Transcript Richardson, Sabanathan, et al – Br. J Anaesth – 1999

LAJŠANJE BOLEČINE Z
EPIDURALNO IN
PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO
Iztok Potočnik
Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno
terapijo operativnih strok
Univerzitetni Klinični Center
Ljubljana
Slovenija
EPIDURALNA ANALGEZIJA
Torakalna epiduralna anestezija
EPIDURALNA ANALG.
• Torakalna (TEA)
• Lumbalna (LEA)
TEA>LEA
Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural analgesia
on surgical outcome.Minerva Anestesiol 2002;68(4):157-61
Kardiovaskularni učinki LEA
• Širijo arterije v spodnjem delu telesa
• Zožujejo venčne arterije
• oskrbo miokarda s kisikom
Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9
Kardiovaskularni učinki TEA
•
•
•
•
Širijo zožene venčne arterije
oskrbo miokarda s kisikom
porabo kisika v miokardu
pogostnost ishemije (infarkt)
Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82.
Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9
Prednosti TEA-e
• Učinkovito zdravljenje bolečine
• Boljša oksigenacija med operacijo
• Manj globoke venske tromboze
• Manj srčnih infarktov
Vpliv na strjevanje krvi
Epiduralna anestezija in analgezija:
•  pogostnost tromboz
•  9x pogostnost zapore žilnih vsadkov
Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704.
Vpliv na pljučno funkcijo
TEA:
• poperativne pljučne zaplete
• je varna pri KOPB
Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.
Drugi pozitivni učinki epiduralne analgezije
• pooperativni ileus
• hormonski in presnovni stresni odgovor
• ohranja imunske funkcije
Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9.
Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.
Zapleti epiduralne analgezije
•
•
•
•
•
•
Punkcija dure
Poškodbe živcev
Hipotenzija
Epiduralni absces
Mielitis
Epiduralni hematom
• Horlocker TT..Ortopedics 2003
• Giebler RM, Scherer RU, Peters J.. Anesthesiology 1997
• Mahon SV, Berry PD, Jackson M, Russel GN, Pennefather SH.. Anaesthesia
1999
Epiduralni hematom – najusodnejši zaplet
•
•
•
•
•
•
•
Pogostnost 1:200 000
Antikoagulantno zdravljenje
Koagulopatije
Bolečine v hrbtu
motorične in senzorične blokade
Nove pareze
Laminektomija-- 8 h
Dejavniki tveganja za epidur. hematom
•
•
•
•
•
•
•
•
Spinalne anatomske anomalije
Starost >70 let
Ženski spol
Antikoagulantno zdravljenje
Koagulopatije
Tehnične težave pri izvajanju bloka
Ponavljajoči vbodi
Travmatski vbodi
POZOR pri
•
•
•
•
•
•
Antiagregacijskih zdravilih (NSAID, Aspirin)
Antikoagulantih (Marivarin)
Antifibrinolitikih
Heparinu
Nizkomolekularnih heparinih (NMH)
Ledvični odpovedi
Sprejemljive laboratorijske vrednosti
(epiduralni blok)
•
•
•
•
PČ
aPTČ
Trombociti
Čas krvavitve
•
•
•
•
50%(INR<1,5)
zgornja meja normale
80,000/ml
<8 min
Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8.
Nizkomolekularni heparin (NMH)
• NMH----10-12h----Blokada (odstranitev kat.)
• Blokada (odstranitev kat.)---6-8h---NMH
•
Veliki odmerki NMH
NMH----24h---Blokada
Kontraindikacije
Absolutne:
• Odklonitev bolnika
• Aktivne okužbe
• Antikoagulantno zdravljenje
• Koagulopatije
Relativne:
• Nevrološke bolezni
• Dihalna stiska
• Srčne bolezni (zaklopke): aortna stenoza
•  ICP
• Anesteziran bolnik
PARAVERTEBRALNA
ANALGEZIJA
PARAVERTEBRALNI PROSTOR
•
•
•
•
•
•
•
potencijalni prostor
zadaj: kostotransverzalnim ligamentom,
s strani: zadnja medrebrna membrana
medialno: vretenca, medvretenčne ploščice in
foramni
spredaj: parietalna plevra
spodaj: krilo krinžnične kosti
zgoraj: okcipitalna kost
Richardson J,Lonnqvist PA.Thoracic paravertebral block.British Journal of
Anaesthesia 1998;81:230-38.
Indikacije PVB
Torakalna kirurgija
Srčne operacije
Operacije dojke
Holecistektomija
Ledvična, uretralna
kirurgija
Hernioplastika
Apendektomija
VATS
Operacija vdrtih prsi
Akutna herpetična
bolečina
Kronična bolečina:
nevralgija
Zlomi reber
Kontraindikacije
ABSOLUTNE:
Okužba na mestu blokade
Ognojek na mestu blokade
Alergija za lokalne anestetike
Tumor na mestu blokade
RELATIVNE:
Motnje v strjevanju krvi
Kifoskolioza
Poprejšnja torakotomija
Pogostnost neuspeha
• 6.8-10% (Christopher Kochan)
• Primerljivo z ostalimi regionalnimi
tehnikami
Komplikacije PVA
Longnqvist et al – Anaesthesia – 1995
– Punkcija žile 3.8%
– Hipotenzija 4.6%
– Plevralna punkcija 1.1%
– Pnevmotoraks 0.5%
Manj usodni kot pri epidur.
TPA:TEA
Analgetska učinkovitost TPA enaka TEA
•
•
•
•
Richardson J, Sabanathan S, et all. Br J Anaesth 1999
Perttunen K, Nilson E,et all. Br J Anaesth 1995
Vogt A, Stieger DS, et all. BJA 2005
Casati A, Alessandrini P, et all. Eur J Anaesthesiol 2006
TEA:TPA
Paravertebral blok
Manjša bolečina
 V mirovanju
 Ob kašljanju
Nižje vrednosti kortizola, krvnega sladkorja
Manjša incidenca komplikacij
 slabost (10/2), bruhanje (7/2), hipotenzija (7/0), retenca urina
(11/5), pljučne okužbe (8/1), potorakotomijska nevralgija
(10/3)
Boljša pljučna funkcija po operaciji
Richardson, Sabanathan, et al – Br. J Anaesth – 1999; 83(3) 387-92
PARAVERTEBRALNA analgez.
Izpodriva epiduralno analg. za pljučne op,
ker je enako učinkovita, ima pa manj in
blažje zaplete.
UČINKOVINE ZA
EPIDUR./PARAVERT. ANALGEZIJO
• Lokalni anestetik (Levobupivacaine,
Bupivacaine, Ropivacain)
• Analgetik (morfin, ketamin,…)
• Dodatki (klonidin, prostigmin,…)
• Paravert. damo bolj koncentrirani anestetik in večje
volumne. V zadnjem času se vse bolj priporoča sam
lokalni anestetik brez dodatkov.
Epidur./Paravert. analgezija s črpalko, ki
jo bolnik uravnava sam (Patient
controlled epidural/paravert analgesia,
PCE(PV)A)
PCEA, PCPVA
ZAKLJUČEK
• Epiduralna analgezija odlična tehnika,
vendar povezana z zapleti, ki so redki, a
hudi.
• Paravertebralna analgezija glede učinka
primerljiva z epiduralno, vendar povezana
z manj usodnimi zapleti.
VPRAŠANJA?
HVALA za pozornost