Patientsäkerhetsläget i Sverige

Våra strategiska framgångsfaktorer

• En övergripande strategi • Former för hur vårdskador ska identifieras, mätas och följas upp • Utbildning i patientsäkerhet • Tydliga roller och ansvarsfördelning • Samordningsgrupp för patientsäkerhet • Former för det förebyggande arbetet

Patientsäkerhetsstrategi Noll vårdskador Landstingets samtliga verksamheter genomsyras av en patientsäkerhetskultur

Ledning och styrning Systematiska utredningar & uppföljningar Kompetens utveckling Patient involvering

Utredningar och uppföljningar

• Basala hygienrutiner och klädregler • Trycksår • Vårdrelaterade infektioner • Patientsäkerhetskultur • Strukturerad journalgranskning • Överbeläggningar/utlokaliserade patienter • Händelseanalyser i samband med lex Maria

Framåt

Förbättrad patientsäkerhetskultur genom: • Högsta ledningens budskap om förflyttat fokus.

• Fortsatt arbete med ledningssystem.

• Att utveckla stöd för att skapa säkra processer i vårdverksamheten.

• Öppet klimat för avvikelserapportering • Att få ökad kunskap om vårdskadekostnader.

Patientsäkerhetsarbetet på avdelning 56 MAVA

Medicinsk akutvårdsavdelning

• 23 vårdplatser, 17 enkelrum • Patienter från akutmottagningen • Hjärtövervakning möjlig på alla vårdplatser • Många olika diagnoser. Topp fyra är bröstsmärta, läkemedelsintoxikationer, arytmier och infektioner • Kort vårdtid, cirka 2 dagar • Nya lokaler

Våra framgångsfaktorer

• Stark förbättringskultur på avdelningen.

• Använder avvikelser i kvalitetsarbetet.

• Fungerande registrering av riskbedömningar i kvalitetsregistret Senior alert.

• Kvalitetsgrupper med ansvarsområden.

• Genomför journalgranskningar för en säkrare vård.

Avvikelsehantering

• En viktig del i patientsäkerhetsarbetet.

• Tillåtande klimat på avdelningen.

• Alla medarbetare skriver avvikelser.

• Ett lärande verktyg.

• Får personlig feedback till arbetsmail.

• Återrapportering diskuteras på arbetsplatsträffar.

Ansvarsområden för kvalitetsgrupper

• Nutrition • KAD (kvarliggande kateter) • Fallprevention • Goda sömnvanor • Trycksår • Hygienrutiner

Kvalitetsgrupp för hygien

• En sjuksköterska och en undersköterska • Basala hygienrutiner • Arbetar för rätt arbetskläder, inga klockor och smycken • Öka användningen av handsprit • Arbetar aktivt för att förbygga risk för vårdrelaterade infektioner • Utför uppföljning och mätningar

Journalgranskning

• Metod för att identifiera vårdskador • Utvecklar idéer för säkrare vård • Granskar 10 journaler i månaden

Registering i Senior alert

• En sjuksköterska och en undersköterska.

• Registering för patienter 65 år och äldre • Inom 24 timmar • Registering vid förändrad status

Förbättringsförlag

• Rörelsealarm för att aktivt kunna arbeta mer med fallprevention.

• Önskar ett snabbare och mer lättarbetat avvikelsehanteringssystem.