Transcript dr Palibrk
Kurs 1: Respiratorni sistem i anestezija Tehnike: Video laringoskopija, LMA, bronhoskopija Date: 12-13.03.2012. Language: Serbian City: Kopaonik Country: Serbia Speaker: Ivan Palibrk • Otežano održavanje disajnog puta označava: a) Otežanu ventilaciju maskom b) Otežanu intubaciju rigidnim laringoskopom c) Oboje Noćna mora svakog aneteziologa! Endotrahealna intubacija obezbeđuje: - sigurnost tokom dugotrajnih hirurških intervencija - sigurnost tokom transporta - korišćenje u JIL - hitno zbrinavanje - sigurnost tokom mehaničke ventilacije povećanim pritiskom - najbolju zaštitu od aspiracije želudačnog sadržaja, krvi, sluzi, stranih tela - obezbeđuje toaletu disajnog puta - davanje lekova kroz tubus Oprema, pribor, za održavanje disajnog puta je podeljena: Supraglotičnu -Laringealne maske (razni dizajni i namene) -Ezofagotrahealni tubus (Combitube) Infraglotičnu - Endotrahealni tubus - Laringoskop - Rigidni intubacioni fiberoskop (Bonfils) - Pribor za retrogradnu intubaciju - EasyTube - Laringealni tubusi - Ezofagotrahealni tubus (Combitube) - Pribor za krikotomiju Supraglotična oprema i treba da ispuni sledeće kriterijume: • da odgovarajuće premosti prostor između oralnog i faringealnog prostora, • da pruža nizak otpor protoku gasa, • da obezbeđuje zaštitu respiratornog trakta od želudačnog i nazalnog sekreta, • može da se primeni i tokom ventilacije pozitivnim pritiskom i tokom sponatnog disanja, • da nema neželjenih događaja tokom njenog korišćenja. Laringealna maska “can't ventilate, can't intubate scenario” • Protokoli za otežanu intubaciju preporučuju da se u kompletu za otežanu intubaciju nalazi i laringealna maska. • Koriščenje laringealne maske se nalazi u vodiču za neočekivanu otežanu intubaciju, udruženja za otežano održavanje disajnog puta (Difficult airway societyFlow chart 2004). Prednosti Laringealne maske u odnosu na endotrahealnu intubaciju • • • • • • Mogu je koristiti manje iskusni lekari Smanjena upotreba anestetika Relaksanti nisu neophodni Skraćeno vreme uvoda u anesteziju Lakše i brže buđenje Hemodinamska stabilnost kod bolesnika sa laringealnom maskom (HR i TA su statistički značajno niži tokom operacije u odnosu na bolesnike sa endotrahealnim tubusom) Pravilan izbor bolesnika je ključ uspeha. • Kontraindikovana je kod: a) Bolesnika sa rizikom od aspiracije b) Bolesnika sa smanjenom plućnom i torakalnom komplijansom c) Bolesnika sa HOBP d) Bolesnika sa glotičnom i supraglotičnom obstrukcijom disajnog puta e) Ograničene mogućnosti otvaranja usta f) Bolesnika sa orofaringealnom patologijom g) morbidno gojaznih h) bolesnika sa hijatus hernijom i) trudnice nakon 14. nedelje j) akutna torakalna i abdominalna povreda LMA ne štiti disajni put od regurgitacije i aspiracije želudačnog sadržaja. Primena LMA je kontraindikovana: • u slučaju pacijenata sa punim stomakom, • pacijenata za koje se pretpostavlja da su sa “punim stomakom” • pacijenata kod kojih postoji opasnost od zastoja gastričnog sadržaja (osim u situacijama "nemoguća intubacija, nemoguća ventilacija" u kojima korisnik mora da donese odluku na osnovu odnosa rizika i koristi pri upotrebi ove opcije) • Indikovana je: a) Kao alternativa ventilaciji na masku u rutinskim i urgentnim situacijama b) Za korišćenje u situacijama kada je otežana endotrahealna intubacija očekivana ili neočekivana c) Za korišćenje tokom reanimacije kod bolesnika koji su bez svesti sa odsutnim rerefleksima u disajnim putevima Proceniti - rizik od aspiracije! Laringealne maske za jednokratnu upotrebu - Uvek sterilne - Uvek spremne - U urgentnoj medicini Ventilacija laringealnom maskom: • Gubitak gasa se registruje kada je inspiratorni pritisak 20- 25 cmH2O • Tidal volume 8-10 ml/kg , nema registrovanog gubitka Preporuka: veća frekvenca manji tidal volume niži ventilatorni pritisak Neželjeni događaji: • • • • • • Aspiracija (procenjena na 2: 10 000 aplikacija) Bol u grlu (oko 10%) Paraliza glasnih žica Problem sa pljuvačnim žlezdama Štucanje Povreda grana laringealnih nerava Ovladavanje veštinom korišćenja laringealnih maski, klasične i njenih modifikacija treba da bude neophodna veština svih anesteziologa. Fiberoptička intubacija Fleksibilna fiberoptička intubacija (FFI; FOI), je postupak kojim se pod direktnom kontrolom oka, pomoću optičkog sistema fiberoptičkog laringoskopa ili bronhoskopa plasira endotrahealni tubus. Upotrebljava se kada je nemoguće izvesti endotrahealnu intubaciju uz pomoć klasičnog laringoskopa pod kontrolom oka ili " na slepo". INDIKACIJE za FOI • Glavna - OTEŽANA INTUBACIJA • Ostale: – U dijagnostici – ocena patologije gornjih disajnih puteva pre ulaska u operacionu salu – Za proveru pozicije endotrahealnog tubusa – Za proveru prohodnosti nozdrva pre plasiranja nazalne sonde ‘’na slepo’’ – U terapijske svrhe – U cilju obuke i učenja kod bolesnika kod kojih se ne očekuje otežana intubacija – kod očekivanih ‘’lakših’’ intubacija KONTRAINDIKACIJE za FOI su sledeće: • • • • • • • • • APSOLUTNE: Odbijanje pacijenta Potreba za hitnim osiguranjem vazdušnog puta Nedostatak iskustva i veštine u FOI RELATIVNE: Profuzno krvarenje u disajnom putu Delimična opstrukcija (tumor ili epiglotitis) Masivna povreda lica Fraktura baze lobanje (nazalna FOI) FOI se može izvoditi kod bolesnika u: – ANESTEZIJI (bolesnik u apneji ili diše spontano) – BUDNOM STANJU FOI U ANESTEZIJI • INDIKACIJE su sledeće: – Nestabilne frakture vrata – Obuka za FOI (izvodi se kod pacijenata sa normalnim disajnim putevima – obavezno upoznati pacijenta da se planira obuka) – Deca i osobe sa kojima nije moguća saradnja – Odbijanje pacijenta za intubaciju u budnom stanju (obavezno upoznati pacijenta sa povećanim rizikom od intubacije nakon administracije opšte anestezije) Comparison of etomidate and propofol for FOI as part of an airway management algorithm: a prospective, randomized, double-blind study J.Schaeuble. European Journal of Anaesthesiology (2005), 22:10:762-767 • Praćenje brzine oporavka disanja nakon administracije 0,2 mg/kg etomidata ili 2 mg/kg propofola • Spontano disanje – srednje vreme: – Etomidat – 81’’ (62’’-102’’) – Propofol – 146’’ (95’’-260’’) REMIFENTANIL vs. PROPOFOL u FOI Rai et al: British Journal of Anaesthesia, 2008, #Volume 100, Number 1, Pp. 125-130 REMIFENTANIL PROPOFOL ENDOSKOPIJA LAKŠA TEŽA INTUBACIJA LAKŠA TEŽA TRAJANJE ENDOSKOPIJE KRAĆE DUŽE TRAJANJE INTUBACIJE KRAĆE DUŽE BUĐENJE LOŠIJE BOLJE ZADOVOLJSTVO ISTO ISTO FOI U BUDNOM STANJU • INDIKACIJE su sledeće: – – – – – – – – Otežana ili nemoguća ventilacija na masku, Otežana ili nemoguća intubacija, Anamnestički podaci o otežanoj intubaciji, Postojanje traumatskih, posttraumatskih i kongenitalnih promena disajnog puta, Kada postoji opasnost da dodje do aspiracije želudačnog sadžaja, U slučajevima potrebnog neurološkog ispitivanja nakon intubacije, Van operacione sale kod nestabilnih pacijenata (respiratorni problemi, jako ugrožen pacijent), Sve situacije kada je sigurnije da se vazdušni put održi spontanim disanjem. • PUT PLASIRANJA kod FOI može biti: I) NAZALNI II) ORALNI I) NAZALNI PUT • INDIKACIJE su: • Operator zahteva primenu nazalnog tubusa (dentalne ili maksilofacijalne procedure) • Lakše je izvesti nazalnu intubacija • Otežan oralni pristup • KONTRAINDIKACIJE su: • Povrede baze lobanje • Značajno poremećena koagulacija krvi II) ORALNI PUT • GLAVNA INDIKACIJA: • nemogućnost korišćenja nazalnog puta PRIMENA LOKALNE ANESTEZIJE • Lokalna anestezija nosa • Lokalna anestezija farinksa • Lokalna anestezija distalnih delova disajnog puta Koraci za FOI kod budnog bolesnika • Anestezija vazdušnog puta - Topična anestezija - Nervni blokovi (blok gornjeg laringealnog nerva) - Transtrahealna injekcija - Kroz endoskop • Intubacija • Provera položaja • Uvođenje u opštu anesteziju Ulazak u nosni hodnik Nepravilan Pravilan ulazak Iza bolesnika Pristup ispred bolesnika MOGUĆI PROBLEMI TOKOM FOI: • • • • • Slaba vidljivost Krvarenje Kašalj Desaturacija hemoglobina Laringospazam i bronhospazam • Ezofagealna intubacija • Barotrauma • • • • • • • • Hipertenzija Tahikardija Bol i svest Regurgitacija Povraćanje Distenzija trbuha i ruptura Postekstubaciona opstrukcija Problemi sa opremom Neposredne komplikacije posle FOI nazalnim putem kod budnih (200) bolesnika Komplikacija Broj Procenat Nazalno krvarenje 20 10% Nodalni ritam 6 3% Vrtoglavica 5 2,5% Povraćanje 3 1,5% SaO2<80% 3 1,5% Jaka glavobolja 1 0,5% Jaka parestezija 1 0,5% • Uspešnost FOI kod otežanih intubacija: 98% (20% umereno teških i 5% teških) Osnova za uspešnost FOI: • Stalni trening i dobra priprema • Pripremiti se i za situaciju “ako ne uspe” • Osnivanje timova za otežanu intubaciju VIDEO LARINGOSKOPIJA Sastoje se od: • Svežnja optičkih vlakana u spatuli • Izvora svetla • LCD ekrana Koriste se: • Najčešće radi obezbeđenja disajnog puta kod otežanih intubacija • Manje u svakodnevnoj, rutinskoj praksi. Prednosti videolaringoskopije su sledeće: •poboljšavaju vizualizaciju larinksa • poravnavanje osovine usne duplje, farinksa i larinksa nije potrebno • manje pokretanje cervikalne kičme • prvi su izbor za prebolničku upotrebu (kod manje uvežbanog osoblja) • visoka rezolucija slike • manja izmenjenost slike zbog sekreta i krvi u poređenju sa fiberoptičkom opremom • moguća edukacija iz direktne laringoskopije i anatomije disajnog puta •izmena tubusa pod kontrolom video opreme Ograničenja u primeni videolaringoskopije su sledeća: • potrebno je da se usta mogu otvoriti u odgovarajućem stepenu • intubacija može biti otežana uprkos dobroj vidljivosti larinksa • moguće su povrede tokom uvođenja tubusa u “mrtvom uglu” ili „mrtvoj tačci” • dodatna cena i održavanje • veština u rukovanju koja zahteva koordinaciju očiju i ruku • tačna indikacija za korišćenje tokom traume disajnog puta i u slučaju orofaringealnog tumora još nije postavljena Najpoznatiji modeli su • • • • • GlideScope, Airtraq laringoskop McGrath laringoskop Pentax airwayscope Storz C-Mac videolaringoskop Indikacije za primenu GlideScope i druge video opreme su sledeće: • • • • • • • Prvi izbor za oralnu intubaciju Prvi izbor za nazalnu intubaciju Očekivana otežana laringoskopija Neočekivana otežana intubacija Kombinovana upotreba GlideScope i fiberoptičkog laringoskopa za izuzetno otežanu intubaciju Kombinovano korišćenje GlideScope i Trachlight opreme Kombinovano koriščenje GlideScope i video stileta • • • • • • • • Korišćenje u operacionoj sali, radi dokumentovanja stanja rekurentnog laringealnog nerva posle hirurške intervencije Plasiranje ultrazvučne sonde u jednjak pod direktnom kontrolom Plasiranje dvolumenskog tubusa u grudnoj hirurgiji Korišćenje u hitnoj službi Korišćenje u jedinici intenzivnog lečenja U pedijatriji Za edukaciju U telemedicini Plasiranje se vrši kroz četiri koraka. Korišćenje ovog video laringoskopa povećava uspeh prve intubacije kod početnika. Video laringoskop vs. Macintosh spatula Uspešnost prve intubacije: 47,6 vs. 14,3% Smanjuje vreme prve intubacije: 59,3 vs. 70,7 s Poboljšava vizualizaciju bez pomeranja vratne kičme bolesnika. (Video vs. Macintosh spatula ) Treba znati da nema univerzalnog sredstva za sve scenarije otežane intubacije ali je video laringoskop svakako sredstvo koje doprinosi rešenju ovog problema. Postoji brojna oprema za rešavanje problema održavanja disajnog puta. Nije dovoljno čitati i gledati video klipove. Potreban je stalni trening.