OP ŠTI i LOKALNI ANESTETICI

Background

•

General anesthesia was absent until the mid 1800’s

•

William Morton

administered ether to a patient having a neck tumor removed at the Massachusetts General Hospital, Boston, in October 1846. • The discovery of the

diethyl ether

as general anesthesia was the result of a search for means of eliminating a patient’s pain perception and responses to painful stimuli.

(CH 3 CH 2 ) 2 O

Anestezija

Prije otkrića anestetika u tu svrhu su se koristili: – Alkohol – Različiti lijekovi – Led – Strangulacija

Anestezija

Ciljevi balansirane anestezije:

– – –

Amnezija Adekvatna mišićna relaksacija Adekvatna ventilacija

–

Kontrola bola

Tipovi anestezije

• Opšta • Lokalna

Anestetike dijelimo u 2 klase

•

Inhalacione

– gasovi,lako isparljive tečnosti – uobičajeno halogenovani •

Intravenozne

Injekcije – Anestetici ili indukcioni agensi

Hipoteze o opštoj anesteziji

1. Lipidna hipoteza: 2.

bazira se na činjenici da djelovanje anestetika korelira sa ulje/gas koeficijentom Anestetici dobro topivi u mastima imaju veću anestetičku potenciju 3. Meyer and Overton korelacija • Irelevantno 2. Protein (Receptor) hipoteza: bazira se na činjenici da potentnost anestetika korelira sa mogućnošću da anestetik inhibira enzimsku aktivnost.

Druge teorije

• Teorija vezivanja: – anestetik se veže na hidrofobni dio ionskog kanala

Mehanizam djelovanja

Nepoznat!!

• Mnoge studije ukazuju da: – opšti anestetici djeluju na CNS modifikujući električnu aktivnost neurona na molekularnom nivou djelujući na IONSKE KANALE.

Anesthetic Suppression of Physiological Response to Surgery

Pathway for General Anesthetics

Guedel’s signs for ether anaesthesia (1920)

Farmakokinetika inhalacionih anestetika

1. Koncentracija u CNS  zavisi od ulje:gas odnosa (liposolubilnosti) 2. Parcijalnog pritiska anestetika 3. Rastvorljivosti anestetika u krvi 1. ukoliko je rastvorljivost anestetika u krvi veća,potrebne su veće količine anestetika,nastajanje anestezije sporije 4. Minutni volumen 1.

Veći MV= brža indukcija

MAK

• mjera potentnosti anestetika • 1 MAK je neophodna koncentracija anestetika u disajnoj smješi da bi se prevenirao odgovor na bolne draži(nepokretljivost) kod 50% populacije.

Koji se parametri prate u opštoj anesteziji?

Odgovor:

krvni pritisak, volemija, nivo kiseonika, puls, brzina respiracije, perfuzija tkiva

OPŠTA ANESTEZIJA

Preanestetička medikacija – kontrola sedacije – kontrola postoperativne boli – smanjivanje anksioznosti

Drug List

Inhalacioni anestetici

• desfluran • enfluran • halotan • izofluran • azotni oksidul

Inhalaciona anestezija neželjeni efekti • sniženje krvnog pritiska • mučnina i povraćanje

Toksičnost i neželjeni efekti

• Maligna hipertemija – Potrebno brzo rashlađivanje pacijenta i davanje dantrolena koji blokira oslobađanje kalcijuma iz sarkoplazmatskog retikuluma

Azotni oksidul • niska potencija • MAK = 105% • slab anestetik, dobar analgetik • potrebni su i drugi lijekovi da bi se izazvala hirurška anestezija • mala rastvorljivost u krvi (brz oporavak)

Azotni oksidul-sistemski efekti • minimalni efekti na frekvenciju srca i krvni pritisak • može uzrokovati depresiju miokarda • mali efekti na respiraciju • siguran lijek

Halotan • potentni inhalacioni anestetik • MAK = 0.75% • topiv u krvi i masnom tkivu

Halotan sistemski efekti • inhibiše simpatički odgovor na bolne draži • inhibiše simpatički barorefleksni odgovor (hipovolemija) • senzibiliše miokard na kateholamine - ventrikularne aritmije

Halotan sistemski efekti • Smanjuje brzinu respiracije • depresija miokarda- sniženje krvnog pritiska i usporavanje provođenja srčanog impulsa • periferna vazodilatacija

Halotan sistemski efekti • “Halotan- hepatitis” -- 1/10,000 slučajeva – temperatura, žutica, hepatička nekroza, smrt

Halotan sistemski efekti • Maligna hipertermija-- 1/60,000 sa sukcinilholinom, • bez sukcinilholina 1/260,000 • rapidan rast temperature, rigiditet mišića, tahikardija, rabdomioliza, acidoza, hiperkalemija, DIC – najčešći simptom rigiditet masseter-a – porodična anamneza

Halotan sistemski efekti • Maligna hipertermija (nastavak) – udružena sa mišićnim obolenjima – autozomalno dominantno nasleđivanje – diagnoza—predhodni simptomi, povišenje pCO2, povećanje CPK, mioglobinurija, mišićna biopsija – fiziologija--hipermetaboličko stanje sa inhibicijom ponovnog preuzimanja Ca ++ u sarkoplazmatski retikulum

Maligna hipertermija

– tretman—rana detekcija,, hiperventilacija, bikarb., IV dantrolen (2.5 mg/kg), rashlađivanje, furosemid/manitol/tečnost. Monitoring u jedinici intezivne njege – “sumnjivi pacijenti”- preop. IV dantrolen, izbjegavati inhalacione anestetike i sukcinilholin

Enflurane • razvijen 1963. god. Terrell, upotrebljava se od 1972.

• Stabilan, nezapaljiva tečnost • Opor miris • MAC 1.68%

Enfluran sistemski efekti • Potentni inotropni i hronotropni depresor, smanjuje vaskularnu rezistenciju – snižava krvni pritisak i sprovođenje srčanih impulsa dramatično • Inhibira simpatički barorefleksorni odgovor • Povećava osjetljivost miokarda na kateholamine-- aritmije

Enfluran sistemski efekti • Na respiratorni sistem djeluje depresorno

Enfluran – neželjeni efekti • Metabolizam-1/10 halotana, ne stvara toksične metabolite • Biotransformacijom se oslobađa fluoridni ion – renalna toksičnost • Epileptiformni EEG

Isoflurane • Sinteya 1965.-Terrell, uveden u kl. praksu 1984.

• Nije karcinogen • nezapaljiv,oporog mirisa • Manje solubilan od halotana ili enflurana • MAC of 1.30 %

Izofluran - sistemski efekti

• Depresija respiracije – manje od enflurana • Miokardijalna depresija-- manje od enflurana • Inhibira simpatički barorefleksorni odgovor - manje od enflurana • Povećava osjetljivost miokarda na kateholamine-manje od enflurana ili halotana

Izofluran - sistemski efekti • Dovodi do značajne redukcije sistemske vaskularne rezistencije – sy. koronarne krađe • Dovodi do snažne mišićne relaksacije potencira efekte neuromuskularnih blokatora

Izofluran – neželjeni efekti • Slabo se metaboliše (0.2%) – nizak potencijal organotoksičnih metabolita • Ne dovodi do promjena u EEG-u za razliku od enflurana • bronhoiritacija, laringospazam

Sevofluran i desfluran • Niska topivost u krvi- brza indukcija • Minimalni sistemski efekti-blaga respiratorna i k ardiačna supresija • skupi

Intravenski anestetici

• etomidate • fentanil • fentanil-droperidol • ketamin • morfin • propofol • sufentanil

Intravenski anestetici

Barbiturati

– metoheksital – tiopental

Benzodiazepini

– diazepam – lorazepam – midazolam

propofol

• Koristi se za održavanje anestezije, uspavljivanje, ili liječenje agitacije • Ima antiemetička svojstva -pospanost – respiratorna depresija – motorni nemir – povišava krvni pritisak

Tiopental • Barbiturat • Dozno-zavisna supresija aktivnosti CNS –smanjuje cerebralni metabolizam

Tiopental - sistemski efekti • Blaga, direktna kardijalna depresija snižavanje krvnog pritiska- kompenzatorna tahikardija (barorefleks) • Dozno-zavisna depresija respiracije

Etomidat • Strukturno sličan ketokonazolu • Direktni CNS depresor (tiopental) i GABA agonist

Etomidat - sistemski efekti • Male promjene srčane funkcije kako kod zdravih ljudi tako i u srčanih bolesnika • Blaga dozno-zavisna respiratorna depresija • Smanjuje cerebralni metabolizam

Etomidat – neželjeni efekti • Bol na mjestu aplikacije (propilen glikol) • Mioklonička aktivnost • Mučnina i povraćanje (50%) • Supresija kortizola

Ketamine • “prekida cerebralne asocijativne puteve- “disocijativna anestezij a” • Stimuliše centralne simpatičke puteve

Ketamin sistemski i neželjeni efekti • Stimuliše simpatički nervni sistem- povećava frekvenciju, krvni pritisak • održava laringealni refleks i tonus skeletnih mišića • Halucinacije i neugodni snovi (15%)

fentanil

• Opijatni analgetik • Koristi se za operacije na otvorenom srcu zbog odsustva kardijačne depresije

Benzodiazepini

• Koristi se za uvod u anesteziju, kratke procedure, i dentalne procedure • Koristi se za kontrolu i prevenciju konvulzija izazvanih lokalnim anesteticima • midozolam – Najbrži početak djelovanja – Velika potentnost – Najbrža eliminacija

Antagonisti benzodijazepina i opijata Antagonisti blokiraju dejstvo benzodijazepina ili opijata kod predoziranja

Antagonisti benzodijazepina i opijata • flumazenil - benzodijazep. antagonist • naltrekson - opijatni antagonist • nalokson - opijatni antagonist

Relaksantni lijekovi

•

Kompetitivni antagonisti na nikotinskim receptorima

- npr. kurare (d-tubokurarin), vekuronijum, pankuronijum, atrakurijum i dr… •

Depolarizirajući blokatori

- npr. sukcinilholin, dekametonijum

Depolarizing Blockers Decamethonium Succinylcholine Competitive Blockers D-tubocurarine Vecuronium pancuronium

Neuromišićni relaksanti se razlikuju jadan od drugog po:

• Mehanizmu djelovanja • Trajanje dejstva • Brzina nastupanja dejstva • Neželjeni efekti

Classification of Blockers Agent

Succinylcholine Ultrashort acting; Depolarizing D-tubocurarine

Pharmacological Properties

Long duration; Competitive Atracurium Mivacurium Intermediate duration; Competitive Short duration; Competitive Pancuronium Rocuronium Long duration; Competitive Intermediate duration; competitive

Onset time (min) Duration (min) 1-1.5

4-6 2-4 2-4 4-6 1-2 6-8 80-120 30-40 12-18 4-6 1-2 Elimination

Plasma cholinesterase Renal and liver Plasma cholinesterase Plasma cholinesterase Renal and liver Renal and liver

Changing Nature of Neuromuscular Blockade Depolarizing Blocker Competitive Blocker Competitive Blockade (desensitization) (electrogenic Na pump) Noncompetitive Blockade (direct channel block)

Redoslijed zahvaćenosti mišića

prsti, orbita(small muscles) udovi trup vrat Dijafragma Intercostalni Oporavak nastupa obrnutim redom

Drugi efekti neuromišićnih blokatora

•

Djelovanje na autonomne ganglije

-

npr. d-tubokurarine ih blokira, a sukcinilholin stimuliše -noviji agensi imaju manje ganglijskih efekata

•

Oslobađanje histamina

-

npr. d-tubokurarin češće dovodi do bronhospazma, bronhijalne i pljuvačna sekrecije

Neželjeni efekti/toksičnost

• • •

Hipotenzija Smanjenje tonusa i motaliteta u GI traktu Depolarizirajući agensi mogu uzrokovati: povećanje K + traumom – kod pacijenata sa opekotinama, hiperkalemiju -prolongiranu apneju (genetski polimorfizam) -malignu hipertermiju (sukcinilholin + halotan) -sinus bradikardiju (sa sukcinilholinom)

Interakcije

• Inhibitori holinesteraza (antagonizam) • Inhalacioni anestetici (sinergizam) • Aminoglikozidni antibiotici (sinergizam) • Blokatori kalcijumskih kanala (sinergizam)

Terapijska upotreba

• Adjuvantna th. pri hirurškoj anesteziji • Ortopedske procedure (reponiranje fraktura) • Olakšavanje intubacije – koristiti one sa kratkim djelovanjem • Tretman elektrošokom kod psihijatrijskih pacijenata

Drug List

Antiholinesterazni lijekovi

• Prekidaju neuromišićnu blokadu izazvanu kompetitivnim (nedepolarizirajućim) relaksansima • neostigmin • piridostigmin

Lokalna anestezija Analgetičko djalovanje uz očuvanu svijest i mentalne funkcije

Lokalna anestezija • Mehanizam djelovanja je reverzibilna blokada natrijumskih kanala, što spriječava depolarizaciju, nastanak i širenje akcijskog potencijala

Lokalna anestezija

– površinska – infiltrativna – Sprovodna (regionalna) – epiduralna – spinalna

Lokalni anestetici

Klasifikuju se u dvije grupe: – Estarski lokalni anestetici – Amidni lokalni anestetici

Lokalni anestetici

Estri

– Kratko djeluju – Metabolišu se u plazmi i tkivnim tečnostima,pod dejstvom holinesteraza – Izlučuju se urinom

Lokalni anestetici

Amidi

– Duže djelovanje – Metaboliše se u jetri pod dejstvom citohroma p-450 – Izlučuju se urinom

Lokalni anestetici

Drug List

Lokalni anestetici

Estri

• benzokain • hloroprokain • diklonin • prokain • tetrakain • kokain

Drug List

Lokalni anestetici

Amidi

• bupivakain • levobupivakain •

lidokain

•

lidokain-adrenalin

• prilokain • mepivakain

Koje se funkcije gube pod dejstvom lokalnih anestetika?

– Osjećaj bola – Osjećaj toplote – Osjećaj dodira – Propriocepcija – Gubitak tonusa skeletnih mišića

Lokalni anestetici sistemska neželjena dejstva • CNS – Inicijalno: vrtoglavica, zujanje u ušima, vizualni poremećaji – Kasnije: pospanost, dezorijentiranost, nerazgovjetan govor, gubitak svijesti, konvulzije – Finalno: respiratorna depresija

Lokalni anestetici sistemska neželjena dejstva • Kardiovaskularna neželjena dejstva – Miokardijalna depresija i vazodilatacija hipotenzija i cirkulatorni kolaps, srčane aritmije • Alergijske reakcije- rijetko (manje od1%) – raš, bronhospazam  Methemoglobinemija (prilokain) dati redukciona sredstva (vitamin C, ili metilensko plavilo)