Transcript Slide 1
OP ŠTI i LOKALNI ANESTETICI
Background
•
General anesthesia was absent until the mid 1800’s
•
William Morton
administered ether to a patient having a neck tumor removed at the Massachusetts General Hospital, Boston, in October 1846. • The discovery of the
diethyl ether
as general anesthesia was the result of a search for means of eliminating a patient’s pain perception and responses to painful stimuli.
(CH 3 CH 2 ) 2 O
Anestezija
Prije otkrića anestetika u tu svrhu su se koristili: – Alkohol – Različiti lijekovi – Led – Strangulacija
Anestezija
Ciljevi balansirane anestezije:
– – –
Amnezija Adekvatna mišićna relaksacija Adekvatna ventilacija
–
Kontrola bola
Tipovi anestezije
• Opšta • Lokalna
Anestetike dijelimo u 2 klase
•
Inhalacione
– gasovi,lako isparljive tečnosti – uobičajeno halogenovani •
Intravenozne
Injekcije – Anestetici ili indukcioni agensi
Hipoteze o opštoj anesteziji
1. Lipidna hipoteza: 2.
bazira se na činjenici da djelovanje anestetika korelira sa ulje/gas koeficijentom Anestetici dobro topivi u mastima imaju veću anestetičku potenciju 3. Meyer and Overton korelacija • Irelevantno 2. Protein (Receptor) hipoteza: bazira se na činjenici da potentnost anestetika korelira sa mogućnošću da anestetik inhibira enzimsku aktivnost.
Druge teorije
• Teorija vezivanja: – anestetik se veže na hidrofobni dio ionskog kanala
Mehanizam djelovanja
Nepoznat!!
• Mnoge studije ukazuju da: – opšti anestetici djeluju na CNS modifikujući električnu aktivnost neurona na molekularnom nivou djelujući na IONSKE KANALE.
Anesthetic Suppression of Physiological Response to Surgery
Pathway for General Anesthetics
Guedel’s signs for ether anaesthesia (1920)
Farmakokinetika inhalacionih anestetika
1. Koncentracija u CNS zavisi od ulje:gas odnosa (liposolubilnosti) 2. Parcijalnog pritiska anestetika 3. Rastvorljivosti anestetika u krvi 1. ukoliko je rastvorljivost anestetika u krvi veća,potrebne su veće količine anestetika,nastajanje anestezije sporije 4. Minutni volumen 1.
Veći MV= brža indukcija
MAK
• mjera potentnosti anestetika • 1 MAK je neophodna koncentracija anestetika u disajnoj smješi da bi se prevenirao odgovor na bolne draži(nepokretljivost) kod 50% populacije.
Koji se parametri prate u opštoj anesteziji?
Odgovor:
krvni pritisak, volemija, nivo kiseonika, puls, brzina respiracije, perfuzija tkiva
OPŠTA ANESTEZIJA
Preanestetička medikacija – kontrola sedacije – kontrola postoperativne boli – smanjivanje anksioznosti
Drug List
Inhalacioni anestetici
• desfluran • enfluran • halotan • izofluran • azotni oksidul
Inhalaciona anestezija neželjeni efekti • sniženje krvnog pritiska • mučnina i povraćanje
Toksičnost i neželjeni efekti
• Maligna hipertemija – Potrebno brzo rashlađivanje pacijenta i davanje dantrolena koji blokira oslobađanje kalcijuma iz sarkoplazmatskog retikuluma
Azotni oksidul • niska potencija • MAK = 105% • slab anestetik, dobar analgetik • potrebni su i drugi lijekovi da bi se izazvala hirurška anestezija • mala rastvorljivost u krvi (brz oporavak)
Azotni oksidul-sistemski efekti • minimalni efekti na frekvenciju srca i krvni pritisak • može uzrokovati depresiju miokarda • mali efekti na respiraciju • siguran lijek
Halotan • potentni inhalacioni anestetik • MAK = 0.75% • topiv u krvi i masnom tkivu
Halotan sistemski efekti • inhibiše simpatički odgovor na bolne draži • inhibiše simpatički barorefleksni odgovor (hipovolemija) • senzibiliše miokard na kateholamine - ventrikularne aritmije
Halotan sistemski efekti • Smanjuje brzinu respiracije • depresija miokarda- sniženje krvnog pritiska i usporavanje provođenja srčanog impulsa • periferna vazodilatacija
Halotan sistemski efekti • “Halotan- hepatitis” -- 1/10,000 slučajeva – temperatura, žutica, hepatička nekroza, smrt
Halotan sistemski efekti • Maligna hipertermija-- 1/60,000 sa sukcinilholinom, • bez sukcinilholina 1/260,000 • rapidan rast temperature, rigiditet mišića, tahikardija, rabdomioliza, acidoza, hiperkalemija, DIC – najčešći simptom rigiditet masseter-a – porodična anamneza
Halotan sistemski efekti • Maligna hipertermija (nastavak) – udružena sa mišićnim obolenjima – autozomalno dominantno nasleđivanje – diagnoza—predhodni simptomi, povišenje pCO2, povećanje CPK, mioglobinurija, mišićna biopsija – fiziologija--hipermetaboličko stanje sa inhibicijom ponovnog preuzimanja Ca ++ u sarkoplazmatski retikulum
Maligna hipertermija
– tretman—rana detekcija,, hiperventilacija, bikarb., IV dantrolen (2.5 mg/kg), rashlađivanje, furosemid/manitol/tečnost. Monitoring u jedinici intezivne njege – “sumnjivi pacijenti”- preop. IV dantrolen, izbjegavati inhalacione anestetike i sukcinilholin
Enflurane • razvijen 1963. god. Terrell, upotrebljava se od 1972.
• Stabilan, nezapaljiva tečnost • Opor miris • MAC 1.68%
Enfluran sistemski efekti • Potentni inotropni i hronotropni depresor, smanjuje vaskularnu rezistenciju – snižava krvni pritisak i sprovođenje srčanih impulsa dramatično • Inhibira simpatički barorefleksorni odgovor • Povećava osjetljivost miokarda na kateholamine-- aritmije
Enfluran sistemski efekti • Na respiratorni sistem djeluje depresorno
Enfluran – neželjeni efekti • Metabolizam-1/10 halotana, ne stvara toksične metabolite • Biotransformacijom se oslobađa fluoridni ion – renalna toksičnost • Epileptiformni EEG
Isoflurane • Sinteya 1965.-Terrell, uveden u kl. praksu 1984.
• Nije karcinogen • nezapaljiv,oporog mirisa • Manje solubilan od halotana ili enflurana • MAC of 1.30 %
Izofluran - sistemski efekti
• Depresija respiracije – manje od enflurana • Miokardijalna depresija-- manje od enflurana • Inhibira simpatički barorefleksorni odgovor - manje od enflurana • Povećava osjetljivost miokarda na kateholamine-manje od enflurana ili halotana
Izofluran - sistemski efekti • Dovodi do značajne redukcije sistemske vaskularne rezistencije – sy. koronarne krađe • Dovodi do snažne mišićne relaksacije potencira efekte neuromuskularnih blokatora
Izofluran – neželjeni efekti • Slabo se metaboliše (0.2%) – nizak potencijal organotoksičnih metabolita • Ne dovodi do promjena u EEG-u za razliku od enflurana • bronhoiritacija, laringospazam
Sevofluran i desfluran • Niska topivost u krvi- brza indukcija • Minimalni sistemski efekti-blaga respiratorna i k ardiačna supresija • skupi
Intravenski anestetici
• etomidate • fentanil • fentanil-droperidol • ketamin • morfin • propofol • sufentanil
Intravenski anestetici
Barbiturati
– metoheksital – tiopental
Benzodiazepini
– diazepam – lorazepam – midazolam
propofol
• Koristi se za održavanje anestezije, uspavljivanje, ili liječenje agitacije • Ima antiemetička svojstva -pospanost – respiratorna depresija – motorni nemir – povišava krvni pritisak
Tiopental • Barbiturat • Dozno-zavisna supresija aktivnosti CNS –smanjuje cerebralni metabolizam
Tiopental - sistemski efekti • Blaga, direktna kardijalna depresija snižavanje krvnog pritiska- kompenzatorna tahikardija (barorefleks) • Dozno-zavisna depresija respiracije
Etomidat • Strukturno sličan ketokonazolu • Direktni CNS depresor (tiopental) i GABA agonist
Etomidat - sistemski efekti • Male promjene srčane funkcije kako kod zdravih ljudi tako i u srčanih bolesnika • Blaga dozno-zavisna respiratorna depresija • Smanjuje cerebralni metabolizam
Etomidat – neželjeni efekti • Bol na mjestu aplikacije (propilen glikol) • Mioklonička aktivnost • Mučnina i povraćanje (50%) • Supresija kortizola
Ketamine • “prekida cerebralne asocijativne puteve- “disocijativna anestezij a” • Stimuliše centralne simpatičke puteve
Ketamin sistemski i neželjeni efekti • Stimuliše simpatički nervni sistem- povećava frekvenciju, krvni pritisak • održava laringealni refleks i tonus skeletnih mišića • Halucinacije i neugodni snovi (15%)
fentanil
• Opijatni analgetik • Koristi se za operacije na otvorenom srcu zbog odsustva kardijačne depresije
Benzodiazepini
• Koristi se za uvod u anesteziju, kratke procedure, i dentalne procedure • Koristi se za kontrolu i prevenciju konvulzija izazvanih lokalnim anesteticima • midozolam – Najbrži početak djelovanja – Velika potentnost – Najbrža eliminacija
Antagonisti benzodijazepina i opijata Antagonisti blokiraju dejstvo benzodijazepina ili opijata kod predoziranja
Antagonisti benzodijazepina i opijata • flumazenil - benzodijazep. antagonist • naltrekson - opijatni antagonist • nalokson - opijatni antagonist
Relaksantni lijekovi
•
Kompetitivni antagonisti na nikotinskim receptorima
- npr. kurare (d-tubokurarin), vekuronijum, pankuronijum, atrakurijum i dr… •
Depolarizirajući blokatori
- npr. sukcinilholin, dekametonijum
Depolarizing Blockers Decamethonium Succinylcholine Competitive Blockers D-tubocurarine Vecuronium pancuronium
Neuromišićni relaksanti se razlikuju jadan od drugog po:
• Mehanizmu djelovanja • Trajanje dejstva • Brzina nastupanja dejstva • Neželjeni efekti
Classification of Blockers Agent
Succinylcholine Ultrashort acting; Depolarizing D-tubocurarine
Pharmacological Properties
Long duration; Competitive Atracurium Mivacurium Intermediate duration; Competitive Short duration; Competitive Pancuronium Rocuronium Long duration; Competitive Intermediate duration; competitive
Onset time (min) Duration (min) 1-1.5
4-6 2-4 2-4 4-6 1-2 6-8 80-120 30-40 12-18 4-6 1-2 Elimination
Plasma cholinesterase Renal and liver Plasma cholinesterase Plasma cholinesterase Renal and liver Renal and liver
Changing Nature of Neuromuscular Blockade Depolarizing Blocker Competitive Blocker Competitive Blockade (desensitization) (electrogenic Na pump) Noncompetitive Blockade (direct channel block)
Redoslijed zahvaćenosti mišića
prsti, orbita(small muscles) udovi trup vrat Dijafragma Intercostalni Oporavak nastupa obrnutim redom
Drugi efekti neuromišićnih blokatora
•
Djelovanje na autonomne ganglije
-
npr. d-tubokurarine ih blokira, a sukcinilholin stimuliše -noviji agensi imaju manje ganglijskih efekata
•
Oslobađanje histamina
-
npr. d-tubokurarin češće dovodi do bronhospazma, bronhijalne i pljuvačna sekrecije
Neželjeni efekti/toksičnost
• • •
Hipotenzija Smanjenje tonusa i motaliteta u GI traktu Depolarizirajući agensi mogu uzrokovati: povećanje K + traumom – kod pacijenata sa opekotinama, hiperkalemiju -prolongiranu apneju (genetski polimorfizam) -malignu hipertermiju (sukcinilholin + halotan) -sinus bradikardiju (sa sukcinilholinom)
Interakcije
• Inhibitori holinesteraza (antagonizam) • Inhalacioni anestetici (sinergizam) • Aminoglikozidni antibiotici (sinergizam) • Blokatori kalcijumskih kanala (sinergizam)
Terapijska upotreba
• Adjuvantna th. pri hirurškoj anesteziji • Ortopedske procedure (reponiranje fraktura) • Olakšavanje intubacije – koristiti one sa kratkim djelovanjem • Tretman elektrošokom kod psihijatrijskih pacijenata
Drug List
Antiholinesterazni lijekovi
• Prekidaju neuromišićnu blokadu izazvanu kompetitivnim (nedepolarizirajućim) relaksansima • neostigmin • piridostigmin
Lokalna anestezija Analgetičko djalovanje uz očuvanu svijest i mentalne funkcije
Lokalna anestezija • Mehanizam djelovanja je reverzibilna blokada natrijumskih kanala, što spriječava depolarizaciju, nastanak i širenje akcijskog potencijala
Lokalna anestezija
– površinska – infiltrativna – Sprovodna (regionalna) – epiduralna – spinalna
Lokalni anestetici
Klasifikuju se u dvije grupe: – Estarski lokalni anestetici – Amidni lokalni anestetici
Lokalni anestetici
Estri
– Kratko djeluju – Metabolišu se u plazmi i tkivnim tečnostima,pod dejstvom holinesteraza – Izlučuju se urinom
Lokalni anestetici
Amidi
– Duže djelovanje – Metaboliše se u jetri pod dejstvom citohroma p-450 – Izlučuju se urinom
Lokalni anestetici
Drug List
Lokalni anestetici
Estri
• benzokain • hloroprokain • diklonin • prokain • tetrakain • kokain
Drug List
Lokalni anestetici
Amidi
• bupivakain • levobupivakain •
lidokain
•
lidokain-adrenalin
• prilokain • mepivakain
Koje se funkcije gube pod dejstvom lokalnih anestetika?
– Osjećaj bola – Osjećaj toplote – Osjećaj dodira – Propriocepcija – Gubitak tonusa skeletnih mišića
Lokalni anestetici sistemska neželjena dejstva • CNS – Inicijalno: vrtoglavica, zujanje u ušima, vizualni poremećaji – Kasnije: pospanost, dezorijentiranost, nerazgovjetan govor, gubitak svijesti, konvulzije – Finalno: respiratorna depresija
Lokalni anestetici sistemska neželjena dejstva • Kardiovaskularna neželjena dejstva – Miokardijalna depresija i vazodilatacija hipotenzija i cirkulatorni kolaps, srčane aritmije • Alergijske reakcije- rijetko (manje od1%) – raš, bronhospazam Methemoglobinemija (prilokain) dati redukciona sredstva (vitamin C, ili metilensko plavilo)