Transcript Document 7478375

ODABIR ANESTEZIJE ZA CARSKI REZ
NAKON IVF TRUDNOĆA
D.Anzulović, S.Fudurić, S. Mihaljević,
Lj. Mihaljević, V.Marijić
Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb
Potpomognuta oplodnja
• Veća briga za anesteziologa zbog mogućih komplikacija u
trudnoći:
• Povećani rizik za spontane pobačaje,
• Povećani rizik od prijevremenih poroda,
• Mogućnost nastanka izvanmaternične trudnoće,
• Mogućnost nastanka hipertenzije u trudnoći,
• Mogućnost nastanka preeklampsije, eklampsije...
• također pomiče dobnu granicu rodilja, što čini zasebnu
kategoriju anesteziološkog rizika
• Iako je vaginalni porod moguć kod trudnica nakon IVF-a,
veća je vjerojatnost operativnog dovršenja poroda.
Carski rez
Tablica. Uzroci povećanja učestalosti carskog reza








Zaoštrena kaznena odgovornost liječnika
Sudske tužbe za odštetu
Privatizacija rađanja
Trajanje SC (1h) i vaginalnog poroda (6-12h)
Veća zarada opstetričara/ustanove
Moguće oštećenje genitalne stijenke pri vaginalnom rađanju
Strah rodilje od boli
Povećanje broja rodilja s prethodnim SC
Preuzeto iz Gynaecologia et perinatologia
• Povećana incidencija carskog reza pridonosi povećanom
morbiditetu majke.
Anestezija
• opcije su opća ili regionalna anestezija uključujući
spinalnu, epiduralnu ili kombinirano spinalnu –
epiduralnu.
• Odabir anestezije za carski rez ovisi o :
 općem stanju rodilje,
 prisutnim komorbiditetima,
 hitnoći/ elektivnosti operativnog
dovršenja poroda
 iskustvu i spretnosti anesteziologa.
Regionalna anestezija
• Dominantna metoda anestezije za carski rez
Zašto?
Manja izloženost fetusa potencijalno depresivnim
učincima lijekova, smanjen rizik pulmonalne
aspiracije kod majki, budna majka koja je odmah u
interakciji s novorođenčetom, mogućnost korištenja
spinalno/epiduralno primijenjenih opioida za
postoperativnu analgeziju.
Regionalna anestezija
• Epiduralna, spinalna ili kombinirana spinalnoepiduralna
Epiduralna
• postavljanje epiduralnog
katetera
•Test doza lokalnog
anestetika
•postepeno davanje
lokalnog anestetika (1525ml) uz dodatak opioida (
fentanil, sufentanil) za
porast intenziteta i
produljenje trajanja bloka.
Spinalna
•izvodi se lakše, brži
početak,
•intenzivnija blokada i nema
potencijal za nastanak
toksičnih reakcija na lokalne
anestetike (manja doza)
•Najčešće se koristi 0,5%
hiperbarični bupivakain ili
0,5% L- bupivakain uz male
doze fentanila ili sufentanila.
Spinalna anestezija
Epiduralna anesteziija
Komplikacije regionalne anestezije
• Hipotenzija, visoka neuralna blokada, mogućnost
intravaskularne injekcije i sistemske toksičnosti
lokalnog anestetika, postpunkcijska glavobolja,
nastanak spinalnog / epiduralnog hematoma i
epiduralnog apscesa.
• Prevencija hipotenzije: rodilja na lijevi bok,
prehidracija otopinama kristaloida ili koloida,
primjena vazopresora
• Prevencija ostalih komplikacija: primjena test doze i aspiracija
kod epiduralne anestezije , postepeno povećanje doze i
praćenje kliničkih znakova kod rodilje.
• Kontraindikacije za regionalnu anesteziju: infekcija na mjestu
injekcije, odbijanje pacijenta, koagulopatija ili sklonost
krvarenju, teška hipovolemija, povišeni intrakranijski tlak,
teška aortalna ili mitralna stenoza
• Postoperativni nastanak pruritusa, mučnine i povraćanja kao i
nastanak boli – liječenje odgovarajućom hidracijom,
antipruritici, antiemetici( dexamethason, Reglan, Torecan,
nalbufin, propofol) i analgetici
Opća anestezija
• Rizik od povećanog mortaliteta majki, ali i
prednosti:
I.
brz i pouzdan nastup anestezije,
II. kontrola nad dišnim putem i ventilacijom,
III. potencijalno manja hipotenzija
IV. olakšan pristup liječenju u slučaju teških
hemoraških komplikacija kao u slučaju abrupcije
placente ili placente accrete
Opća anestezija
• Nedostaci:
I.
moguća otežana ili pak nemoguća ventilacija ili
endotrahealna intubacija ( 1: 300 nasuprot 1:2000
u općoj populaciji)
II. pulmonalna aspiracija ( 1: 400- 500 nasuprot
1:2000 u općoj populaciji)
III. lijekovima izazvana neonatalna depresija.
Opća anestezija
• Prevencija pulmonalne aspiracije uključuje intravensku
primjenu 50mg ranitidina (Peptoran) i/ili 10 mg
metoklopramida (Reglan) 1-2 sata prije indukcije u anesteziju
kod rodilja sa povećanim rizikom i simptomima
gastroezofagealnog refluksa, potencijalnim teškim
uspostavljanjem dišnog puta ili pak u slučaju hitnog carskog
reza.
• Predviđanje mogućeg otežanog uspostavljanja dišnog puta
olakšava i smanjuje incidenciju neuspjelih intubacija
(Mallampati klasifikacija, kratak vrat, prominentni
sjekutići,uvučena donja čeljust, smanjeno otvaranje usta samo
su neki od uobičajenih prediktora otežane endotrahealne
intubacije.)
Opća anestezija
•
Veća incidencija otežane ventilacije i intubacije u
trudnica uzrokovana je često prekomjernom
tjelesnom težinom trudnica, edemom u području
dišnih puteva, velikim jezikom i velikim grudima koji
mogu opstruirati postavljanje laringoskopa u larinks.
• Zbog promjena u respiratornom sustavu u trudnoći
(smanjen funkcionalni rezidualni kapacitet, povećani
dišni minutni volumen) izuzetno je važna
preoksigenacija 100% kisikom 3-5 minuta prije
indukcije za prevenciju brze desaturacije.
Hrvatska i svijet
• Većina razvijenih zemalja svijeta: dominacija
regionalnih tehnika (većina spinalna anestezija) kod
izvođenja carskog reza (80-90% u SAD-u)
• Hrvatska: 2010. godina bilježi porast/ dominaciju
carskih rezova izvedenih u spinalnoj anesteziji (66.7%
nasuprot 33.3%) što pokazuje da uspješno pratimo i
najrazvijenije zemlje svijeta.
Hrvatska
Vrsta anestezija
Opća endotrahealna
(N)
Spinalna (N)
Ukupno (N)
2009.
2010.
Ukupno
39
10
49
69.6%
33.3%
57%
17
20
37
30.4%
66.7%
43%
56
30
86
100%
100%
100%
Hvala na pažnji!
Literatura
• F. B. Sevarino. Obstetrical Anesthetic implications of
successful assisted reproductive technologies. Seminars in
anesthesia, perioperative medicine and pain, Vol. 22, No 1,
2003., pp : 28-32
• A.Drazancic, J. Djelmis, U.Rodin. Perinatalna zastita u
Hrvatskoj. Gynaecologia et perinatologia- Journal for
gynaecology, perinatology, reproductive medicine and
ultrasonic diagnostics. Vol 20, Suppl.1; 1-10
• L. C. Tsen. Anesthesia for cesarean delivery. ASA refresher
courses in anesthesiology: 2005.- Vol 33- Issue 1- pp: 235- 245
Literatura
• G. E. Morgan, M.S. Mikhail, M. J. Murray. Clinical
anesthesiology, Fourth edition, McGraw – Hill Companies ;
2006. ; p : 901-905
• G. J. Grant Anesthesia for cesarean delivery. http://
www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-cesareandelivery
• Izvor slika- net.hr