA. Dessa satsningar har uppstått till följd av införandet av de nationella riktlinjerna och en generellt pågående kvalitetsförbättring av osteoporosvården. Figur 17 visar en uppskattning av antal DXA-maskiner i Sverige inklusive planerade utökningar av maskiner. Inom det närmaste året kommer nästan alla landsting ha tillgång till DXAmaskiner men i jämförelse med ovan nämnda riktmärke är tillgången till DXA fortfarande lågt i Sverige [4]. Värmland har inga centrala DXAmaskiner, men använder hälmätare (så kallade DXL). Enkätsvaren från osteoporosmottagningar indikerade att det finns en viss skillnad vad gäller väntetid till DXA-mätning. Väntetiden varierar från cirka 2 veckor till cirka 40 veckor, med ett genomsnitt på 6 veckor. Figur 17. Uppskattat antal DXA-maskiner i Sveriges landsting Per miljon invånare. Uppdelat på landstingsägda och maskiner som används i klinisk verksamhet, respektive privatägda och forskningsmätare. Blå linje anger rekommenderat antal maskiner [4]. Antal per miljon invånare Exkl. forskningsmätare och privatägda Inkl. forskningsmätare och privatägda Rekommenderad nivå 20 15 10 5 Gotland (1) Jönköping (3) Kalmar (1) Västernorrland (2) Västerbotten (5) Blekinge (1) Halland (2) Uppsala (2) Kronoberg (1) Östergötland (2) Västra Götaland (9) Norrbotten (2) Västmanland (1) Dalarna (1) Sörmland (1) Gävleborg (1) Örebro (1) Stockholm (13) Skåne (5) Jämtland (1) Värmland (0) 0 Källa: Personlig kommunikation och enkät till osteoporosmottagningar. Osteoporospatientens väg genom vården| 37 Svensk Osteoporosvård Kapitel IV Behandlingsmönster Det här kapitlet om behandlingsmönster beskriver och diskuterar ett antal relevanta kvalitets- och processmått som speglar vårdens förmåga att föra över patienter till primärvården och löpande erbjuda patientuppföljning. Bland dessa lyfter vi fram primärvårdens roll i handläggning av osteoporos och behandlingsfaktorer som följsamhet till behandling och tid till behandling i samband med att en patient drabbas av en osteoporosrelaterad fraktur. Termen behandlingsföljsamhet omfattar ofta flera olika komponenter men avser här behandlingskontinuitet. Tid till behandling i samband med fraktur är troligen en viktig faktor för att effektivt förhindra efterföljande frakturer. Andelen som avbryter sin behandling inom 1 år och startar en alternativ behandling är låg och varierar kraftigt, vilket tyder på svårigheter för vården att fånga upp dessa patienter. Förbättrad interaktion mellan vårdgivare och patienten är troligen nödvändigt för att undvika onödiga behandlingsavbrott. Användningen av kalcium och vitamin D som monoterapi vid osteoporos har ökat med cirka 50 procent från år 2006 till 2013, vilket är anmärkningsvärt eftersom Socialstyrelsen avrått från detta i de nationella riktlinjerna. Tid till behandling efter höftfraktur Andel som behandlas inom tre och sex månader av de som behandlas inom 12 månader, kvinnor och män 50 år och äldre Källa: Egen analys Sammanfattning Landsting som exempelvis Örebro, Uppsala, Östergötland och Kalmar har en högre andel behandlade i sekundärpreventivt syfte inom primärvården, vilka samtidigt har ett resultat högre än riksgenomsnittet i Öppna Jämförelser. Tid till behandling efter fraktur skiljer sig relativt mycket mellan landsting. I genomsnitt behandlas 40 procent inom 3 månader efter höftfraktur av de som behandlas inom 12 månader. Generellt behandlas patienter med kot- eller höftfraktur snabbare än efter underarmsfraktur. Låga resultat kan troligtvis förbättras genom förbättrad vårdprocess och kommunikation mellan kliniken där fraktur vårdas och primärvården. Mellan 40 till 50 procent av alla patienter, beroende på landsting, som behandlas med alendronsyra avbryter behandling inom 12 månader. Endast ett fåtal av dessa ”startar om” sin behandling inom 2 år. 12 månader 29 % 6 månader 31 % 3 månader 40 % Behandlingskontinuitet Andel som behandlas kontinuerligt med alendronsyra upp till 12 månader i Sverige, män och kvinnor 50 år och äldre Källa: Egen analys 53 % står kvar på behandling efter 12 månader 47 % avbryter behandling inom 12 månader och 8 % av dessa byter till annan behandling inom 12 månader efter avbrott 38 | Behandlingsmönster % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Svensk Osteoporosvård Figur 18. Behandling i primärvården Andel patienter 50 år och äldre med minst ett uttag av något osteoporosläkemedel på apotek och andel med minst ett uttag alendronsyra år 2011. N=75,541. Andel (%) osteoporosläkemedel i primärvården Kalmar Jämtland Blekinge Dalarna Västernorrland Norrbotten Halland Västerbotten Västra Götaland Kronoberg Örebro Södermanland Skåne Västmanland Jönköping Gävleborg Uppsala Stockholm Östergötland Gotland Andel (%) läkemedel i primärvården som är alendronsyra Värmland Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. Primärvårdens roll Primärvården har det huvudsakliga ansvaret för den långsiktiga handläggningen av patienter med osteoporos. Däremot spelar den specialiserade vården en viktig roll vid utredning, till exempel i en koordinatorbaserad frakturkedja (FLS). Osteoporosmottagningarna ansvarar också för handläggning av osteoporos vid särskilda fall, som till exempel sekundär osteoporos, vid terapisvikt eller vid mycket svår osteoporos. Det finns en viss variation mellan landsting avseende förskrivningar i primärvård respektive specialiserad vård. Mellan 64 till 84 procent, beroende på landsting, av patienterna med osteoporosbehandling 2011 hade expedierats minst ett recept som förskrivits i primärvården (Figur 18). Det finns alltså vissa skillnader mellan landsting huruvida osteoporospatienter behandlas inom den specialiserade vården eller primärvården. Som beskrivits i det föregående kapitlet bör det, enligt arbetsgruppens bedömning, finnas systematiska rutiner för sekundärprevention som säkerställer en effektiv samverkan mellan slutenvård och primärvård. Eftersom primärvården bär det huvudsakliga ansvaret för handläggning av osteoporos, bör en övervägande andel av frakturpatienterna remitteras till primärvården för sekundärpreventiv behandling. Landstingen i Figur 19 har delats upp i fyra kvadranter för att underlätta en möjlig tolkning: A) Relativt andra landsting finns här ett större fokus på sekundärprevention och primvården behandlar relativt färre patienter baserat endast på andra riskfaktorer. B) Relativt andra landsting finns här ett större fokus på sekundärprevention och en god övergång mellan specialiserad vård och primärvård i samband med fraktur. C) Identifierar oftare patienter via andra riskfaktorer än fraktur genom att den specialiserade vården identifierar och behandlar dessa. D) Landstingen i denna kvadrant har relativt övriga ett större fokus på primärprevention och en primärvård som aktivt identifierar eller tar över ansvaret för dessa patienter. Dessa resultat indikerar att det i vissa landsting finns ett högre fokus på sekundärprevention, och möjligtvis en bättre övergång och kommunikation mellan slutenvård till primärvård. Om denna övergång däremot är ”bristfällig” på så sätt att patienter inte kommer till kännedom i primärvården, är det möjligt att vården tenderar att behandla patienter via specialiserad vård (eller inte alls). Man kan jämföra detta med analysen i Figur 18 som visar att vissa landsting har en högre andel individer behandlade sekundärpreventivt. Att en hög andel behandlade hade en tidigare fraktur i kombination med en låg andel behandlade i primärvården kan indikera att den specialiserade vården i Behandlingsmönster| 39 Svensk Osteoporosvård Figur 19. Primär- och sekundärprevention i primärvården Av patienter 50 år och äldre som hade behandlingsstart i primärvården andel med fraktur (y-axel) och andel med behandlingsstart i primärvården (x-axel). Båda avser år 2011. Observera bruten x-axel. 50 Örebro 45 Andel (%) med fraktur 5 år innan A B 40 Dalarna 35 Jönköping Uppsala 30 Gotland 25 20 Stockholm 15 Jämtland Östergötland Skåne Sverige Gävleborg Norrbotten Västerbotten Halland Sörmland Västra Götaland Västernorrland Västmanland Kronoberg Värmland C 10 Blekinge Kalmar D 5 0 0 45 50 55 60 65 70 Andel (%) patienter med behandlingsstart i primärvården 75 80 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. Diagnos: ICD 10 S32.1-8, S52.5-6, S42.2-3, S72.0-4, S22.x, S82.1. onödan behåller patienter som har drabbats av fraktur. En analys av förskrivningsmönster (Figur 20) indikerar att privata vårdcentraler oftare förskriver de dyrare andrahandspreparaten risedronsyra, zoledronsyra och denosumab. Huruvida detta är en konsekvens av sämre följsamhet till rekommendationslistor eller orsakas av bättre uppföljning av patienter som avslutat förstahandsbehandling i förtid har inte analyserats djupare. Figur 20. Behandling med icke-alendronsyra i primärvården Av patienter med minst ett uttag osteoporosläkemedel förskrivet i privat respektive offentlig primärvård (oavsett läkemedel), andel av dessa som utgörs av denosumab, risedronsyra eller zoledronsyra* år 2011. Denosumab Risedronsyra Procent Zoledronsyra 15 11.8 % 10.0 % 10 1.7 % 1.4 % 1.4 % 0.6 % 5 0 Privat n=15,981 Offentlig n=61,625 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. *Zoledronsyra som upphandlats på sjukhus ingår inte i dataunderlaget vilket möjligen medför en viss underskattning av antalet patienter med denna behandling. 40 | Behandlingsmönster Svensk Osteoporosvård band med frakturen. Tid till behandling efter fraktur För en effektiv sekundärprevention kan det vara av betydelse att tidigt initiera förebyggande behandling i samband med den första frakturen. Många frakturer som har skett till följd av lågenergitrauma indikerar ett kliniskt behov av frakturpreventiv behandling, vilket inte bör fördröjas på grund av den höga risken att drabbas av en efterföljande fraktur. Oberoende av bentäthet, så är risken att drabbas av en efterföljande fraktur cirka 2 till 4 gånger högre, beroende på frakturtyp, kön och ålder [45-47]. Socialstyrelsen anger också att en kvinna har 45 procent risk och en man har 23 procents risk att drabbas av en efterföljande fraktur [48]. Risken för en efterföljande fraktur avtar med tiden från den initiala frakturen, men fortsätter troligen vara förhöjd under lång tid [49]. Hur lång tid det tar innan ett läkemedel har effekt för att reducera risken för fraktur är däremot inte helt klarlagt och det saknas tillräckligt med vetenskapliga studier på området [50]. Olika läkemedelsbehandlingar har troligtvis olika lång tid till frakturförebyggande effekt, och som också kan skilja på olika delar av skelettet. En annan viktig aspekt är att patienten med större sannolikhet anser att förebyggande behandling är viktig och att följsamheten därmed kan bli bättre om den sätts in i sam- Analys av data från Patient- och läkemedelsregistren visar att flera landsting har ett snabbt omhändertagande efter höft- och underarmsfrakturer när man väl tagit beslut om behandling. Av de som behandlas inom 12 månader, behandlas i Västernorrland nästan 90 procent av patienter med höftfraktur inom 6 månader (Figur 22). I Blekinge behandlas över 90 procent av patienter med underarmsfraktur inom 6 månader (Figur 21). I dessa analyser ingår patienter som inte har haft läkemedelsbehandling för osteoporos eller fraktur 5 år tidigare. Dalarna har en relativt hög andel behandlade redan inom 3 månader vid båda frakturtyperna, 58 och 65 procent efter underarmsfraktur respektive höftfraktur. På nationell nivå sätts förebyggande behandling in något snabbare efter kot- och höftfraktur än efter underarmsfraktur (Figur 22 och Figur 23). På grund av den förhöjda dödligheten och komplikationer kan det vara viktigt att behandling sätts in snabbt i samband med dessa frakturer. Det kan dock vara olämpligt att behandla patienter med kort förväntad överlevnad, eftersom läkemed- Figur 21. Tid till behandling efter underarmsfraktur Andel patienter 50 år och äldre med minst ett uttag osteoporosläkemedel 3 respektive månader efter underarmsfraktur, av de som tar ut behandling inom 12 månader. Andel (%) med behandling inom 6 månader Värmland Dalarna Kronoberg Stockholm Örebro Gävleborg Jönköping Västernorrland Uppsala Sverige Skåne Halland Västmanland Norrbotten Sörmland Västra Götaland Jämtland Kalmar Östergötland Gotland Västerbotten Andel (%) med behandling inom 3 månader Blekinge Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. Huvuddiagnos: ICD 10 S52.5-6. Behandlingsmönster| 41 Svensk Osteoporosvård Figur 22. Tid till behandling efter höftfraktur Andel patienter 50 år och äldre med minst ett uttag osteoporosläkemedel 3 respektive 6 månader efter höftfraktur, av de som tar ut behandling inom 12 månader. Dalarna Kronoberg Gotland (*) Norrbotten Skåne Sörmland Uppsala Jönköping Västra Götaland Stockholm Sverige Gävleborg Västerbotten Östergötland Blekinge Västmanland Värmland Kalmar Jämtland Halland Örebro Andel (%) med behandling inom 3 månader Västernorrland Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Andel (%) med behandling inom 6 månader *Färre än 10 patienter. Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. Huvuddiagnos: ICD 10 S72.0-4. let då inte hinner få effekt och snarare ger onödiga biverkningar. efter underarmsfraktur, då andelen patienter som behandlas inom 6 månader överskrider 90 procent medan riksgenomsnittet ligger på under 70 procent. Resultatet tyder på att landstingen arbetar med systematiska sekundärpreventiva insatser vid denna frakturtyp. Vid exempelvis Centralsjukhuset Värmland, Blekinge och Dalarna skiljer sig från andra landsting vad gäller tid till insatt behandling Figur 23. Tid till behandling efter kotfraktur Andel patienter 50 år och äldre med minst ett uttag osteoporosläkemedel 3 respektive 6 månader efter kotfraktur, av de som tar ut behandling inom 12 månader. Gotland (*) Kronoberg (*) Sörmland Uppsala Västerbotten Dalarna (*) Västernorrland Norrbotten Halland Blekinge (*) Jönköping Stockholm Skåne Sverige Jämtland Västmanland Kalmar (*) Östergötland Örebro Gävleborg (*) Västra Götaland Andel (%) med behandling inom 3 månader *Färre än 10 patienter. Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. Huvuddiagnos: ICD 10 S22.0-1, S32.0-2, S32.7-8. 42 | Behandlingsmönster Värmland (*) Procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Andel (%) med behandling inom 6 månader Svensk Osteoporosvård 5 i Karlstad har sjukhuset sedan ett flertal år haft en vårdkedja för underarmsfrakturer (Figur 14 och Appendix II, tillgängligt online). Riksgenomsnittet för behandling efter kotfraktur ligger i nivå med tid till behandling efter höftfraktur, cirka 40 procent efter 3 månader och 70 procent efter 6 månader. alendronsyra . Att skillnaden är relativt liten tyder på att många patienter missar att hämta ut recept inom 2 månader och att många patienter går av och på behandling under längre tidperiod. Avbruten behandling definierades som att en för lång tidsperiod (”lucka”) har passerat efter att patientens föregående receptexpediering kan antas vara förbrukad. Tillåtna ”luckor” upp till 2 och 12 månader testades, där 2 månader var huvudscenariot och avsåg att beskriva en grupp som åtminstone delvis avviker från sin förskrivna behandling. Tilllåtna ”luckor” upp till 12 och 24 månader testades på riksnivå i en känslighetsanalys och fångar också upp patienter som startat om sin behandling efter ett längre uppehåll. Att skillnaden är relativt liten tyder på att endast ett fåtal av de patienter som avbryter sin behandling ”startar om” den vid ett senare tillfälle. Tillåtna ”luckor” upp till 24 månader förändrade inte resultaten nämnvärt. Låg behandlingskontinuitet i hela Sverige Enligt svenska läkemedelsrekommendationer bör osteoporosbehandling fortgå under 3 till 5 år [48]. Trots detta avbryter hälften av alla patienter som startar sin första behandling behandlingen inom ett år (Figur 24). I en rapport om behandlingsföljsamhet, publicerad av WHO, citeras uttalandet av Haynes et al. ”Att öka effektiviteten av följsamhetsförbättrande interventioner kan ha en betydligt större inverkan på befolkningens hälsa än någon förbättring i specifika medicinska behandlingar” [51, 52]. Tidiga behandlingsavbrott orsakar en förhöjd frakturrisk jämfört med patienter som fullföljer längre behandlingar och leder i förlängningen också till sänkt livskvalitet och ökad dödlighet [53]. Orsaker I Figur 24 visas andelen som står kvar på behandling upp till 5 år från behandlingsstart med Figur 24. Behandlingskontinuitet upp till 5 år Andel patienter 50 år och äldre kontinuerligt behandlade med alendronsyra i Sverige, från behandlingsstart upp till 5 år. Två respektive 12 månader tillåten lucka utan tillgång till läkemedel. Procent 100 2 månader tillåten lucka 90 12 månader tillåten lucka 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA04. 5 Se definition av behandlingskontinuitet i Appendix I. Behandlingsmönster| 43 Svensk Osteoporosvård Tabell 8. Behandlingskontinuitet per landsting Andel (%) patienter 50 år och äldre som står kvar på alendronsyrabehandling vid 12 och 24 månader efter behandlingsstart. Landsting 12 månader 24 månader Stockholm 51.0 37.0 Uppsala 58.5 45.0 Sörmland 53.1 39.3 Östergötland 54.0 39.0 Jönköping 59.1 44.6 Kronoberg 53.6 39.8 Kalmar 52.9 37.6 Gotland 50.7 35.9 Blekinge 53.1 40.4 Skåne 52.6 38.6 Halland 54.8 40.4 Västra Götaland 52.8 39.6 Värmland 50.2 38.0 Örebro 58.2 43.4 Västmanland 52.9 38.6 Dalarna 53.9 40.1 Gävleborg 51.8 38.0 Västernorrland 50.7 34.5 Jämtland 52.5 37.6 Västerbotten 57.0 42.4 Norrbotten 52.6 39.2 Sverige 53.1 39.1 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA. till att patienter avbryter behandling kan till exempel vara svårigheter att följa doseringsanvisningar, att patienten upplever biverkningar, att doseringsfrekvensen är hög, och även att symptom av sjukdomen är frånvarande, samt att patienten inte upplever förbättringar av behandlingen. Behandlingskontinuitet och följsamhet till doseringsanvisningar för perorala bisfosfonater, har i tidigare studier visats vara låg [54]. Patienter med läkemedel som tas dagligen har generellt sämre följsamhet än patienter med behandlingar som tas en gång i veckan eller mer sällan [53, 54]. Efter 2 år står cirka 40 procent kvar på behandling (Tabell 8). Andelen kvinnor som behandlades oavbrutet med alendronsyra under minst 12 månader efter behandlingsstart sträcker sig från 59 procent i 44 | Behandlingsmönster Jönköping till 50 procent på Gotland. Riksgenomsnittet var 53 procent efter 12 månader och 39 procent efter 24 månader. Det finns således en stor förbättringspotential i hela landet avseende att behandla med passande läkemedel och att handlägga patienten under behandlingen. Varje år uppskattas låg behandlingskontinuitet orsaka över 1,000 osteoporosrelaterade frakturer i Sverige [55], vilket också är förknippat med stora samhälleliga kostnader. Varje år skulle 155 miljoner kronor, med ökade läkemedelskostnader och administrering inräknat, kunna undvikas till följd av minskad frakturincidens om samtliga patienter i Sverige skulle fortsätta sin behandling under 5 år helt enligt anvisningar [55]. Hos en patient som inte drabbats av fraktur under behandlingstiden och med bentäthet som har ökat i enlighet med vad som förväntas av en behandling, är det troligt att frakturrisken har dämpats [56]. Ett tecken på att sjukvården har bättre kontroll över patienter som avbryter sin behandling i förtid, är därför att patienter som under första året slutat ta alendronsyra också har bytt till annat läkemedel inom 12 månader. Det finns en stor variation mellan olika landsting avseende patienter som byter till ickealendronsyra i samband med avbruten behandling (Figur 25). Andelen patienter som byter till annat läkemedel varierar från 3.5 procent i Västernorrland till 16.2 procent i Kronoberg under år 2007 till 2011. Svensk Osteoporosvård Figur 25. Byte till icke-alendronsyra vid tidigt behandlingsavbrott med alendronsyra Andel patienter 50 år och äldre som slutat ta alendronsyra inom 12 månader efter behandlingsstart och som bytt till annat läkemedel inom 12 månader. Procent 0 Jönköping Västerbotten Örebro Halland Uppsala Dalarna Stockholm Gotland Sverige Västmanland Skåne Sörmland Blekinge Gävleborg Jämtland Norrbotten Västra Götaland Värmland Kalmar Östergötland Kronoberg Västernorrland 5 10 15 20 16.2 12.2 11.4 10.8 10.2 10.0 9.1 8.9 7.8 7.6 7.5 7.4 7.4 6.8 6.7 6.6 6.5 5.6 5.4 4.9 3.7 3.5 Källa: Egen analys. Läkemedel: ATC M05BA, M05BB, M05BX03, M05BX04, G03XC01, H05AA02, H05AA03. Patientuppföljning kan leda till bättre behandlingskontinuitet Med tanke på betydelsen av behandlingskontinuitet för att minska frakturrisken, samtidigt som hälften hoppar av behandling med alendronsyra inom ett år och sällan byter till annat läkemedel, finns en stor förbättringspotential avseende sjukvårdens roll att förebygga otillräcklig behandlingskontinuitet. I en systematisk litteraturöversikt undersöktes olika metoder för att förbättra behandlingskontinuiteten av osteoporosläkemedel [57]. Studien visade att få interventioner var effektiva, och det saknades tydliga mönster avseende framgångsrika tekniker för att förbättra behandlingskontinuiteten. Periodisk uppföljning genom interaktion mellan patienten och vårdgivaren visades dock vara gynnsam [57]. Beroende på behandling och bakomliggande orsaker till sjukdomen kan primärvård eller specialister inom medicin eller endokrinologi, ansvara för insättande och uppföljning av behandling. Osteoporosmottagningen fungerar ofta som en länk mellan primärvård och ortopedi som utför bentäthetsmätningar, kliniska bedömningar och i bland behandlingsrekommendationer till primärvården. Vid sekundär osteoporos, mycket svår osteoporos eller om patienten är yngre än cirka 50 år, är det vanligt att en osteoporosmottagning ansvarar för behandling och uppföljning. Tio osteoporosmottagningar uppgav i enkätundersökningen att uppföljande bentäthetsmätningar utförs enligt rutin efter mellan 1 och 3 år efter initierad behandling. Detta gäller framförallt patienter vars behandling initieras av mottagningen. Då primärvården sätter in behandling ansvarar de oftast för att remittera för uppföljande mätningar. Ett exempel på rutiner för systematisk patientuppföljning är vid osteoporosmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Mottagningens personal gör telefonuppföljning av patienter som handläggs av mottagningen för att kontrollera biverkningar och compliance. Efter cirka 18 till 24 månader kallas patienten på återbesök för ny bentäthetsmätning. Ställningstagande till vidare kontroll sker hos inremitterande eller primärvård, men mottagningen behåller behandlingskontrollen för patienter med exempelvis svår osteoporos eller där det saknas indikation för behandlingen. Kalcium och vitamin D Socialstyrelsen rekommenderar i de nationella riktlinjerna en utmönstring av kalcium och vitamin D som monoterapi till kvinnor i åldern 40 till 79 år utan dokumenterad brist på dessa ämnen. Läkemedel med kalcium i kombination med vitamin D och/eller andra läkemedel (ATC A12AX) är indicerat för profylax och behandling vid brist på vitamin D och kalcium hos äldre samt som komplement till specifik osteoporosbehandling hos patienter med risk för vitamin D- och kalciumbrist. Enligt läkemedelsrekommendationer kan denna behandling vara aktuell vid antingen dokumenterad brist på dessa ämnen, vid kortisonbehandling eller vid behandling med osteoporosläkemedel. Behandlingsmönster| 45 Svensk Osteoporosvård Antal patienter per 1,000 invånare som har expedierats minst ett recept kalcium och vitamin D har ökat med cirka 29 procent mellan år 2006 och 2013 (Figur 27). År 2013 hade 3 gånger så många individer minst en expediering av kalcium och vitamin D jämfört med osteoporosläkemedel (Figur 26). Antalet definierade dygnsdoser av kalcium/vitamin D per 1,000 invånare har ökat med 45 procent, vilket tyder på att utöver fler patienter så behandlas patienter också med högre doser. Socialstyrelsen uppskattade i riktlinjerna att 9 till 12 miljoner definierade dygnsdoser gavs som monoterapi under åren före 2012 och att 20 till 30 procent av dessa till patienter med dokumenterad brist på ämnena. Mellan 19 till 29 miljoner kronor per år kan enligt Socialstyrelsen sparas vid en sådan utmönstring. Det är emellertid anmärkningsvärt att användningen av kalcium och vitamin D fortsätter öka så pass kraftigt efter det att Socialstyrelsen avrått från detta i riktlinjerna. År 2013 expedierades 25 miljoner definierade dygnsdoser som monoterapi. Förutom de doser som förskrivs vid dokumenterad brist så förskrivs också en viss andel i frakturförebyggande syfte tillsammans med kortisonbehandling. Frigjorda medel bör kunna användas för att finansiera behandling med kalcium och vitamin D som tilläggsbehandling till osteoporosläkemedel i samband med att fler ska behandlas med det senare. Figur 27. Kalcium/vitamin D vs. osteoporosläkemedel Antal patienter, 40 till 79 år, per 1,000 invånare med minst en expediering kalcium i kombination med vitamin D respektive osteoporosläkemedel, år 2006 till 2013. Kalcium/vitamin D Osteoporosläkemedel Bisfosfonater Antal/ 1,000 invånare 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Källa: Läkemedelsregistret. Läkemedel: A12AX, M05BA, G03XC01, H05AA02, M05BX03, M05BX04. Figur 26. Behandling med kalcium och vitamin D respektive osteoporosläkemedel Antal patienter, 40 till 79 år, per 1,000 invånare med minst en expediering av kalcium/vitamin D respektive osteoporosläkemedel. År 2013. Kalcium/vitamin D Antal/1,000 invånare 60 Osteoporosläkemedel 50 40 30 20 10 Källa: Läkemedelsregistret. Läkemedel: ATC A12AX, M05BA, G03XC01, H05AA02, M05BX03, M05BX04. 46 | Behandlingsmönster Skåne Jönköping Blekinge Stockholm Kronoberg Sverige Halland Kalmar Västerbotten Västra Götaland Uppsala Sörmland Värmland Gotland Östergötland Västmanland Norrbotten Gävleborg Dalarna Örebro Jämtland Västernorrland 0 Svensk Osteoporosvård Kapitel V Sammanfattning Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården? Ett bestående problem inom många sjukvårdsområden är diskrepansen mellan riktlinjer och rekommendationer och hur en sjukdom är adresserad i 6 verkligheten . Hur kan jämförelser och riktlinjer bidra till att förbättra osteoporosvården och på sikt erhålla en jämlikare vård? Tillräckligt lång tid sedan de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar publicerades har inte passerat för att vi ska kunna se potentiella resultat i form av förbättrade hälsoutfall, men det finns anledning att belysa den uppmärksamhet som sjukdomen just nu får runt om i landet. Osteoporos är på grund av sin karaktär en sjukdom som ofta kräver ett multidisciplinärt vårdbehov. I Sverige är primärvården huvudsakligen ansvarig för handläggning av osteoporospatienter, men andra specialiteter inom ortopedi, geriatrik, rehabilitering och medicin spelar en viktig roll [4]. Samverkan där emellan är ofta avgörande för en kvalitativ och effektiv vårdprocess. Därmed behöver sambandet med behandlingsresultat beaktas för att på sikt kunna främja en jämlikare osteoporosvård. Syftet med detta kapitel är att ge en beskrivning av olika utmaningar och förbättringsarbeten inom osteoporosvården i ljuset av införandet av nationella riktlinjerna. De resultat som presenteras i detta kapitel är baserade på svar från representanter från landsting med ansvar för kunskapsstyrnings- eller utvecklingsfrågor samt expertgrupper avseende osteoporosvården. Socialstyrelsen publicerade nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012, med en preliminär version år 2010. Riktlinjerna innehåller rekommendationer för hälso- och sjukvården vid bland annat osteoporos. Genomgående goda strategier för beredning och implementering av nationella kunskapsunderlag gör att vi idag ser en positiv riktning för kvalitetsutvecklingen för osteoporosvården. Eftersom det finns fastställda processer inom landstingen för att införa nationella riktlinjer, har de nya riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar, i princip inneburit ett startskott för att förbättra osteoporosvården i hela Sverige. Om brister i vårdprocessen, för att säkerställa frakturpreventiva insatser hos patienter, identifieras och åtgärdas kan troligen förutsättningar för kvalitet och effektivitet skapas. Även om åtgärderna för att förbättra osteoporosvårdens olika delar är kostnadsbesparande på lång sikt om man effektivt kan reducera frakturincidensen, krävs det att beslutsfattare är villig att göra investeringar. För att kunna åstadkomma en långsiktig kvalitetsutveckling skulle systematisk uppföljning av hälsorelaterade utfall och följsamhet till rutiner kring handläggning och riskvärdering av osteoporos kunna övervägas. Detta är idag något bristfälligt i flera landsting. Tolv landsting har uppgett att det finns en plan för att följa resultat och kvalitet inom osteoporosvården på olika sätt. 6 Till exempel redovisar Socialstyrelsen i sin rapport ”Ojämna villkor för hälsa och vård: Jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården” utmaningar inom vissa sjukvårdsområden där det finns nationella riktlinjer [46]. Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården?| 47 Svensk Osteoporosvård Kunskapsstyrning i osteoporosvården För att åstadkomma att ett kunskapsunderlag som nationella riktlinjer sprids och används i sjukvårdens verksamheter krävs att det finns en strategi för att ta emot och införa dessa. Begreppet ”kunskapsstyrning” är en etablerad term för kunskapsbaserad administrativ och ekonomisk styrning. SKL definierar kunskapsstyrning på följande sätt: ”Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap” [58]. Styrning består i att sprida, följa upp och belöna verksamheter för följsamhet till evidensbaserade kunskapsunderlag och riktlinjer i syfte att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder. Kunskapsstyrning beskriver processer för hur och var riktlinjerna ska införas. Ett viktigt steg kan vara att analysera vad som finns och görs i organisationen just nu jämfört med var den vill befinna sig och göra i framtiden. Detta innefattar både vårdorganisatoriska delar och medicinsk behandling. En sådan ”vårdgapanalys” ska ge insikt om vilka områden i verksamheten där det finns utrymme för förbättring. En typisk gapanalys resulterar i en beskrivning av vilka områden som behöver förbättras och vilka åtgärder som krävs för att stödja förbättringen. Kunskapsstyrning borde också kunna skapa förutsättning för utvärdering och uppföljning till följsamhet av de åtgärder man väljer att vidta. Specifika enheter inom landstingen ansvarar för att ta emot kunskapsunderlag och utarbetar i samarbete med professionen regionala kunskapsbaserade vårdprogram och medicinska kunskapsunderlag. Varje landsting väljer formatet på sina regionala riktlinjer, som därför kan ha olika karaktär. Oavsett om regionala kunskapsunderlag är organisatoriskt eller medicinskt karaktäriserade eller både och, är den gemensamma nämnaren att regionala riktlinjer syftar till att patienter i landstinget ska kunna erbjudas en jämlik, effektiv och evidensbaserad vård och omvårdnad. Det ska dock nämnas att olika patienter och lokala utförare har olika förutsättningar och behov. Därför behöver inte den evidensbaserade kunskapen med självklarhet vara så allmängiltig att den kan fungera som beslutsunderlag i alla olika situationer och verksamheter [59]. Exempelvis kan det finnas en viss diskrepans mellan att ta fram en generell behandlingsrekommendation och att för enskilda patienter fatta beslut om behandling. Det långsiktiga målet med kunskapsstyrning är att styra organisationen mot gemensamma mål, som på lång sikt borde vara att fler patienter ska få frakturförebyggande behandling och att antalet benskörhetsfrakturer i samhället ska minska. Nationella riktlinjer och utvärderingar fungerar som en katalysator för att inventera vilka behov som finns, och på så sätt identifiera orsaker till vårdgapet och möjliga skillnader mellan olika verksamheter inom sjukvården. En undersökning av hur Sveriges landsting arbetar med att ta emot och införa de nationella riktlinjerna för osteoporosvård har genomförts inom ramen för studien. En sammanfattning av hur processen ser ut för att ta emot och införa nationella riktlinjer, en process svars syfte är att ”vårdgapet” i samhället ska minska, presenteras i Figur 28. Detta är baserat på svar från intervjuer med representanter från landsting med ansvar för kunskapsstyrnings- eller utvecklingsfrågor kring osteoporosvården. 7 För de 7 landstingen i Uppsala-Örebroregionen innebar de preliminära nationella riktlinjerna som gavs ut år 2010 starten för en gemensam och landstingsegen behovsinventering. Behovsinventeringen skulle resultera i vilka områden som behöver förbättras och vilket stöd som krävs för att kunna genomföra dessa. I samband med att landstingen fick möjligheten att lämna synpunkter på Socialstyrelsen rekommendationer i de preliminära riktlinjerna, gjordes i samarbete med professionen och verksamheterna en preliminär beskrivning av vad som redan görs i verksamheterna. Detta jämfördes med de föreslagna rekommendationerna i de nationella riktlinjerna vilket sedan diskuterades och synpunkter lämnades under ett kunskapsseminarium med Socialstyrelsen. En politisk viljeriktning för regionen rörande de slutliga nationella riktlin7 Uppsala-Örebroregionen omfattar landstingen Uppsala, Örebro, Värmland, Västmanland, Gävleborg, Sörmland och Västmanland. 48 | Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården? Svensk Osteoporosvård Figur 28. Hur införs riktlinjer i svensk osteoporosvård? En generell kunskapsstyrningsprocess Analys av praxis i de verksamheter som är väsentliga för osteoporosvårdens organisation Öppna Jämförelser & Nationella riktlinjer Identifiering av förbättringsområden och eventuella åtgärder Lokal eller regional anpassning av nationella riktlinjer Minskat vårdgap Resultatuppföljning & utvärdering av införande av riktlinjer jerna för rörelseorganens sjukdomar lämnades till landstingen. Därefter gjordes en avstämning och uppdatering av den preliminära behovsinventeringen i samarbete med verksamheterna. Västmanland, ett av landstingen i hälso- och sjukvårdsregionen Uppsala-Örebro, tillsatte en egen analysgrupp som riktade ett uppdrag till verksamhetscheferna att analysera riktlinjerna. Detta ledde till att man identifierade en bristande vårdkedja mellan primärvården, fysiologikliniken, ortopedin och medicinkliniken. För att stödja verksamheten tillsattes därför en arbetsgrupp i uppdrag att införa en så kallad vårdöverenskommelse mellan dessa vårdenheter, som ska klarlägga ansvarsfördelningen dem emellan. Syftet med vårdöverenskommelsen är att skapa en ändamålsenlig vårdkedja för att kunna erbjuda samtliga osteoporospatienter, den intervention som krävs. För att förskrivningen av osteoporosläkemedel ska öka avsattes extra resurser i landstingets hälso- och sjukvårdsbudget. reumatologi. Tillkommande kostnader som uppstår till följd av uppdraget finansieras via särskild introduktionsfinansiering under de första åren av regionuppdraget. Förvaltningar ersätts efter redovisade volymer av förskrivna osteoporosläkemedel och antal genomförda DXA-mätningar, för att stödja införandet av riktlinjer och följa upp respektive resultat. Resultatet av antalet mätningar och läkemedelsförskrivningar följs upp i samband med årsrapport. Ett annat exempel är Västra Götaland som har ett arbetssätt för att införa nationella riktlinjer som kallas ”regionuppdrag”. Regionuppdraget för rörelseorganens sjukdomar utarbetades i samarbete med en terapigrupp för osteoporos, och representanter för allmänmedicin, primärvård, ortopedi och Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården?| 49 Svensk Osteoporosvård Vilka förbättringsarbeten pågår och hur stöds införandet av riktlinjer? Det finns ett tydligt behov i samtliga landsting av att styra patientflödet och klarlägga ansvarsfördelningen mellan olika vårdenheter. Därför har den viktigaste åtgärden varit att förbättra och strukturera vårdkedjan, för att på så sätt kunna införa de nationella riktlinjerna och dess kliniska beslutsregler. För att riktlinjer ska kunna bli verklighet i klinisk praxis måste de kunna införas lokalt, i verksamheten. Fokus har främst legat på vårdkedjan för att fånga upp patienter som drabbats av en benskörhetsfraktur, för att förhindra att ytterligare uppstår. Sedan de nationella riktlinjerna gavs ut har ett förbättrande av frakturkedjan varit aktuellt i Stockholm, Uppsala, Sörmland, Kronoberg, Skåne, Halland, Västra Götaland, Värmland, Gotland Västmanland, Gävleborg, Östergötland, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten och Norrbotten. Av dessa har Kronoberg och Halland infört alternativt förbättrat vårdkedjan under år 2013. För övriga pågår arbetet med framtagandet av dessa fram till år 2014. Att öka tillgängligheten till bentäthetsmätning genom att köpa in nya DXA-maskiner, är en annan åtgärd som har lyfts fram i Gotland, Skåne, Gävleborg, Västernorrland, Västerbotten och Norrbotten. I Skåne har ekonomiska resurser avsatts för att förbättra arbetet med sekundärprevention. Detta innebär att samtliga ortopedkliniker i regionen har fått medel för att inrätta frakturkoordinator 2014 och dessutom har extra resurser avsatts för att införa vårdprogrammet och utbildningsaktiviteter kopplat till detta. Uppföljning av resultat och kvalitet För att skapa en långsiktig kunskapsutveckling och ändamålsenliga processer i vården är ett viktigt arbete att följa upp hur riktlinjer följs och implementeras. Kvalitetsindikatorer kan vara en metod för att studera kvalitetsutvecklingen och förbättra utfallen mot målen från år till år inom samtliga vårdenheter. I Skåne ska ett lokalt kvalitetsregister startas i ett samarbete med Epidemiologi och Registercentrum Syd. Detta register ska följa ett antal kvalitetsindikatorer såsom andel patienter som remitteras till primärvården efter lågenergifraktur, hur många behandlingsalternativ som patienten rekommenderas och ett flertal andra indikatorer. I Stockholm pågår ett projekt där det tas fram kvalitetsindikator lik den som används i Öppna Jämförelser men närmare verksamhetsnivån. I Västra Götaland följer primärvårdsförvaltningen bland annat upp hur många patienter som rekommenderas osteoporosläkemedel efter fraktur, antal benskörhetsfrakturer och antal förskrivningar av osteoporosläkemedel. I Östergötland, Gävleborg, Västra Götaland och Dalarna följs kvalitetsutvecklingen på osteoporosvården genom att förvaltningar och kliniker skriver rapport på delårs- eller helårsbasis, där man följer exempelvis införande av aktuella åtgärder och läkemedelsförskrivning. I Västmanland har man gett i uppdrag till verksamheterna att följa sina resultat avseende kvalitetsindikatorer. I Halland har ortopedkliniken på eget initiativ uppföljning av antal patienter som riskbedöms med FRAX vid lågenergifraktur. Ett ytterligare exempel är ett gemensamt beslut i den medicinska programgruppen ortopedi i Sydöstra Sjukvårdsregionen där ortopedklinikerna i Linköping, Jönköping och Kalmar ska genomföra så kallad kvalitetssäkring. Kvalitetssäkringen innebär att man går igenom en månadsproduktion och undersöker hur väl rutinerna i vårdorganisationen fungerar. Övriga landsting har uppgett att det inte finns någon egen plan i landstinget för att följa resultat- och kvalitetsutvecklingen på regional nivå. Övriga har däremot lyft fram Socialstyrelsens utvärdering av införandet av de nationella riktlinjerna samt Öppna Jämförelser. Att premiera eller ge avdrag till vårdenheter baserat på målsättningar kan fungera som incitament och få samtliga vårdenheter inom landstinget att förbättra sina resultat. Endast ett fåtal landsting använder system för bonusar och/eller viten/avdrag på ersättning relaterat till resultat- och utfallsmått avseende osteoporosvård. Processmått speglar det arbete som utförs i verksamheterna inom sjukvården. De är ett bra mått på vårdens egen aktivitet och är mer organisatoriskt relaterad då de beskriver hur väl arbetsprocessen fungerar. 50 | Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården? Svensk Osteoporosvård Resultatmått används för att beskriva vårdens effekter och vilka resultat verksamheterna uppnår. De kan vara mer långsiktiga mått, till exempel att förbättra överlevnad eller återskapa skäliga levnadsvillkor etcetera. Exempel: Kvalitetsersättning för läkemedel inom primärvården i Västernorrland Landstinget i Västernorrland har en incitamentsmodell för läkemedel inom primärvården. Cirka 2 procent av den totala läkemedelsbudgeten är avsatt för kvalitetsersättning, och inkluderar samtliga vårdcentraler som ingår i Vårdval Västernorrland. Ersättningen är baserad på måluppfyllelse och består av 16 kvalitetsindikatorer inom olika områden. Läkemedelskommittén jämför läkemedelsförskrivningen i landstinget mot förskrivningen i andra landsting. Indikatorn för osteoporosläkemedel finns från och med år 2013 och gäller alla läkemedel i gruppen M05B. En poäng för osteoporosindikatorn är vid ersättningen värd en krona multiplicerat med antalet listade patienter. Samtliga landsting har uppgett att någon form av utbildning kopplat till osteoporos riktat till primärvårdsläkare har hållits eller kommer att hållas. Utbildningarna har handlat om nya behandlingsrekommendationer och riktlinjer samt information kring nya vårdprogram och rutiner. Ett antal landsting har uppgett att utbildning har anordnats i samband med att nya vårdprogram eller riktlinjer ska implementeras i verksamheter. • • • • 0 poäng: < 13 individer/1,000 invånare (sämre än riksgenomsnittet) 1 poäng: > 13 individer/1,000 invånare (riksgenomsnittet) 2 poäng: > 16 individer/1,000 invånare (bästa länsgenomsnittet) Målnivåerna justeras en gång per år och beräkningen är ålderstandardiserad vid jämförelse mellan landsting och även vid uppföljningen inom landstinget. Spridning av kunskapsunderlag genom utbildning • • • I Skåne, Sörmland, Östergötland och Västerbotten har terapi- och expertgrupper för osteoporos anordnat utbildningar riktade till primärvård- eller sjukhusläkare. Västernorrland, Dalarna, Skåne och Uppsala har eller planerar särskilda utbildningsinsatser för att införa nya vårdprogram. I Västerbotten, Västra Götaland, Stockholm och Östergötland har utbildningar kopplat till osteoporos har anordnats regelbundet eller vid ett flertal tillfällen under årens lopp. I Västerbotten anordnar en expertgrupp för osteoporos årligen lunchföreläsningar kring nya rekommendationer, dit läkare bjuds in. Från och till sker också halvdagsutbildningar kring osteoporos riktat till läkare. I Västra Götaland och Blekinge har utbildningar kopplat till osteoporos hållits med jämna mellanrum, bland annat i samband med att nya regionala riktlinjer har tagits fram. Kronoberg, Dalarna, Jämtland, Västernorrland och Norrbotten har haft riktad information kring nationella riktlinjer. I Värmland och Östergötland ingår osteoporos i allmänna utbildningsprogram som anordnats vid flera tillfällen. Gävleborg exempelvis bjöd in primärvårdsläkare till utbildning kring osteoporos hösten 2013. En annan viktig åtgärd för att införa nya kunskapsunderlag, är att sprida dess information genom exempelvis seminarier och föreläsningar. Löpande utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal inom osteoporosbehandling till exempel uppdatering av behandlingsalternativ, och effektiva sätt att behandla och monitorera sekundära orsaker är nödvändigt och bör erbjudas [37]. Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården?| 51 Svensk Osteoporosvård Kvalitetsbedömning: Införande och uppföljning av följsamhet till riktlinjer Figur 29. Kriterier för vår kvalitetsbedömning: Införande och uppföljning av riktlinjer För att på ett överskådligt sätt beskriva hur olika landsting arbetar och har arbetat med att införa riktlinjer för osteoporos efter det att de nationella riktlinjerna publicerades, har 3 kvalitetskriterier definierats av rapportförfattarna. Figur 29 beskriver kriterierna som ligger till grund för bedömningen och Tabell 9 presenterar resultatet tillsammans med en sammanfattning av de faktorer som ligger till grund respektive landstings bedömning. Mer information per landsting finns presenterat i Appendix II, tillgängligt online. Kriterierna för kvalitetsbedömningen bygger på vilket arbete som görs eller planeras avseende att identifiera var i vårdprocessen kvaliteten brister, vilka åtgärder som görs för att förbättra kvaliteten samt hur utvecklingen av kvalitet på vården och hälsoutfall följs upp på regional nivå. Kvalitetsbedömningen baseras övergripande på huruvida osteoporosvård är en prioriterad fråga i landstingen. För högsta betyg (mörkblå) ska det ha gjorts någon uppföljning av kvalitet och resultat i verksamheten i hela vårdprocessen. Förbättrande åtgärder ska ha införts alternativt planeras, och det ska finnas en plan för att följa upp kvalitet och resultat. För näst högsta betyg (ljusblå) gäller liknande kriterier men här finns ingen färdig eller egen plan för att följa upp resultat och kvalitet. För grå nivå har inga av dessa aktiviteter genomförts. Analys av vårdorganisationen och efterlevnad av riktlinjer har genomförts Aktuella åtgärder håller på att införas eller har redan införts Plan för att riktlinjer, rutiner och/eller hälsorelaterade utfall, ska följas upp i framtiden Uppföljning och analys av vårdorganisationen har genomförts Planerar att införa aktuella åtgärder och förbättringsområden Ingen färdig egen plan för att följa upp införande av riktlinjer och åtgärder men planeras Ingen uppföljning av hur riktlinjer efterlevs och planerar ej göra detta Inga åtgärder eller mål för att förbättra eller utveckla osteoporosvården Det finns därmed ej heller någon plan för framtida uppföljning av riktlinjer och rutiner Socialstyrelsen presenterar i Öppna Jämförelser. Det kan finnas anledning att göra mer noggranna uppföljning på verksamhetsnivå för att kunna åstadkomma kvalitetsförbättringar i framtiden. Resultatet visar att det generellt finns en bra process för att implementera de nationella riktlinjerna för osteoporos. Detta är troligtvis ett led av det i de flesta landsting finns processer för kunskapsstyrning och därmed ordnat införande av riktlinjer och andra evidensbaserade underlag. Fjorton landsting placerades i den mörkblåa kvalitetskategorin, och 7 landsting har fått den ljusblåa kvalitetskategorin. Inget landsting har hamnat i den gråa kategorin eftersom det i samtliga landsting, enligt de svar vi har samlat in från olika representanter, finns planer på att förbättra osteoporosvården alternativt har redan genomförts. Vi bedömer det däremot som en brist att ett fåtal landsting planerar att följa upp kvalitetsutvecklingen i den egna vårdprocessen, utan enbart följer de resultat som exempelvis 52 | Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården? Svensk Osteoporosvård Tabell 9. Resultat av kvalitetsbedömning: införande och uppföljning av riktlinjer Stockholm Stockholm landsting har satsat på utbildningar av vårdpersonal kring frakturprevention. Det pågår också projekt för att ta fram kvalitetsindikatorer liknande de som används i Öppna Jämförelser men med uppföljning på kommunnivå. Uppsala Landstinget har finansierat införande av nytt vårdprogram som är under utformande och ska kommuniceras med primärvården. Införandet ska också innehålla en plan för att följa upp hur riktlinjer följs men det var oklart hur detta ska gå till vid tidpunkten för undersökningen. Sörmland Det pågår utvecklingsprojekt av vårdkedjan i landstinget. Det fanns vid undersökningen ingen plan för uppföljning av resultat. Östergötland En regional medicinsk programgrupp, i samarbete med Jönköping och Kalmar, följer och kontroller hur rutiner och riktlinjer fungerar i landstinget. Kliniker skriver kvalitetsrapport där man följer förskrivning av osteoporosläkemedel. Det planeras också att följa upp hur väl riktlinjer om primärprevention följs. Jönköping En medicinsk programgrupp gör uppföljningar av hur väl rutiner i landstinget fungerar. Man har identifierat aktuella förbättringsåtgärder vid olika sjukhus och uppdaterat vårdprogrammet till följd av de nationella riktlinjerna. Kronoberg I samband med de nationella riktlinjerna gavs ut startade landstinget ett implementeringsarbete med införande av en frakturkedja och utbildning kring frakturprevention riktat till vårdpersonal. En expertgrupp kring benskörhets och fallprevention ska följa upp frakturincidens och läkemedelsförskrivning. Kalmar I Kalmar har man en kunskapsstyrningsorganisation där regionala medicinska programgrupper bearbetar riktlinjer. Regional medicinsk programgrupp inom ortopedi/osteoporos följer och kontrollerar hur rutiner och riktlinjer fungerar i landstinget. Kalmar har också en representant från primärvården som ansvarar för att följa upp resultatet av Öppna Jämförelser-indikatorn och att arbeta fram en handlingsplan för eventuella förbättringsåtgärder. Gotland På Gotland pågår projekt för att förbättra osteoporosvården, och man har identifierat två brister, vårdkedjan och tillgång till bentäthetsmätningar. Dessa ska införas under 2013/2014. Det fanns vid tidpunkten för undersökningen ingen plan för att följa upp kvaliteten av osteoporosvården. Blekinge Landstingets vårdprogram uppdaterades 2011 och anses av landstinget stämma överens med de nationella riktlinjerna. Landstingsförvaltningen gör inga uppföljningar av efterlevnad av riktlinjer. Skåne Region Skåne har en expertgrupp för osteoporos som under 2013/2014 arbetar fram ett regionalt vårdprogram med en regional frakturkedja, med lokala tillämpningar. Samtliga ortopedkliniker i regionen har fått extra resurser för att inrätta frakturkoordinator 2014. Dessutom har medel för införande och utbildning inom ramen för vårdprogrammet avsatts. Ett lokalt kvalitetsregister ska upprättas, vilken ska följa ett antal kvalitetsindikatorer för osteoporosvården. Halland Region Halland saknar kunskapsstyrningsorganisation, men olika verksamheter har egna projekt för förbättra osteoporosvård och göra uppföljningar. Personal vid ortopedkliniken har tagit initiativ för att förbättra vårdkedjan och följer också upp hur väl rutinerna fungerar avseende riskbedömning vid fraktur. Det görs inga regionala uppföljningar av osteoporosvårdens kvalitet eller efterlevnad till riktlinjer. Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården?| 53 Svensk Osteoporosvård Västra Götaland Västra Götaland har ett systematiskt arbetssätt för att införa nationella riktlinjer. Regionen finansierar merkostnader för att införa riktlinjer och tre gånger per år ersätts förvaltningar efter antal genomförda DXA-mätningar och läkemedelsförskrivningar. Resultatet presenteras i årliga rapporter. Andra kvalitetsindikatorer kopplat till antal benskörhetsfrakturer följs också upp. Regionuppdraget har också inneburit olika följduppdrag, som att införa ett regionalt vårdprogram med frakturkedja. Värmland Det pågår diskussioner om hur landstinget ska förbättra osteoporosvården, genom bland annat införande av olika frakturkedjor. Det finns ingen plan för att följa upp några resultat. Örebro När de nationella riktlinjerna publicerades gjordes vårdgapanalys som jämfördes i ett regionalt seminarium. Landstinget har bland annat vårdprogram och frakturkedja sedan 2011. Det fanns när undersökningen gjordes ingen egen plan för uppföljningar av resultat, utöver att man följer Socialstyrelsens utvärderingar. Västmanland I samband med de nationella riktlinjerna gavs ut gjordes en vårdgapanalys vilket ledde till att landstinget avsatte resurser för att göra förbättringsåtgärder i vårdprocessen. En analysgrupp ska följa upp hur riktlinjer efterlevs och troligen ska ortopedi göra uppföljningar av hur många patienter som remitteras vid benskörhetsfraktur för vidareutredning. Dalarna Landstinget i Dalarna gjorde en gapanalys i samband med att de nationella riktlinjerna gavs ut. Utifrån analysen gjordes en uppdragsbeskrivning för de olika delarna av rörelseorganens sjukdomar. Denna innehåller en beskrivning av riktlinjerna och vad som behöver göras i landstinget för att införa dessa. De aktuella verksamheterna fick i uppdrag att införa de metoder som angavs och att följa upp sina resultat. Gävleborg En arbetsgrupp arbetar med ta fram ett vårdprogram för osteoporos samt att införa rutiner för sekundärprevention. Landstinget har avsatt resurser för att framförallt öka läkemedelsförskrivningen. Landstinget följer förskrivning av osteoporosläkemedel genom delårsrapporter. Västernorrland Västernorrland har en kunskapsstyrningsorganisation som består av en styrgrupp och en arbetsgrupp. Arbetsgruppen har under 2013 arbetat med att ta fram en ”behandlingslinje” för osteoporos som ska beskriva vem som ska göra vad inom primär- och slutenvård. En utbildningsinsats planeras för att införa den nya behandlingslinjen. Landstinget har en modell för målrelaterad ersättning avseende förskrivning av osteoporosläkemedel i primärvården. Jämtland Landstinget planerar att förbättra osteoporosvården genom att införa frakturkedja. Det fanns vid tidpunkten för undersöknigen ingen plan för att följa upp hur riktlinjer efterlevs. Västerbotten I samband med att de nationella riktlinjerna gavs ut gjordes en gapanalys för att studera skillnaden mellan riktlinjer och hur verkligheten ser ut i landstinget. Det pågår arbete under 2013/2014 med att förbättra de områden som i samband med behovsinventeringen uppmärksammade. Det fanns vid tidpunkten för undersökningen ingen plan för att följa upp hur riktlinjer efterlevs. Norrbotten Norrbotten har en expertgrupp för rörelseorganens sjukdomar som arbetar med att ta emot riktlinjer, analysera riktlinjerna i förhållande till praxis och ta fram rekommendationer. Det pågår projekt för att förbättra de områden som identifierats bristfälliga. Man planerar bland annat ”interna kontroller” för att studera behandlingsmönster avseende osteoporos. 54 | Hur införs riktlinjer för osteoporos i den svenska sjukvården? Svensk Osteoporosvård Kapitel VI Diskussion I den här rapporten har vi gjort en beskrivning av nuläget i svensk osteoporosvård. Genom ett antal kvalitets- och processmått avseende vårdorganisation, styrning och behandlingsmönster belyses skillnader mellan Sveriges landsting. Till exempel visar måtten aspekter av vårdorganisation, som i förlängningen påverkar möjligheten att förhindra benskörhetsfrakturer och dess konsekvenser på hälsoutfall och kostnader. Genom att lyfta fram kvalitetsskillnader och goda exempel kan förhoppningsvis denna rapport bidra till en diskussion om hur osteoporosvården kan förbättras ytterligare. Nulägesbeskrivning Öppna Jämförelser kvalitetsindikator är en officiell analys av osteoporosvårdens kvalitet i Sveriges landsting. Tanken med sådana officiella jämförelser är att ska de fungera som en katalysator för att identifiera resultatskillnader mellan verksamheter och organisationer och vad de beror på. Det har däremot inte skett någon förbättring på nationell nivå under de år som indikatorn har presenterats. I denna rapport har vi försökt att ge en mer djuplodad bild av vården och de regionala skillnaderna, i syfte att få ett bättre underlag till analys av hur förbättringar kan genomföras. Resultaten visar att mäns osteoporos, en aspekt som har saknats i Öppna Jämförelser, är än mer underprioriterad än vad som är fallet för kvinnors osteoporos. Andelen behandlade efter fraktur i äldre patientgrupper är lägre jämfört med i yngre åldersgrupper, där frakturrisken däremot är relativt lägre. På grund av sjukdomens förekomst, och väsentligt högre frakturrisk, bland äldre så är det önskvärt att förbättra diagnostiken i denna grupp. Skillnader mellan landsting Det finns tydliga utmaningar i hela landet i förbättringsarbetet av osteoporosvården. Olika lokala förhållanden och heterogena befolkningsgrupper kan troligen bidra till övergripande skillnader mellan landsting. Det kan till exempel finnas större svårigheter för en stor region att samla samtliga vårdenheter kring gemensamma strategier, och heterogena befolkningsgrupper kan bidra till svårigheter att på bred front få olika aspekter av osteoporosvården att fungera. Vårdkedjor för att fånga upp alla typer av benskörhetsfrakturer, kan sannolikt medföra en ökad andel patienter behandlade i sekundärpreventivt syfte. Det är däremot oklart huruvida olika sätt att organisera frakturkedjan skulle leda till bättre resultat, eftersom förutsättningarna ser olika ut i olika landsting och områden. Det är också oklart huruvida införande av frakturkedjor kommer att innebära att man på sikt skulle uppnå Socialstyrelsens mål om 60 till 70 procent behandlade efter fraktur. Möjliga strategier Till följd av publiceringen av de nationella riktlinjerna och tidigare redovisade kvalitetsskillnader som i exempelvis Öppna Jämförelser, har det ställts krav på landstingen att analysera vad kvalitetsskillnaderna beror på, och att åtgärda problem som identifierats i vårdprocessen. I samtliga landsting har frakturkedjor varit en prioriterad åtgärd. Det krävs att det finns systematiska rutiner i sjukvården där benskörhetsrelaterade frakturer tas om hand. Rutinerna behöver säkerställa omfattande identifikation och utredning av bakomliggande riskfaktorer samt att erbjuda aktuell intervention och patientuppföljning. De nationella riktlinjerna har fastställt kliniska beslutsregler för utredning och behandling. Nationella riktlinjer har dock en låg grad av styrning i hälso- och sjukvården, och det är upp till den regionala sjukvården att införa dessa. För att skapa rutiner räcker det troligen inte med riktlinjer, utan de måste förankras lokalt, i verksamheten. Målet borde vara att osteoporosvården ska bli mer jämlik och att förhindra fler benskörhetsfrakturer Diskussion| 55 Svensk Osteoporosvård bland befolkningen. Arbetsgruppens bedömning är att ett antal förutsättningar bör uppfyllas för att kunna undanröja omotiverade skillnader i vården. Att det finns systematiska rutiner som kan fånga upp patienter oavsett var de bor, vilken frakturtyp de har drabbats av eller att tillståndet glöms bort av någon annan omotiverad orsak. Att beslutsfattare stödjer arbetet att motverka kvalitetsbrister genom att tillföra resurser och etablera rutiner för att identifiera brister i den egna vårdprocessen och att åtgärda dessa. Att det finns strategier för att systematiskt följa upp efterlevnad av riktlinjer och rutiner samt om dessa genererar några resultat och kvalitetsförbättringar avseende hälsoutfall. Det finns starka drivkrafter i hela Sverige för att förändra och förbättra aspekter inom vårdens organisation och styrning som förhoppningsvis kommer att leda till bättre hälsorelaterade utfall. I och med att det fortfarande pågår utformande och införande av vårdkedjor syns ännu inte något resultat i till exempel Öppna Jämförelser-indikatorn. Det är dock en mycket lovande ambition för att förbättra utfallet i framtiden. Det kan finnas ett behov av mer kontinuerlig uppföljning och utmaning från beställarorganisationerna av vårdens utförande. Utvalda kvalitets- och processmått som tagits fram i denna rapport skulle kunna följas upp kontinuerligt i de egna landstingen för att behålla fokus på en god utveckling. 56 | Diskussion Svensk Osteoporosvård Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Giangregorio, L., et al., Fragility fractures and the osteoporosis care gap: an international phenomenon. Semin Arthritis Rheum, 2006. 35(5): p. 293-305. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. 2012. Strom, O., et al., Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos, 2011. 6(12): p. 59-155. Kanis, J.A., et al., SCOPE: a scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos, 2013. 8(1-2): p. 144. Elliot-Gibson, V., et al., Practice patterns in the diagnosis and treatment of osteoporosis after a fragility fracture: a systematic review. Osteoporos Int, 2004. 15(10): p. 76778. SKL och Socialstyrelsen, Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. 2013. Kanis, J.A., Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group. Osteoporos Int, 1994. 4(6): p. 368-81. SBU, OsteoporosPrevention, diagnostik och behandling. 2003(165/1, 165/2). Melton, L.J., 3rd, The prevalence of osteoporosis: gender and racial comparison. Calcif Tissue Int, 2001. 69(4): p. 179-81. Kanis, J.A., et al., Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone, 2000. 27(5): p. 585-90. Statistiska Centralbyrån (SCB). 201402-21]. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Olszynski, W.P., et al., Osteoporosis in men: epidemiology, diagnosis, prevention, and treatment. Clin Ther, 2004. 26(1): p. 15-28. Cooper, C., et al., Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res, 1992. 7(2): p. 221-7. Hasserius, R., et al., Long-term morbidity and mortality after a clinically diagnosed vertebral fracture in the elderly--a 12- and 22-year follow-up of 257 patients. Calcif Tissue Int, 2005. 76(4): p. 235-42. Barrett, J.A., J.A. Baron, and M.L. Beach, Mortality and pulmonary embolism after fracture in the elderly. Osteoporos Int, 2003. 14(11): p. 88994. Jonsson, B., et al., Cost-effectiveness of Denosumab for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int, 2011. 22(3): p. 96782. Jalava, T., et al., Association between vertebral fracture and increased mortality in osteoporotic patients. J Bone Miner Res, 2003. 18(7): p. 125460. RIKSHÖFT, Årsrapport 2012. 2012. Borgstrom, F., et al., Costs and quality of life associated with osteoporosisrelated fractures in Sweden. Osteoporos Int, 2006. 17(5): p. 63750. Tandvårds- och läkemedelsverket (www.TLV.se). 2013-12-19]. Apotekens service, Personlig kommunikation. 2011. 22. SKL och Socialstyrelsen, Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. 2010. 23. SKL och Socialstyrelsen, Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. 2011. 24. SKL och Socialstyrelsen, Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. 2012. 25. Kanis, J.A. and WHO Scientific Group Technical Report, Assessment of Referenser| 57 Svensk Osteoporosvård 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. osteoporosis at the primary health care level. 2007: University of Sheffield. Kanis, J.A., et al., European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int, 2013. 24(1): p. 23-57. Hernlund, E., et al., Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos, 2013. 8(12): p. 136. Strom, O., et al., FRAX and its applications in health economics-cost-effectiveness and intervention thresholds using bazedoxifene in a Swedish setting as an example. Bone, 2010. 47(2): p. 430-7. Kanis, J.A. and J.Y. Reginster, European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women--what is the current message for clinical practice? Pol Arch Med Wewn, 2008. 118(10): p. 538-40. Kanis, J.A., et al., Worldwide uptake of FRAX. Arch Osteoporos, 2014. 9(1): p. 166. Pye, S.R., et al., Frequency and causes of osteoporosis in men. Rheumatology (Oxford), 2003. 42(6): p. 811-2. Geusens, P., et al., Impact of systematic implementation of a clinical case finding strategy on diagnosis and therapy of postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res, 2008. 23(6): p. 812-8. Kanis, J.A., et al., How to decide who to treat. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2009. 23(6): p. 711-26. Ettinger, B., P. Chidambaran, and A. Pressman, Prevalence and determinants of osteoporosis drug prescription among patients with high exposure to glucocorticoid drugs. Am J Manag Care, 2001. 7(6): p. 597-605. 58 | Referenser 35. 36. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Osteoporos prevention, diagnostik och behandling. 2003. George Chami, et al., Are osteoporotic fractures being adequately investigated?: A questionnaire of GP & orthopaedic surgeons. BMC Family Practice, 2006. 7(7). 37. Feldstein, A.C., et al., Harnessing stakeholder perspectives to improve the care of osteoporosis after a fracture. Osteoporosis International, 2008. 19: p. 1527-1540. 38. RIKSHÖFT 2009. 39. Majumdar, S.R., et al., Osteoporosis case manager for patients with hip fractures: results of a costeffectiveness analysis conducted alongside a randomized trial. Arch Intern Med, 2009. 169(1): p. 25-31. 40. Marsh, D., et al., Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int, 2011. 22(7): p. 2051-65. 41. Sander, B., et al., A coordinator program in post-fracture osteoporosis management improves outcomes and saves costs. J Bone Joint Surg Am, 2008. 90(6): p. 1197-205. 42. IOF; International Osteoporosis Foundation, Capture the fracture: A global campaign to break the fragility fracture cycle. 2012. 43. Kanis, J.A. and O. Johnell, Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporos Int, 2005. 16(3): p. 229-38. 44. Kanis, J.A., et al., FRAX((R)) with and without bone mineral density. Calcif Tissue Int, 2012. 90(1): p. 1-13. 45. Klotzbuecher, C.M., et al., Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res, 2000. 15(4): p. 72139. 46. Kanis, J.A., et al., A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture Svensk Osteoporosvård 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. risk. J Bone Miner Res, 2004. 19(6): p. 893-9. Strom, O., et al., Cost-effectiveness of balloon kyphoplasty in patients with symptomatic vertebral compression fractures in a UK setting. Osteoporos Int, 2010. 21(9): p. 1599-608. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomarVetenskapligt underlag. 2012. Johnell, O., et al., Fracture risk following an osteoporotic fracture. Osteoporos Int, 2004. 15(3): p. 175-9. Boonen, S., et al., Postmenopausal osteoporosis treatment with antiresorptives: effects of discontinuation or long-term continuation on bone turnover and fracture risk--a perspective. J Bone Miner Res, 2012. 27(5): p. 963-74. De Geest, S. and E. Sabate, Adherence to long-term therapies: evidence for action. Eur J Cardiovasc Nurs, 2003. 2(4): p. 323. Haynes, R.B., H.P. McDonald, and A.X. Garg, Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA, 2002. 288(22): p. 2880-3. Landfeldt, E., et al., Adherence to treatment of primary osteoporosis and its association to fractures--the Swedish Adherence Register Analysis (SARA). Osteoporos Int, 2012. 23(2): p. 433-43. Silverman, S.L. and D.T. Gold, Compliance and persistence with osteoporosis therapies. Curr Rheumatol Rep, 2008. 10(2): p. 11822. Landfeldt, E., J. Lundkvist, and O. Strom, The societal burden of poor persistence to treatment of osteoporosis in Sweden. Bone, 2011. 48(2): p. 380-8. Diez-Perez, A., et al., Treatment failure in osteoporosis. Osteoporos Int, 2012. 23(12): p. 2769-74. Gleeson, T., et al., Interventions to improve adherence and persistence with osteoporosis medications: a systematic literature review. 58. 59. Osteoporos Int, 2009. 20(12): p. 212734. Socialstyrelsen och SKL, Mot en effektivare kunskapsstyrning. Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd före en evidensbaserad praktik i hälso- och sjukvården. 2009. Fernler, K., Kunskapsstyrning för ledning och policyarbete. 2012. Referenser| 59 Svensk Osteoporosvård Appendix I Definitioner Studiepopulation Data har hämtats från de nationella Patient- och Läkemedelsregistret som kopplades samman med Dödsorsaksregistret. Inklusionskriterier: 50 år och äldre Minst ett uttag osteoporosläkemedel eller en registrerad fraktur, mellan 1 januari 2007 och 31 december 2011. Exklusionskriterier: Inga exklusionskriterier har använts i denna studie. Behandlingskontinuitet I denna rapport är kontinuerlig behandling definierat som den sammanlagda tiden från behandlingsstart till avslutande av behandling. Detta mäts från första uttag av läkemedel till den sist expedierade förskrivningen tagit slut. Patienter kan ha luckor mellan uttagna doser, men behandlingen definieras som avbruten om luckan överskrider åtta veckor vilket inkluderar längden av den expedierade dosen. I analyserna tas hänsyn till eventuell ackumulering av läkemedel från överlappande förskrivningar. Tabell 10. Data och studieperiod Register Startdatum Slutdatum Patientregistret 1 januari, 1998 31 december, 2011 Läkemedelsregistret 1 juli, 2005 31 december, 2012 Dödsorsaksregistret 1 januari, 1998 31 december, 2012 Index-datum Två separata index-datum har använts i denna rapport: 1) de patienter som expedieras första förskrivning osteoporosläkemedel och 2) de med fraktur. Behandlingsstart: ingen registrerad expediering av osteoporosläkemedel i preindex perioden (24 månader) Första fraktur: ingen registrerad fraktur i pre-index perioden (5 år) När ”frakturfri” eller ”utan tidigare fraktur” anges i rapporten menas alltså ingen registrerad fraktur 5 år innan behandlingsstart. När ”första behandling” eller ”behandlingsstart” anges menas ingen registrerad expediering av osteoporosläkemedel inom 24 månader. 60 | Definitioner Frakturkoder Inkluderade frakturer är de frakturer som med minst sannolikhet har uppstått till följd av högenergitrauma. Frakturtyperna och dess ICD 10koder listade i Tabell 11. Tabell 11. Frakturkoder Frakturtyp ICD-10 Kota (exklusive nacke) S22.0-1, S32.0-2, S32.7-8 Axel och överarm S42.2-3 Underarm S52.5-6 Höft S72.0-4 Övriga S22.2-9, S32.3-6, S82.1 Svensk Osteoporosvård Läkemedelskoder I Sverige är alendronsyra rekommenderat som förstahandsval vid behandling av osteoporos. Zoledronsyra, risedronsyra och denosumab är rekommenderade som andrahandsalternativ. Läkemedel med lägre prioritet enligt svenska riktlinjer är raloxifen, teriparatid, strontiumranelat och ibandronsyra. Pris, introduktionsår och subventionsbegränsning presenteras i Tabell 3 i rapporten. Tabell 12 nedan visar läkemedel och ATC-koder som har inkluderats i rapporten. Zoledronsyra är ofta ett rekvisitionsläkemedel i olika landsting vilket leder till att många patienter som behandlas med zoledronsyra exkluderas i analyser. Teriparatid H05AA02 Parathyroidhormon (1-84) H05AA03 Övriga relaterade läkemedel Hormone Replacement Therapy G03CX01, G03CA03, G03XC01 Glukokortikioder H02AB,H02BA G03F, Kortisonliknande läkemedel som används för att behandla inflammatoriska sjukdomar och ör associerat med ökad risk för osteoporos och benskörhetsfrakturer [34] Tabell 12. Läkemedelskoder (ATC) Läkemedel ATC Notering Etidronat M05BA01 Oral Alendronsyra M05BA04 Oral Ibandronat M05BA06 Oral, 1M och IV 3M Risedronsyra M05BA07 Oral Zoledronsyra M05BA08 IV infusion, 12M Etidronat/Kalcium M05BB01 Oral Risedronsyra/Kalcium M05BB02 Oral Alendronsyra/Kolecalciferol M05BB03 Oral Risedronsyra/Kalcium/Kolecalciferol M05BB04 Oral Antiresorptiva behandlingar Bisfosfonater Övriga antiresorptiva behandlingar Strontium Ranelat M05BX03 Oral Denosumab M05BX04 SC injektion, 6M Selektiva Östrogen Receptorer Raloxifen G03XC01 Bazedoxifen G03XC02 Anaboliska behandlingar SC=Subkutan IV=Intravenös Osteoporosdiagnoser Tabell 13. Osteoporosdiagnoskoder (ICD 10) Fracture type ICD-10 Osteoporos med patologiska frakturer M80 Notering M80.0 Osteoporos efter menopausen med patologisk fraktur M80.1 Osteoporos efter ooforektomi med patologisk fraktur M80.2 Osteoporos på grund av inaktivitet med patologisk fraktur M80.3 Postoperativ osteoporos orsakad av malabsorption med patologisk fraktur M80.4 Läkemedelsutlöst osteoporos med patologisk fraktur Definitioner| 61 Svensk Osteoporosvård Osteoporos utan patologisk fraktur Osteoporos vid sjukdomar som klassificeras annorstädes 62 | Definitioner M80.5 Idiopatisk osteoporos med patologisk fraktur M80.8 Annan specificerad osteoporos med patologisk fraktur M80.9 Icke specificerad osteoporos med patologisk fraktur M81 M81.0 Osteoporos menopausen efter M81.1 Osteoporos ooforektomi efter M81.2 Osteoporos på grund av inaktivitet M81.3 Postoperativ osteoporos orsakad av malabsorption M81.4 Läkemedelsutlöst osteoporos M81.5 Idiopatisk osteoporos M81.6 Lokaliserad osteoporos M81.8 Annan specificerad osteoporos M81.9 Osteoporos, ospecificerad M82 M82.0 Osteoporos vid multiple myelomatos M82.1 Osteoporos vid endokrina sjukdomar M82.8 Osteoporos vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstädes