CEEA 2: Kardiovaskularni sistem i anestezija Izvođenje anestezije u vaskularnoj hirurgiji Date: 02.11.2012.

Language: Serbian City: Beograd Country: Serbia Speaker: Radmilo Janković

Preoperativna evaluacija:

 Komorbiditeti (dijabetes, hipertenzija, oštećenje bubrežne funkcije i plućne bolesti)   Coronary Artery Disease (vodeći uzrok perioperativnog mortaliteta) Neprepoznati infarkt miokarda i tiha ishemija miokarda su česti kod vaskularnih pacijenata (23% i 28%)   Procene kardiološkog rizika Preoperativna revaskularizacija miokarda   CABG  PCI Perioperativna terapija β-blokatorima

Preoperativna evaluacija i optimizacija plućne funkcije:

   Postoperativne plućne komplikacije (atelektaze, pneumonija, respiratorna insuficijencija i egzacerbacija prethodno postojeće hronične bolesti) Kada klinički pregled ukazuje na ugroženost pluća, testovi plućne funkcije mogu biti korisni u evaluaciji i oprimizaciji respiratorne funkcije.

Glukokortikoidi (kod pacijenata sa HOBP-om ili astmom)   Beta agonisti (oprez aritmije izazvane β-agonistima i miokardne ishemije)

Antibiotici

Preoperativna evaluacija i optimizacija bubrežne funkcije:

  Hronična bolest bubrega je česta kod pacijenata na vaskularnoj hirurgiji i povezana je sa povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i smrti.

Preoperativna procena bubrežne funkcije  Serumski kreatinin  klirens kreatinina  Perioperativna upotreba β-blokatora i statina  Renin-angiotenzin-aldosteron izazvana vazokonstrikcije  dijabetesna nefropatija  CIN (contrast induced nephropaty)  Klemovanje aorte  Embolijski plakovi



razumevanje patofiziologije



poznavanje hirurške procedure

 

mogućnost interpretacije sofisticiranih hemodinamskuh podataka veštinu u farmakološkoj kontroli i manipulaciji hemodinamike



starenje aorte



ateroskleroza



Genetski



Biohemijski



Metabolički



Infektivni



Mehanički



Hemodinamski

o Trauma o Gljivična infekcija o Sifilis o Marfanov sindrom 

stariji muškaraci



incidenca oko 8% Faktori rizika

 godine  pušenje cigareta  porodična anamneza  aterosklerotska bolest

povećanje aneurizmatskog proširenja

ruptura

smrt Perioperativna smrtnost

18% do 29% tokom pedesetih godina

6% do 8% sredinom šezdesetih 5% do 6% u ranim sedamdesetim 2% do 4% u osamdesetim

Rupturirana AAA 50% - 90%

AORTOILIJAČNA OKLUZIVNA BOLEST



Infrarenalni segment aorte



Ilijačne arterije



simptomi ishemije



intermitentne klaudikacije

 

Intervencija je usmerena ka povraćaju periferne pulsne cirkulacije i prevenciji amputacije.

Perioperativni mortalitet je niži nego kod operacija abdominalne aorte.

1. Anatomska ili direktna rekonstrukcija (npr. aortobifemoralni bypass) 2. Ekstraanatomski ili indirektan bypass graft (npr. aksilofemoralni bypass) 3. Endoluminalne tehnike sa kateterom (npr. perkutana transluminalna angioplastika sa ili bez postavljanja stenta)

Monitoring tokom anestezije

  

postavljanje arterijskog katetera centralni venski kateter

?kateter za plućnu

arteriju (ejekciona frakcija <30%, kongestivna srčana insuficijencija, kreatinin >2.0 mg/dL, hroničnim plućnim srcem) TEE

Tehnike anestezije



opšta anestezija

 

regionalna (epiduralna) anestezija kombinovane tehnike

Indukcija i održavanje anestezije

 

tiopental, etomidat, propofol fentanil (3 do 5 µg/kg)



Rokuronium 0.6 mg/kg

 Esmolol (10 do 25 mg), Na nitroprusid (5 do 25 µg), nitroglicerin (50 do 100 µg) i fenilefrin (50 do 100 µg)  Održavanje anestezije se može postići upotrebom kombinacije moćnih opioida (fentanil ili sufentanil) i inhalatornog anestetika (sevofluran, desfluran ili izofluran).

Kombinovane tehnike anestezije

Kombinovane tehnike najčešće podrazumevaju postavljanje lumbalnog ili niskog torakalnog epiduralnog katetera uz „blagu“ opštu anesteziju.

Kontroverzna praksa

 hipotenzija nakon puštanja aortne kleme  povećana potreba za vazopresorima  povećana potreba za nadoknadom tečnosti  primena opioida bez lokalnih anestetika  inicijalni bolus od 6 do 8 ml + infuzijom  od 4 do 6 ml/h

Klemovanje aorte

Hemodinamske promene

Klemovanje aorte

Arterijska hipertenzija iznad i hipotenzija ispod kleme su najdoslednije komponente hemodinamskog odgovora. ↑ Arterijskog pritiska iznad kleme ↓ Arterjskog pritiska ispod kleme ↑ Segmentne abnormalnosti pokretljivosti zida ↑ Napetost zida leve komore ↓ Ejekciona frakcija ↓ Cardiac output ↓ Protok krvi kroz bubrege ↑ Plućni okluzivni pritisak ↑ Centralni venski pritisak ↑ Coronarni protok

Klemovanje aorte-metaboličke promene ↓ Korišćenje kiseonika od strane celog tela ↓ Proizvodnja ugljen-dioksida od strane celog tela ↑ Mešovita venska saturacija ↓ Ekstrakcija kiseonika od strane celog tela ↑ Epinefrin i norepinefrin Respiratorna alkaloza Metabolička acidoza

Klemovanje aorte-terapijski postupci Smanjenje afterload-a Na-nitroprusid Inhalatorni anestetici Amrinone Šantovi i aortofemoralni bypass Smanjenje preload-a Nitroglicerin Kontrolisana flebotomija Atriofemoralni bypass Zaštita bubrega Davanje tečnosti Tehnike distalne aortne perfuzije Selektivna perfuzija renalne arterije Mannitol Lekovi za povećanje bubrežne perfuzije Ostalo Hipotermija ↓ Minutna ventilacija Na- bikarbonat

Hemodinamskli odgovor



nivo okluzije aorte



ukupno trajanje okluzije



intravaskularni volumen Ishemična tkiva Reaktivna hiperemija Centralna hipovolemija

Vazoaktivni medijatori Kardiodepresivni medijatori humoralni faktori

Ovi humoralni faktori i medijatori, koji mogu imati ulogu i u insuficijenciji organa nakon aortne okluzije, obuhvataju mlečnu kiselinu, renin-angiotenzin, koseonične slobodne radikale, prostaglandine, neutrofile, aktivirani komplement, citokine i faktore depresije miokarda.

izbeći značajnu hipotenziju



dobra komunikacija sa hirurškim timom

 

poznavanje tehničkog aspekta hirurške procedure nadoknada tečnosti



davanje vazoaktivnih supstanci



nadoknada preoperativnog deficita tečnosti



nadoknada intraoprativne povećane potrebe



nadoknada izgubljene krvi

√Vazodilatatore, ukoliko se koriste, treba postepeno smanjivati i

isključivati nakon puštanja kleme.

√Treba smanjiti dozu inhalatornih anestetika. √Dodavanje volumena (oko 500 ml) √Postepeno popuštanje aortne kleme i njeno ponovno postavljanje

ili digitalna kompresija

√Vazopresori oprezno

Autologna transfuzija krvi

elektivna rekonstrukcija AAA 4 do 6 jedinica eritrocita  

Preoperativna autologna donacija Intraoperativno spašavanje ćelija



Akutna normovolemijska hemodilucija



Ukupni mortalitet 65%



Muškarci, pušači >65 g



Asimptomatske



Tetraciklini, indometacin, statini Bol u donjem delu stomaka Bol u leđima Pulsirajući tumefakt u abdomenu Kolaps Šok Koma

Hitno trebovati 10 jedinica Er, SZP, Tr, krioprecipitat Izbeći prekomernu nadoknadu volumena i transfuziju krvi i derivata

REVASKULARIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA

Infraingvinalna ateroskleroza Femoralna Poplitealna Infrapoplitealna Akutna okluzija perifernih arterija Pseudoaneurizma

REVASKULARIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA

4 do 6 sati 1.

hitnu antikoagulantnu terapiju 2.

stabilizaciju i konrolu drugih postojećih oboljenja 3.

arteriografiju

femoralna tromboembolektomija pod lokalnom anestezijom

Operativni

 perkutane endovaskularne intervencije

Tretman oboljenja arterija donjeg ekstremiteta (intraarterijalna trombolitička terapija, balon kateter embolektomija, angioplastika i angioplastika sa postavljanjem stenta, kao i nove tehnike, npr. novi baloni za angioplastiku, aterektomija i laserski sistemi za angioplastiku, krioterapija i postavljanje stentova impregniranih lekovi) transmuralna balon

 hirurška rekonstrukcija • Endrarterektomija • bypass grafting • amputacija

Neoperativni

   promena načina života modifikacija faktora rizika programi vežbi  medikamentozna terapija

REVASKULARIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA

Preoperativna priprema i monitoring

 Nastavak terapije β-blokatorima  antitrombocitnu terapiju aspirinom treba nastaviti  prekid druge antitrombocitne terapije treba razmatrati individualno 

Intraarterijski kateter



Urinarni kateter



ST analiza



SpO2



Kapnografija



Rutinsko merenje CVP se ne preporučuje



Postavljanje plućnog arterijskog katetera se ne preporučuje

REVASKULARIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA

Karotidna endarterektomija

Embolizacija



Okluzija



vaskularna insuficijencija

Simptomatologija

• amaurosis fugax • parastezije • slabosti ekstremiteta • problema sa govorom

Karotidna endarterektomija

Monitoring neurološkog oštećenja tokom KEA

Monitoring neurološkog oštećenja tokom KEA

Izbor anestezijske tehnike i monitoring kod elektivne operacije

Izbor anestezijske tehnike i monitoring kod elektivne operacije

Prednosti:

1.

veća stabilnost krvnog pritiska 2. jeftin i lak cerebralni monitoring 3. izbegavanje trahealne intubacije kod pacijenata sa HOBP 4. izbegavanje anestetika sa negativnim inotropnim dejstvom kod pacijenata sa ograničenom srčanom rezervom 5. manja pojava ishemije na EEG-u 6. Troškovi lečenja su takođe smanjeni

Izbor anestezijske tehnike i monitoring kod elektivne operacije

1. širenje lokalnog anestetika na frenični nerv 2. paraliza laringealnog nerva 3. cervikalni epidural 4. nepažljivo injektovanje anestetika u subarahnoidalni proctor ili vertebralnu arteriju 5. kontrola disajnog puta 6. visok stepen kooperabilnosti pacijenta 7. vazopresorni lekovi 8. unos tečnosti je ograničen 9. remifentanil 10. bradikardija zbog stimulacije baroreceptora Neurološki integritet treba potvrditi pre nego što pacijent napusti operacionu salu

CEEA 2: Kardiovaskularni sistem i anestezija Izvođenje anestezije u vaskularnoj hirurgiji Date: 02.11.2012.

Language: Serbian City: Beograd Country: Serbia Speaker: Radmilo Janković