Transcript dr Jovic
Kurs 1: Respiratorni sistem i anestezija Anestezija u torakalnoj hirurgiji Date: 12-13.03.2012. Language: Serbian City: Kopaonik Country: Serbia Speaker: Miomir Jović Specifične torakalne hirurške procedure • Hirurgija pluća • Hirurške rekonstrukcije jednjaka • Hirurške rekonstrukcije traheje • Rekonstrukcija aneurizme torakalne i torakoabdominalne aorte • Hirurško lečenje MG - timektomija Preoperativna procena bolesnika Znaci i simptomi sklonosti za nastanak postoperativnih komplikacija • Dispneja • Produktivni kašalj Bronhopulmonalni • Hemoptizija • Vizing • Pušenje • Cijanoza • Disanje broj respiracija korišćenje pomoćne muskulature produženi ekspirijum distenzija centralnih vena • Devijacija traheje Preoperativna procena bolesnika Znaci i simptomi intratorakalnih patoloških procesa Stanje Ekstra pulmonalni torakalni Iritacija pleura Zahvaćen zid grudnog koša Zahvaćen jednjak Opstrukcija gornje šuplje vene Zahvaćen pl. brahijalis Zahvaćen n.laringealis Kompresija traheje Hronična plućna hipertenzija Znak/Simptom Pleuralna efuzija Bol Disfagija Distenzija vena i edem glave Sy Horner Promuklost Stridor Plućno srce Preoperativna procena bolesnika • Ekstratorakalni simptomi – udaljene metastaze • Ekstratorakalni “ne-metastatski” simptomi – paraneoplastički sy. – – – – – kortikosteriodi (Cushing sy) SIADH Hiperkalcemija Hipoglikemija Neuromuskularni – mijastenični sy • Nespecifični simptomi – Slabost, anoreksija, gubitak apetita, sklonost ka TDV, poremećaji koagulacije, depresija Preoperativna procena bolesnika • Procena pridruženih bolesti – Kardiovaskularne – Dijabetes – Bubrežne bolesti – Poremećaji koagulacije – lab. analize, funkcionalni testovi, Eho,koronarografija, CT, NMR ... Patofiziološke specifičnosti torakalne anestezije • Bočni položaj • Otvoreni pneumotoraks – Klaćenje medijastinuma – Paradoksalno disanje • Ventilacija jednog plućnog krila Patofiziološke specifičnosti torakalne anestezije • Bočni položaj – Pravilno postaviti bolesnika, učvrstiti i kritična mesta podupreti antidekubit umetcima – Dugačke procedure + značajni gubici volumena grejanje bolesnika – Pormećaj ventilaciono perfuzinih odnosa • Budan bolesnik • Anesteziran bolesnik Spontano disanje Uspravni položaj 1 cmH2O/ 3 cm h Bočni položaj Budan Anesteziran U Anesteziji Intaktan grudni koš Otvoren grudni koš Haldaneov efekat Borov efekat SvO2 Patofiziološke specifičnosti torakalne anestezije • Otvorani pneumotoraks – Klaćenje medijastinuma – Paradoksalno disanje Tenzioni pneumotoraks Inspirijum Ekspirijum Otvoreni pneumotoraks Inspirijum Ekspirijum Klaćenje medijastinuma Paradoksalno disanje Klaćenje medijastinuma Inspirijum Ekspirijum Paradoksalno disanje Patofiziološke specifičnosti torakalne anestezije • Ventilacija jednog plućnog krila – Desno-levi intrapulmonalni šant (10% - 40%) – FRC i CC !!! – Komplijansa pluća • Hipoksična vazokonstrikcija - Inhalacioni anestetici i neki analgetici umanjuju hipoksični vazokonstriktorni odgovor Ventilacija jednog plućnog krila Endobronhijalni tubus: - jednolumenski (Gordon-Grin)) - jednolumenski sa bronhijalnim blokerom (univent) - dvolumenski (Carlens, White, Robert Shaw) Ventilacija jednog plućnog krila *** Položaj tubusa obavezno proveriti auskultatorno i fleksibilnim fiberoptičkim bronhoskopom po intubaciji i posle svake promene položaja bolesnika !!! Ventilacija jednog plućnog krila Protokol auskultatorne provere položaja levog dvolumenskog tubusa: 1. Naduvati trahealni balončić (5-10 ml.) 2. Auskultirati obadve strane grudnog koša. Jednostrani disajni zvuk ukazuje da je tubus preduboko (trahelni otvor se nalazi endobronhijalno) 3. Naduvati bronhijalni balončić (1-2 ml.) 4. Klemovati trahealni lumen Ventilacija jednog plućnog krila 5. Proveriti levostranu ventilaciju. Postojanje disajnog šuma obostrano ukazuje na to da je bronhijalni otvor još u traheji (tubus treba plasirati dublje) Postojanje disajnog šuma samo sa desne strane je znak pogrešnog plasiranja tubusa u desnu stranu. Odsustvo disajnog šuma na celoj desnoj strani u gornjem delu leve strane (iznad levog gornjeg lobusa) znak je da je tubus plasiran preduboko u levi bronh. 6. Odklemovati trahealni lumen i klemovati bronhijalni lumen. 7. Auskultirati desnu stranu grudnog koša. Odsustvo disajnog šuma ili oslabljeno disanje ukazuje na to da tubus nije dovoljno duboko i da je bronhijalni balončić okludirao traheju. Komplikacije upotrebe dvolumenskog tubusa • hipoksije zbog promene položaja ili okluzije tubusa, • traumatski laringitis (naročito pri upotrebi tubusa sa kukicom za karinu), • traheobronhijalna ruptura (kod preduvavanja bronhijalnog balončića) • prišivanja tubusa za zid bronha (otežana ekstubacija) Kontraindikacije za intubaciju dvolumenskim tubusom • Lezija na karini i/ili L i D bronhu • Pun stomak • Izmenjena anatomija gornjeg disajnog puta • Teško opšte stanje bolesnika (PEEP ?) Preoperativna procena bolesnika Procena rizika od resekcije pluća i jednostrane ventilacije Funkcionalni testovi Faktori povišenog operativnog rizika FVC FEV1 < 50% od predviđenog < 50% od predviđenog ili < 2.0 l (0,8 l) ! ! FEV1/FVC < 50% PaCO2 45 mmHg na sobnom vazduhu PaO2 < 50 mmHg na sobnom vazduhu VO2 max < 10 ml/kg/min ! ! ! Preoperativna procena bolesnika • Procena postoperativne redukcije FEV1 (postop FEV1 ) • postop FEV1 = preop FEV1 - (1 – %resekcije pluća/100). • postop FEV1 30% visok rizik respiratornih komplikacija. • zlatni standard procene kardiopulmonalne rezerve, maksimalne potrošnje kiseonika u naporu ( VO2 max). • VO2 max 20 ml/kg/min, učestalost kardiopulmonalnih komplikacija je mala.1,2,3 Preopertivna respiratorna priprema • Prestanak pušenja • Lečenje bronhospazma – – – – – Simpatikomimetici β2 Inhibitori PDE Parasimpatikolitici Steriodi Natrijum kromolin • Antibiotska terapija • Evakuacija sekreta Anestezija za resekciju pluća • Preopertivna priprema (optimizacija respiratorne funkcije i pridruženih obolenja) • Premedikacija – “lagana” • Uvod u anesteziju • Održavanje anestezije • Monitoring • Jednostrana ventilacija pluća Anestezija za resekciju pluća • Uvod u anesteziju – Optimalna preoksigenacija – Stvoriti uslove za siguran disajni put !!! • Oprema : et i eb tubusi različite veličine, ispravan laringoskop sa više špatula, vodič za zamenu tubusa, fiberoptički bronhoskop i/ili laringoskop i set za perkutanu traheotomiju • Jedan ili dva sigurna IV puta • Pulsni oksimetar Anestezija za resekciju pluća • Monitoring – – – – EKG – dvokanalni Direktni art. pritisak i gasne anlize art. i ven. krvi CVP PA kateter (prema preoperativnom stanju hemodinamike i planiranom op zahvatu) – Pulsna oksimetrija – Kapnografija Anestezija za resekciju pluća • Održavanje anestezije – IV vs INHALACIONA • Inhalaciona a) snažna bronhodilatacija, b) depresija refleksa disajnih puteva, c) mogućnost FiO2, d) brzo produbljivanje anestezije i e) minimalan efekat hipoksične plućne vazokonstrikcije. • IV(opioidi): a) minimalna hemodinamska nestabilnost, b) depresija refleksa disajnih puteva i c) produžena postoperativna analgezija. • Ne preporučuje se (N2O) smanjuje koncentracija kiseonika (FiO2) može da inhibira hipoksični pulmonalni vazokonstriktorni odgovor i eventualno pogorša plućnu hipertenziju. Anestezija za resekciju pluća • Principi jednostrane ventilacije pluća • Najčešći problem i rizik hipoksija. • Mere prevencije 1. što je kraće moguće uz punu oksigenaciju FiO2 1.0 2. Opšte principe ventilacije obično ne treba menjati. Ukoliko maksimalni pritisak u disajnim putevima prelazi 30 cm H2O redukovati disajni volumen na 6-8ml/kg uz odgovarajući broj respiracija 3. Pulsna oksimetrija i redovna kontrola gasnih analiza arterijske krvi Anestezija za resekciju pluća • Principi jednostrane ventilacije pluća • Ukoliko navedene mere ne daju optimalne rezultate treba preduzeti sledeće: 1. Periodična inflacija kolabiranog plučnog krila O2 2. Rano klemovanje/ligiranje ipsilatelarne plućne arterije 3. Kontinuirani CPAP (5-10 cm H2O) kolabiranog plućnog krila, – Mere od nešto manjeg znaćaja su: • 1. Uvođenje PEEP-a (5-10 cm H2O) u ventilaciju donjeg plućnog krila. • 2. Kontinuirana insuflacija kolabiranog plućnog krila kiseonikom • 3. Promena disajnog volumena i frekvence ventilacije. Anestezija i postoperativno lečenje Monitoring: • arterijski pritisak i gasne analize art. Krvi • kapnografija i pulsna oksimetrija •CVP (trolumenski CVK); • PAP - PA (Swan-Ganz) kateter (CO; CI; PVR; SVR; SVI; VO2 i DO2) • satna diureza, elektrolitna i acidobaz. ravnoteža • nazofaringealna i rektalna temperatura • gubici krvi - intraoperativno spasavanje krvi Procena respiratorne funkcije • a) procena kiseoničke razmene; • b) procena ventilacije • c) procena respiratorne mehanike i ventilacione rezerve Monitoring respiratorne funkcije Dinamička komplijansa Statička komplijansa Monitorong respiratorne funkcije 1. TV 2. komplijanse •edem pluća •Trendelenburgov p. • pleuralni izliv • ascites • abdominalni kompartment sy. • tenzioni pneumotoraks • endobronhijalna intubacija Monitoring respiratorne funkcije 1. inspiratornog protoka 2. otpora •Savijanja tubusa •Bronhospazma •Nagomilavanja sekreta •Aspiracije stranog tela •Kompresije disajnog puta •Hernijacije balončića na tubusu Monitoring respiratorne funkcije - komplijansa • Komplijansa pluća (CL) - volumen koji je potreban da poveća transpulmonalni pritisak za jednu mernu jedinicu150-200 ml/cm H2O • Komplijansa grudnog koša (CW) - volumen gasa koji je potreban da promeni transtorakalni pritisak za jednu jedinicu - oko 200 ml/cm H2O • Komplijansa pluća i grudnog koša (Ctotal) - 100 ml/cm H2O • Ctotal =1/CL + 1/CW Monitoring respiratorne funkcije Monitoring respiratorne funkcije Monitoring respiratorne funkcije Monitoring respiratorne funkcije Odnos snabdevanja kiseonikom i potrošnje kiseonika DO2 = CO x gHg x SaO2 120-130 ml/min/m2 VO2 = CO x gHg x S (a-v)O2 500-600 ml/min/m2 SaO2 – SvO2 = O2 ext Karakteristike postoperativnog lečenja: • mehanička i reperfuziona lezija pluća > ventilacionoperfuzioni disbalans • produžena mehanička ventilacija • torzija segmenta pluća • intratorakalno krvarenje i “curenje” vazduha •kardiovaskularna nestabilnost - (hernijacija srca) • preteća hepatična i renalna disfunkcija • bol analgezija Anestezija za resekciju pluća • Postoperativno lečenje – Optimizacija hemodinamskog statusa i gasne razmene – Postavljanje bolesnika u polusedeći položaj (300) – posle resekcije traheje sablagom fleksijom glave – Agresivna analgezija – Rana ekstubacija i rana rehabilitacija Postoperativna terapija bola !!! • Sistemska analgezija – PCA • Epiduralna analgezija • Interkostalni blok • Interpleuralni blok Sažetak • Klinički pregled i plan dopunskih pregleda i analiza • Tokom uzimanja anamneze – specifična pitanja • Plan preoperativne pripreme i prevencije post op komplikacija • Napraviti jasan anesteziološki plan (za svakog bolesnika ponaosob) • Razmotriti dinamiku promena ventilacija – perfuzija, položaj bolesnika, hir procedura. • Razmotriti uslove za JVP i uslove za endobronhijalnu intubaciju • Planirati odgovarajući oblik MV i alternative