POOPERATIVNA SLABOST IN BRUHANJE

Polona Mušič Špela Mušič

KO za anesteziologijo, UKC Ljubljana

NAMEN PREDSTAVITVE  Kateri bolniki potrebujejo preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja (PSB)  Multimodalni pristop k preprečevanju PSB  Antiemetiki in njihove kombinacije

UVOD     PSB je najpogostejši zaplet po anesteziji   30 % bolnikov 70 – 80% bolnikov v skupini z velikim tveganjem Podaljšuje čas bivanja v prebujevalnici (20 min) Zvečuje obolevnost po kirurških posegih  Dehiscenca ran, ruptura požiralnika, dehidracija, motnje ravnotežja elektrolitov, krvavitev, aspiracija Nezadovoljstvo bolnikov

 Rutinska preventiva PSB pri vseh bolnikih ni stroškovno učinkovita  Stranski učinki antiemetikov  Učinkovitost (predvsem monoterapije) je omejena

NASTANEK PSB Vsaj 7 nevrotransmiterjev Serotonin Dopamin Muskarin Acetilholin Nevrokinin – 1 Histamin Opioidi

ALI BOLNIK POTREBUJE PREPREČEVANJE PSB?

     V katero rizično skupino sodi bolnik Potencialna obolevnost, povezana s PSB Učinkovitost antiemetikov Stranski učinki antiemetikov Stroški  Zdravljenja PSB  Morebitnih posledic PSB

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV PSB  Bolnikovi dejavniki tveganja  Vrsta operacije  Dejavniki, povezani z anestezijo

BOLNIKOVI DEJAVNIKI TVEGANJA

Dokazani dejavnik

Ženski spol Nekadilci PSB ali slabost pri vožnji v anamnezi Otroci

OR (odds ratio)

2,0 – 4,0 1,5 – 2,5 1,8 – 3,1 2,0

VRSTA OPERACIJE 

Čas operacije

v sakih 30 min operacije ↑ osnovno tveganje za PSB za 60%

Možno ↑ tveganje za PSB

Intraabdominalne operacije Laparaskopske operacije Ortopedske operacije Velike ginekološke operacije ORL posegi, operacije ščitnice Plastične operacije Nevrokirurške operacije Očesne operacije

DEJAVNIKI, POVEZANI Z ANESTEZIJO

Dokazani dejavniki tveganja

Hlapni anestetiki N2O Neostigmin v visokih odmerkih (> 2,5 mg) Opioidi v visokih odmerkih (intra-/postoperativno)

OSTALI MOŽNI DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PSB

Dejavniki, povezani z bolnikom

Boljši ASA status bolnika Migrena v anamnezi PSB/slabost pri vožnji pri sorodnikih Preoperativna anksioznost

Dejavniki, povezani z anestezijo

Čas anestezije Splošna anestezija/ostale vrste anestezije Dolgodelujoči/kratkodelujoči opioidi

Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.

Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.

Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.

PSB PO AMBULANTNIH POSEGIH

Kolodzie K, Apfel CC. Nausea and vomiting after office-based anesthesia. Curr Opin Anaesth 2009;22:532-538.

TOČKOVNI SISTEMI ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB

KLINIČNA APLIKACIJA TOČKOVNIH SISTEMOV   Natančnost ni 100% (večinoma 56 – 78,5%) Uporaba je pomembno zmanjšala incidenco PSB pri bolnikih z visokim tveganjem 

Biedler A et al. Can J Anaesth 2004; 51: 13-9.

162 bolnikov, incidenca PSB v 24 h po operaciji se je zmanjšala za 23% 

Pierre s et al. Can J Anaesth 2004; 51: 320-5.

428 bolnikov, zmanjšanje incidence PSB v 24 h po operaciji za 71%

APFLOV TOČKOVNI SISTEM ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB

EBERHARTOV TOČKOVNI SISTEM (PSB PRI OTROCIH)

STOPENJSKI PRISTOP K PREPREČEVANJU IN ZDRAVLJENJU PSB

Spoznava bolnikov z visokim tveganjem za PSB Zmanjšanje osnovnih dejavnikov tveganja za PSB Uporaba preventivnih odmerkov antiemetikov Zdravljenje PSB, kadar je bila preventiva neuspešna

ZMANJŠANJE OSNOVNIH DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA PSB

Ukrep

Regionalna anestezija Propofol za indukcijo in vzdrževanje anestezije Zadostna hidracija Izogibanje N2O Izogibanje inhalacijskim anestetikom Manjša uporaba opioidov med operacijo Manjša uporaba opioidov po operaciji Zmanjšanje uporabe neostigmina

Nivo priporočila

III A I A III A II A I A II A IV A II A

MULTIMODALNI PRISTOP K ZMANJŠANJU PSB

Ukrep

Hidracija Premedikacija Višja koncentracija kisika Preventivni antiemetiki TIVA NSAR namesto opioidov pooperativno    98% učinkovitost 76% - standardna anestezija + antiemetik preventivno (monoterapija) 59% - standardna anestezija + placebo

Scuderi et al. Anesth Analg 2000;91: 1408-14.

ANTAGONISTI SEROTONINA     Ni razlik med učinkovitostjo in varnostnim profilom posameznih pripravkov iz te skupine

Ondansetron

   Največ študij Bolj preprečuje bruhanje kot slabost V večini študij je enako učinkovit v preprečevanju PSB kot droperidol Relativno varni Odmerki za zdravljenje PSB so nižji kot za preprečevanje PSB

Kdaj aplicirati ondansetron?

Tang J. Et al. Anest Analg 1998;86:274-82

Sun R. et al. Anest Analg 1997;84:331-6

DROPERIDOL     Učinkovitost primerljiva z ondansetronom Bolj učinkovito kot ondansetron preprečuje pooperativno slabost, zato naj bi bil primernejši za preprečevanje slabosti, ondansetron pa naj bi bil rezerviran za zdravljenje pooperativnega bruhanja

(Gan 2007, Pierre 2004)

Majhni odmerki (< 1 mg) V višjih odmerkih lahko povzroči podaljšan QT interval in nevarne motnje srčnega ritma

DEKSAMETAZON    Učinkovit sam ali v kombinaciji z ostalimi antiemetiki (antagonisti serotonina) Učinkoviti tudi manjši odmerki (2,5 – 5 mg i.v.) Ob enkratnem odmerku ni stranskih učinkov

NOVEJŠI ANTIEMETIKI  Antagonisti NK 1  Aprepitant (nevrokinin-1) receptorjev  Rolapitant    Dolgodelujoči Učinkoviti Cena!

KOMBINACIJE ANTIEMETIKOV

Apfel CC et al. N Eng J Med 2004;350:2441-2451.

ZDRAVLJENJE PSB  Antiemetik

druge

skupine, kot je bil preventivni  Potrebni manjši odmerki     Ondansetron Granisetron Dexamethasone Droperidol 1 mg iv 0,1 mg iv 2 – 4 mg iv 0,625 mg iv  Propofol 20 mg iv

STROŠKOVNA UČINKOVITOST PREPREČEVANJA PSB

Hill et al. Anesthesiology 2000;92:958-67.

   Preprečevanje PSB pri bolnikih z visokim tveganjem je stroškovno bolj učinkovito, kot če bolniki prejmejo placebo Stroški zdravljenja PSB pri bolnikih, ki so prejeli placebo, so bili 100x višji od tistih, ki so preventivno prejeli generični antiemetik Stroški zdravljenja pooperativnega bruhanja so bili 3x višji od stroškov zdravljenje pooperativne slabosti

PSB po nevrokirurških operacijah (UKC Lj)

PSB v prebujevalnici

25 20 15 10 5  0 Supra tentorialni Zadnja kotanja Žilni

Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji

PSB Brez PSB

PSB v EIN

25 20 15 10 5   0 Supra tentorialni Zadnja kotanja Žilni

Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji

PSB Brez PSB

ZAKLJUČEK  Preventivna uporaba antiemetikov je učinkovita in zato tudi upravičena le pri bolnikih z visokim tveganjem za PSB.

 Pri bolnikih z visokim tveganjem so potrebne kombinacije antiemetikov in multimodalni pristop k preprečevanju PSB.

 Ondansetron je v preprečevanju PSB bolj učinkovit, ča ga damo ob koncu operacije.