Transcript Osteoporos Mats Palmér Endokrin Huddinge

Kloka Listan 2011
Osteoporos
Efterutbildning för allmänläkarna i Sydvästra
Stockholm
Mats Palmér
Endokrinologiska kliniken
KS - Huddinge
Nationella riktlinjer för
Rörelseorganens sjukdomar
Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag
Nationella riktlinjer för god
• hälso- och sjukvård
• tandvård
• socialtjänst
- Stöd till styrning och ledning
- Rekommendationer på gruppnivå
Riktlinjernas fokus
Där behovet av vägledning är som störst!
Inte alla kliniska situationer...
•
Kontroversiella områden
•
Valsituationer
•
Stora praxisvariationer
•
Olika former av relevanta typfall
•
Indikationer/åtgärder med stora volymer
Vad ska riktlinjerna leda till?
• god vård och omsorg
• evidensbaserad praktik
• stödja
– öppna och systematiska beslut om resursfördelning
– ett ordnat införande av nya metoder och insatser
– utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder
• ge underlag för beslut om vårdens organisation
• ge underlag för regionala och lokala vårdprogram
Vägen till rekommendationerna
Formulera
frågeställning
Tillståndsoch åtgärdspar
Samla bästa
tillgängliga
kunskap
Systematiska
översikter
Enskilda studier
Konsensus
Hälsoekonomiskt
underlag
Prioritera
Vetenskapligt
underlag
Tillståndets
svårighetsgrad
Prioritera
KostnadsTillståndets
svårighetsgrad
effektivitet
Åtgärdens
effekt
Rekommendation
Vad innehåller riktlinjerna?
• Rekommendationer
– bör, kan, kan i undantagsfall (1-10)
– bör inte (icke-göra)
– endast inom ramen för forskning
(FoU)
• Nationella indikatorer för god vård och
omsorg - verktyg för uppföljning
Rörelseorganens sjukdomar
• Reumatoid artrit (ledgångsreumatism)
• Ankyloserande spondylit (Bechterews
sjukdom)
• Psoriasisartrit
• Smärta i nacke, skuldror och rygg
• Artros i knä och höft
• Osteoporos (benskörhet)
• Trauma
9
Osteoporos
– preliminära rekommendationer
och vetenskapligt underlag
Mats Palmér
Faktagruppsordförande
Bo Freyschuss, Ann-Charlotte Grahn-Kronhed,
Andreas Kindmark, Dan Mellström, Helena Salminen,
Olle Svensson, Maria Sääf, Ove Törring, Kristina Åkesson
Osteoporosfrakturer
Incidens – konsekvenser
• Totalt 70 000 osteoporosrelaterade frakturer per år
• Cirka 18 000 höftfrakturer per år
• Morbiditet och mortalitet
• Kostnader
Frakturrisk riskfaktorer och BMD
Ändrat synsätt vad gäller
behandlingsindikationer
• Tidigare
Behandla alla med osteoporosdiagnos
(T-score <-2,5)
• Nu
Behandla med utgångspunkt från NNT som är
beroende av frakturrisk och behandlingens
effektivitet vad gäller frakturprofylax
WHO-FRAX
Bedömning av individuell
10-årsrisk för fraktur
• Primära data hämtade från 9 stora
populationsstudier, 170 000 patientår
• Validerat i 11 oberoende kohorter
• 7 olika riskfaktorer + bentäthet höft
• Kalibrerat för olika länder
FRAX™. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.
FRAX – fördelar och nackdelar
+
• Lättillgängligt
• Snabb information om
frakturrisk
• Låg kostnad
• Väl validerat
-
• Olika frakturer – olika riskökning
• Fallrisk inte inräknad
• Endast personer >40 år
• Viktiga läkemedel saknas
• Tar inte hänsyn till mängden kortison
• Bentäthet i ländrygg saknas
FRAX – prioritet
• Beräkna frakturrisken med FRAX för att ta
ställning till om bentäthetsmätning ska utföras
(prioritet 5)
• Beräkna frakturrisken med FRAX om
bentäthetsmätning visar ett t-värde på -2 eller
lägre för att avgöra behovet av
frakturförebyggande behandling (prioritet 4)
Alendronat – bakgrundsdata
• Översikt med 11 randomiserade studier med 12 068
postmenopausala kvinnor
• Riskminskning höftfrakturer 39 %
• Riskminskning kotfrakturer 45 %
• Riskminskning icke-kotfrakturer 16 %
• Biverkningar 5 %
• Mycket låg kostnad
• Låg compliance
Zoledronsyra – bakgrundsdata
• Två stora randomiserade studier med >9 000 postmenopausala kvinnor
• Riskminskning höftfrakturer 30 respektive 41 %
• Riskminskning kotfrakturer 46 %
• Riskminskning icke-kotfrakturer 25 respektive 27 %
• Biverkningar vanliga
• Klart dyrare än alendronat. Infusionsbehandling
• God compliance
Rekommendationer för behandling
med bisfosfonater
Personer med mycket hög frakturrisk
• Behandla med alendronsyra (prioritet 2)
• Erbjuda behandling med zoledronsyra till personer
som har svårigheter att fullfölja behandling med
alendronsyra (prioritet 2)
Personer med låg frakturrisk (ingen fraktur och
FRAX-värde <20 %)
• Behandla i undantagsfall med alendronsyra (prioritet 9)
eller zoledronsyra (prioritet 10)
Vertebro- och kyfoplastik
bakgrundsdata
• Fem randomiserade studier och en metaanalys
• Vissa positiva resultat i tidigare studier av tveksam kvalitet
• Två välgjorda nyligen publicerade studier med placebogrupp
har inte visat några positiva effekter avseende smärta,
funktion eller livskvalitet jämfört med placebo
• Ej uteslutet att det kan finnas effekt hos vissa patienter med
svår akut smärta
Rekommendationer för att utföra
vertebroplastik eller kyfoplastik
• Icke-göra
Osteoporos - ekonomiska
konsekvenser
• Åtgärd: Beräkning av frakturrisk (med FRAX) och
bentäthetsmätning (med DXA)
• Jämfört med dagens praxis: Ökad användning av FRAX
och bentäthetsmätning kan förväntas
• Tillgängligheten till DXA-apparater ojämn över landet
• Organisatoriska konsekvenser: Samordning av resurser
inom landsting nödvändigt, liksom utbildning avseende
DXA-mätning
• Ekonomiska konsekvenser: En viss kostnadsminskning
Osteoporos ekonomiska
konsekvenser
• Åtgärd: Behandling (läkemedel)
• Jämfört med dagens praxis: Ökad läkemedelsbehandling
att vänta
• Ekonomiska konsekvenser: Kostnadsökning på kort sikt,
cirka 70 miljoner kr/år
• På längre sikt besparingar till följd av minskat antal frakturer,
cirka 270 miljoner kr/år
• Totalt besparing på cirka 200 miljoner kr/år
Osteoporos - ekonomiska
konsekvenser
• Åtgärd: Vertebroplastik eller kyfoplastik
(icke-göra)
• Praxis: Har förekommit i begränsad
utsträckning
• Ekonomiska konsekvenser: Måttlig
besparing
Osteoporos – sammanfattning
• Viktigt att identifiera patienter med hög frakturrisk inför
ställningstagande till utredning och behandling (FRAX)
• Hög prioritet för att utreda och läkemedelsbehandla patienter
med hög frakturrisk, låg prioritet för de med låg risk
• Avstå från vertebro- och kyfoplastik
• Glöm inte betydelsen av icke-farmakologiska åtgärder!
Senaste nytt
Sena insufficiensfrakturer vid
bisfosfonatbehandling
• Fallrapporter om femurfrakturer (och även
tibiafrakturer) efter långtidsbehandling med
bisfosfonater
41/2010
Patienter som behandlats med
bisfosfonat längre tid än 3–5 år
och som uppger ljumsksmärtor
eller värk i låren bör röntgenundersökas. Om det påvisas
kortikal förtjockning subtrokantärt
bör bisfosfonatbehandlingen sättas ut.
Senaste nytt
Sena insufficiensfrakturer vid
bisfosfonatbehandling
• Fallrapporter om femurfrakturer (och även
tibiafrakturer) efter långtidsbehandling med
bisfosfonater
• Begränsad behandlingstid?
Osteoclast
Precursors
RANK
Differentiated
Osteoclast
RANK
RANK Ligand
OPG
Osteoblasts
Senaste nytt
Denosumab (Prolia) 1
•
•
•
•
•
•
•
Spännande verkningsmekanism
Effektiv resorptionshämning
Enkel administration (två inj sc per år)
Bra data avseende frakturprofylax
Kostnad som Aclasta
Få biverkningar i studier
Kan ges vid nedsatt njurfunktion
MEN
Senaste nytt
Denosumab (Prolia) 2
• Ökad infektionsrisk (?)
• Ospecifik verkningsmekanism – sena
biverkningar?
• För effektiv – risk för sena effekter
(insufficiensfrakturer i femur??)
• Biologiskt läkemedel
• Saknas långtidsdata
• Ännu inte prioriterat
Osteoporos
Nytt
Bisfosfonater
I kombination med kalcium och D-vitamin till
patienter
med hög risk för frakturer. Behandlingen bör
omprövas efter 3-5 år
I första hand
• alendronat
Alendronat Teva
Veckotablett
Peroral bisfosfonat och kalcium intas vid
Osteoporos –
behandlingstid bisfosfonater
• Optimal behandlingstid för bisfosfonatbehandling har länge
diskuterats
• Data saknas för att bisfosfonatbehandling har
frakturskyddande effekt efter > 5 års behandling
• Flera fallbeskrivningar har kopplat förekomst av atypiska
subtrokantära och diafysära insufficiensfrakturer i femur till
långtidsanvändning (>3-5 år) av bisfosfonater. Sambandet är
dock omtvistat
• Överväg behandlingsuppehåll med bisfosfonat efter cirka 3-5
års behandling
• Inget talar för att man bör undvika att sätta in bisfosfonat pga
den låga risken för insufficiensfraktur
• Det föreligger en underbehandling med bisfosfonat av
patienter med hög frakturrisk
Osteoporos
Bisfosfonater
Behandlingen bör omprövas efter 3-5
år
Väg in:
• Total riskbedömning t ex
– Peroral kortisonbehandling
– Tidigare kotkompressioner
– Hög ålder
– Låg vikt/undernutrition
– Mycket låg bentäthet för åldern
Uppskattad dygnskostnad för osteoporosbehandling
olika preparatalternativ
alendronat (Alendronat
Teva Veckotablett)
0,6
Ca+ D- vit komb
(Calcichew-D3
Spearmint)
2,2
risedronat
(Optinate.Septimum)
9,5
zoledronat (Aclasta)
11,4
denosumab (Prolia)
12,3
0
2
4
6
8
Kronor/dygn
10
12
14
Uppskattad årskostnad för osteoporosbehandling,
olika preparatalternativ
alendronat (Alendronat
Teva Veckotablett)
234 kr
Ca+ D- vit komb
(Calcichew-D3
Spearmint)
789 kr
risedronat
(Optinate.Septimum)
3 456 kr
zoledronat (Aclasta)
4 168 kr
denosumab (Prolia)
4 500 kr
0
500
1000
1500
2000
2500
Kronor per år
3000
3500
4000
4500
5000
Osteoporos –
Behandling med Aclasta
(zoledronsyra) på VC
• Njurfunktion (GFR > 35 ml/min)
• Hydrerad patient!
• Elektrolytstatus
• D-vitaminstatus
• Ordinera tillskott av kalcium+Dvitamin
Osteoporos –
omprövning av behandling med
bisfosfonater
Olika scenarier
Tre patienter har behandlats med bisfosfonat i
3-5
år med olika resultat (bentäthetsmätning)
Bilden UTGÅR
1. Oförändrad bentäthet
2. Försämrad bentäthet
3. Förbättrad bentäthet
Vilken/vilka av dessa patienter skulle få fortsatt
behandling i mer än 3-5 år? Vad bör beaktas?
Benskörhet ett folkhälsoproblem
Socialstyrelsens
riktlinjearbete
Hur dela?
för osteoporos
2010-11-25
Mats Palmér
Endokrinologiska kliniken
KS-Huddinge
Faktagruppsordförande osteoporos
Nationella riktlinjer för
god vård och omsorg
Socialstyrelsens riktlinjeuppdrag
• Nationella riktlinjer för god hälso- och sjukvård
Nya uppdrag
• Nationella riktlinjer för god tandvård
• Nationella riktlinjer för god socialtjänst
Områden för Nationella riktlinjer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma och kol (2004)
Bröst-, kolorektal- och prostatacancer (2007)
Missbruk och beroende (2007)
Hjärtsjukdomar (1998, 2001, 2004, 2008)
Stroke (2003, 2005, 2009)
Diabetes (1996, 1999, 2010)
Depression och ångestsyndrom (2010)
Demens (2010)
Psykosociala insatser vid schizofreni (2010)
Lungcancer (2010)
Sjukdomsförebyggande åtgärder – preliminär version i höst
Tandvård – preliminär version i höst
Rörelseorganens sjukdomar – preliminär version i höst
Vad är riktlinjerna?
•
•
Rekommendationer på
gruppnivå
Stöd till styrning och
ledning av landsting
och kommuner
Vem riktar sig riktlinjerna till?
•
•
•
Politiker, tjänstemän
och verksamhetschefer
Övrig vård- och
omsorgspersonal
(Patienter, brukare och
anhöriga)
Vad ska riktlinjerna leda till?
• god vård och omsorg
• evidensbaserad praktik
• stödja
– öppna och systematiska beslut om resursfördelning
– ett ordnat införande av nya metoder och insatser
– utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder
• ge underlag för beslut om vårdens organisation
• ge underlag för regionala och lokala vårdprogram
Stegen till rekommendationerna
Vetenskaplig
faktagrupp
Formulering
av tillståndsoch åtgärdslistan
Bästa tillgängliga kunskap
• systematiska översikter
• enskilda studier
• hälsoekonomiskt underlag
Projektledning
Prioriteringsgrupp
- Vetenskapligt
underlag (inkl.
hälsoekonomi)
- Tillståndets
svårighetsgrad
Icke göra
Vad innehåller riktlinjerna?
•
Rekommendationer om
– prioriteringar 1–10
(rangordning)
– åtgärder som inte bör utföras
(icke-göra)
– åtgärder som bara bör
genomföras inom fortsatt
forskning och utveckling
(FoU)
•
Nationella indikatorer för god
Riktlinjeprocessen
KOMMUNIKATION OCH FÖRANKRING
INDIKATORER FÖR GOD VÅRD
FÖRBEREDELSER
& AVGRÄNSNING
VETENSKAPLIGT
UNDERLAG
- sökning, granskning &
gradering
PRIORITERINGSARBETE
- rekommendationer
KOMMUNIKATION OCH FÖRANKRING
INDIKATORER FÖR GOD VÅRD
PRELIMINÄR
VERSION
- regionala
seminarier
SLUTLIG
VERSION
MÄTA &
FÖLJA
UPP
UPPDATERING
Kunskapsstyrning för God vård och
omsorg
Nationell
uppföljning
Systematiska
kunskapsöversikter
God vård
Nationella riktlinjer
& föreskrifter
Uppföljning & analys
lokalt & regionalt
Regional
& lokal
styrning &
förbättringsarbete
Osteoporos
Centrala rekommendationer
Bakgrund och vetenskapligt underlag
åååå
Faktagruppens sammansättning
(Vid målgång)
Hur dela in tillståndet?
Mats Palmér (ordf)
Lotta Grahn Kronhed Tidigare frakturer?
Andreas Kindmark
FRAX?
Dan Mellström
Helena Salminen
Maria Sääf
Ove Törring
Osteoporosfrakturer
Incidens - konsekvenser
• Totalt 70000 osteoporosrelaterade
frakturer per år
• Cirka 18000 höftfrakturer per år
• Morbiditet och mortalitet
• Kostnader
Frakturrisk riskfaktorer och BMD
Ändrat synsätt vad gäller
behandlingsindikationer
• Tidigare
Behandla alla med osteoporosdiagnos (Tscore <-2,5)
• Nu
Behandla med utgångspunkt från NNT som
är beroende av frakturrisk och
behandlingens effektivitet vad gäller
frakturprofylax
WHO-FRAX
Bedömning av individuell 10-årsrisk för fraktur
• Primära data hämtade från nio stora
populationsstudier, 170.000 patientår
• Validerat i 11 oberoende kohorter
• Sju olika riskfaktorer + bentäthet höft
• Kalibrerat för olika länder
FRAX™. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.
FRAX Fördelar och nackdelar
+
-
Lättillgängligt
Snabb information om frakturrisk
Låg kostnad
Olika frakturer – olika riskökning
Fallrisk inte inräknad
Endast personer >40 år
Ej tagit hänsyn till mängd kortison
BMD rygg inte inkluderad
Tillstånd – åtgärdslistor
Problem
• Vilka tillstånd och åtgärder skall tas
med
• Hur dela in tillståndens svårighetsgrad?
–Efter bentäthet?
–Tidigare frakturer?
Val av tillstånd – med
utgångspunkt från
• FRAX?
• Tidigare fraktur?
• Bentäthet?
FRAX - prioritet
• Beräkna frakturrisken med FRAX för att ta
ställning till om bentäthetsmätning skall
utföras (prioritet 5)
• Beräkna frakturrisken med FRAX om
bentäthetsmätning visar ett t-värde på -2 eller
lägre för att avgöra behovet av
frakturförebyggande behandling (prioritet 4)
Alendronat - bakgrundsdata
• Översikt med 11 randomiserade studier med
12068 postmenopausala kvinnor
• Riskminskning höftfrakturer 39 %
• Riskminskning kotfrakturer 45 %
• Riskminskning icke-kotfrakturer 16 %
• Biverkningar 5 %
• Mycket låg kostnad
• Låg compliance
Zoledronsyra - bakgrundsdata
• Två stora randomiserade studier med >9000
postmenopausala kvinnor
• Riskminskning höftfrakturer 30 resp. 41 %
• Riskminskning kotfrakturer 46 %
• Riskminskning icke-kotfrakturer 25 resp. 27 %
• Biverkningar vanliga
• Klart dyrare än alendronat. Infusionsbehandling.
• God compliance
Rekommendationer för
behandling med bisfosfonater
Personer med mycket hög frakturrisk
• Behandla med alendronsyra (prioritet 2)
• Erbjuda behandling med zoledronsyra till personer
som har svårigheter att fullfölja behandling med
alendronsyra (prioritet 2)
Personer med låg frakturrisk (ingen
fraktur och FRAX-värde <20 %)
• Behandla i undantagsfall med alendronsyra (prioritet
9) eller zoledronsyra (prioritet 10)
Vertebro- och kyfoplastik
bakgrundsdata
• Fem randomiserade studier och en metaanalys
• Vissa positiva resultat i tidigare studier av tveksam
kvalitet
• Två välgjorda nyligen publicerade studier med
placebogrupp har inte visat några positiva effekter
avseende smärta, funktion eller livskvalitet jämfört
med placebo
• Ej uteslutet att det kan finnas effekt hos vissa
patienter med svår akut smärta
Rekommendationer för att
utföra vertebroplastik eller
kyfoplastik
• Icke-göra
Osteoporos - sammanfattning
• Viktigt att identifiera patienter med hög
frakturrisk inför ställningstagande till utredning
och behandling (FRAX)
• Hög prioritet för att utreda och
läkemedelsbehandla patienter med hög
frakturrisk, låg prioritet för de med låg risk
• Avstå från vertebro- och kyfoplastik
• Glöm inte betydelsen av icke-farmakologiska
åtgärder!
Tack!