Transcript Otežan disajni put u pedijatrijskoj Jedinici intenzivnog lečenja

Otežan disajni put u pedijatrijskoj
Jedinici intenzivnog lečenja
Doc dr Dušica Simić
Univerzitetska dečja klinika
Beograd
Najčešći problemi u PJIL
u vezi sa disajnim putem
• Otežana intubacija
• Hitna intubacija i reintubacija nestabilnog pacijenta
• Problemi disajnog puta usled dugotrajne kritične
bolesti
• Promena traheostome
• Neplanirana ekstubacija
• Otežana ekstubacija
• Neiskusni lekari
• Stresna okolina
Protokoli za otežan disajni put
• Ne postoje za pacijente u JIL
– Practice guidelines for management of the
difficult airway Aaesth 2003; 98:1269-77
– Henderson JJ e.a. Difficult Airway Society
guidelines for management of the unanticipated
difficult intubation. Anaest 2004; 59:675-94
– Ondik PO e.a. Management of the difficult
airway in the pediatric patient.OpTecOtolar2007
Pacijent
• 4 god.
• Politrauma (saobraćajna nesreća)
• Fraktura baze lobanje, hematotoraks, kontuzija
pluća, fraktura levog femura, serijska fraktura
4-8 rebra levo
• Intubiran orotrahealno tubusom br.4 sa kafom
• Torakalni dren, imobilisan femur
Od nesreće 12h…
• Na prijemu hemodinamski i respiratorno
stabilan
• Dobra gasna razmena
• KKS uredna
• Bivši prematurus
• Konzervativni tretman!
Indikacije za intubaciju
• Dete jeste mali odrasli???
• Kad god treba zaštititi disajni put, loša
oksigenacija/ventilacija
• Iskusan anesteziolog
• Posle 90 intubacija
80% garancija uspešnosti
Uvek proveriti lik zbog
prevencije oštećenja sluznice !
Broj tubusa
• Brza orijentacija-dijametar
distalne falange malog
prsta=spoljni prečnik tubusa
• (16+god./4)=unutrašnji prečnik
tubusa
• (godine:4)+4 ili 3 ako je s
balončićem)
• Broselow traka
• Dubina- 3x broj tubusa
• Dobro fiksirati !
Po prijemu u PJIL…
• Dete je reintubirano tubusom bez kafa br.5
• Sedirano, relaksirano
S kafom ili bez?
• Stav se menja
• Upotreba tubusa s kafom je bezbedna kao i bez
kafa unutar bolnice (dokaz klase IIa, 2005)
•
Newth C. e.a. The use of cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in pediatric
intensive care. J of pediatr. 2004; 144: 333-7
• P u kafu<20cmH2O
• Korist kod:
– male komplijanse pluća
– povećanog otpora u disajnim putevima
Da li relaksirati pacijenta
• Nema studija u PJIL
– paraliza tek posle uspešne ventilacije na masku
(Li J e.a.Complication of emergency intubation with and without
paralysis.AmJEmergMed 1999;17:141-4)
– Ukoliko želimo spontano disanje posle intubacije: propofol
+ opioidi, bez NMR
(Wong AK e.a. Anaesth Int Care 1996;24:224-30)
• Koji NMR
– ScH (Mnogo rizika kojih intenzivisti nisu svesni)
(Hughes M e.a.Anaes Int Care 1999;27:636-8)
– Rokuronijum
(Perry JJ e.a.Are intubation conditions using rocuronium equivqlent to those
using succinylchloride? Ac Emegr Med 2002;9:813-23)
I u JIL uvek dati sedativ/analgetik pre
relaksanta !
• Etomidat 0,3mg/kg 15-45sec
• Ketamin 1.5mg/kg 45-60sec
• Lidokain 1,5mg/kg 3min pre
• Uvek <10god. Atropin 0,02mg/kg 3min
pre!!!
Krikoidni pritisak
• Da li smanjuje opasnost od aspiracije?
• Malo dokaza u JIL
•
•
Butler J. Cricoid pressure in emergency rapid sequence induction. Emerg Med J
2005
Ellis DY e.a. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence
intubations: A risk benefit analysis. Ann Emerg Med 2007
•Da li ometa/popravlja vidljivost i prolaz tubusa
•CP i BURP ometaju a BML popravlja
•Kod teške intubacije osloboditi pritiska
Levitan RM e.a. Ann Emerg Med 2006
Neželjena ekstubacija !!!
• Neiskusan dežurni lekar
•
•
•
•
•
Laringospazam!!!
Sekrecija, strah, vagus
2-3 x češći kod dece<6god.
4% dece razvije plućni edem
Što mlađi pacijent, veći mortalitet
(Bhanaker e.a. Anesth and Analg, 2007; 108:344-350)
• Bolje prevenirati nego tretirati!
Laringospazam, tretman
• 38% odgovara na povlačenje vilice +
CPAP
• 62% na NMR (ScH) + intubacija
• Burgoyne LL e.a. Intervention steps for treating
laryngospasm in pediatric patients. Ped Anest 2008
• ,,Laryngeal notch,,
• Larson P. Laryngospasm-the best treatment.
Anesth 1998
• ,,Laryngeal spasm triger point,,
Soares RR e.a.Rev Bras Anestesiol 2008
Otežano odvikavanje od MVP !!!
• Tri reintubacije, 2 puta laringospazam
• Adekvatan airway posle ekstubacije (kašalj, oskudna
sekrecija, neurološki status)
(Salam A.e.a. Intensive Care Med 2004, 30:1334-9)
• Nutritivno stanje, elektrolitni bilans
• Snaga respiratornih mišića
• Psihološko stanje
• Identifikacija i korekcija problema: nepotpuna rezolucija ili
razvoj novih
• PODEŠAVANJE SISTEMA TRIGEROVANJA VENTILATORA
NA MAKSIMALNU SENZITIVNOST !
PROLONGIRANA MV ILI
PRERANO ODVIKAVANJE
(SA REINTUBACIJOM):
• Nozokomijalna pneumonija
• Srčane komplikacije
• Mortalitet posle
reintubacije 10-40%
• Otežana ekstubacijanezavisni prediktor smrti
(Epstein SK e.a. Chest 1997, 112:186-92)
Kortikosteroidi
• 12h pre
• Ređa reintubacija
• Ređi postekstubacioni stridor
• Ozbiljne potencijalne komplikacije
(razvoj CNS ili pluća)
– (Markovitz BP e.a. Corticosteroids for the prevention
and treatment of postextubation stridor in neonates,
children and adults. Cochrane Database of Systematic
Reviews 1999, Issue 3, Art No CD001000)
Subglotična stenoza
•Kod 90% prolongiranih intubacija
•Ređe kod prematurusa i neonatusa zbog nezrelosti
krikoidne rskavice
•Patogeneza:ishemična povreda usled pritiska tubusa na
lateralni zid
edem, nekroza, ulceracija sluznice
•Granulaciono tkivo unutar 48h vodi do ožiljka i stenoze
TRAHEOSTOMIJA deteta?
• Nema striktnih kriterijuma za indikacije i vreme
• (Strumper GD e.a. Tracheotomy in the critically ill: indications, timing and
techniques. Curr Opin Crit Care 2007, 1390-7.)
– Dugotrajna ventilacija
– Urođene malformacije
– Malacija
– Ozbiljne stečene opstrukcije
disajnog puta
– Ozbiljan poremećaj gutanja
– Velika količina trahealnog sekreta
Komplikacije traheostome
• Rane
•
Pneumotoraks
• Krvarenje
• Dekanulacija
• Kasne
• Granulom
• Nekroza na mestu
pritiska
• Opstrukcija
• Subglotična stenoza
• Infekcija
• Traheokutana fistula
• Otežana dekanulacija
Preporuke sa Consensus Conference
iz 1989 još uvek važe.
• 7 – 10 dana se rešava endotrahealnom intubacijom
• 7 dana, reevaluacija stanja pacijenta
Traheotomija kod pacijenata kod kojih je
– očekivano > 14 dana intubacije,
– spor oporavak ili pogoršanje
• Teška procena
– zahteva dnevnu evaluaciju za i protiv
•
Plummer AL, Gracey DR. Consensus Conference on Artificial Airways in patients
receiving mechanical ventilation. Chest.1989 Jul;96(1):178-80
Happy end!!!
• Posle otorinolaringološke intervencije
laringotrahealne rekonstrukcije i
psihološke potpore od strane majke i
medicinskog osoblja
• Uspešno ekstubiran 28.dana od
prijema!!!
Poruke za poneti:
• Česti problemi s disajnim putem u PJIL
• Predvideti probleme i rešenja/imati rezervni
plan
• Ispod 10god. Atropinizirati
• Uvek sedirati/analgezirati
• ScH zlatni standard
• Pažljivo i strpljivo posmatrati svakog pacijenta
!!!
• Misliti i o psihološkom stanju deteta
• Learning is not compulsory.....
• Nor is survival!