Kurs 1: Respiratorni sistem i anestezija

Anestezija kod pacijenata sa respiratornom slabosti

Date: 12-13.03.2012.

Language: Serbian City: Kopaonik Country: Serbia Speaker: Radmilo Janković

Anesteziološki pristup pacijentu sa respiratornom slabošću koji se priprema za hirurški zahvat može predstavljati pravi izazov za anesteziologa. Periperativni i sam anestezijski tok često je praćen visokom incidencom intraoperativnih i perioperativnih komplikacija, koje dovode do produženja bolničkog lečenja i uvećavaju stopu mortaliteta

Respiratorna slabost

(

respiratory failure

)

Respiratorna slabost (respiratory failure) nastupa kada respiratorni sistem više nije u mogućnosti da ispuni metaboličke zahteve organizma.

Može biti:

•

Hipoksemična-PaO 2 <60 mm Hg (8 kPa)

•

Hiperkapnična-PaCO 2 >50 mm Hg (6,7 kPa)

•

Akutna

•

Hronična

Uzroci respiratorne slabosti Boravak na visokim nadmorskim visinama

Uzroci respiratorne slabosti Plućna hipoventilacija

1. depresije respiratornog centra (nakon primene anestezijskih medikamenata, intoksikacije pojedinim lekovima, povreda glave ili usled drugih ekspanzivnih endokranijalnih procesa kao i nakon encefalopatija), 2. prekida provođenja nervne signalizacije za rad respiratorne muskulature (povrede kičneme moždine, bolesti motornih neurona, Guillain-Barre Sy), 3. disfuncije neuromišićne sinapse (primena mišićnih relaksanata, Mijastenija Gravis), 4. disfunkcije respiratorne muskulature (miopatije, mišićne distrofije, pothranjenost itd), 5. abnormalnosti zida grudnog koša (kifoskolioza, ankilozirajući spondilitis, pleuralna fibroza),

Uzroci respiratorne slabosti Poremećaji ventilaciono-perfuzionog odnosa

Ovakav patofiziološki obrazac nastanka RS viđa se kod: teških bronhopneumonija, plućnog edema, atelektaze i plućne hemoragije i kontuzije.

Uzroci respiratorne slabosti

Uvećanje efektivnog mrtvog prostora

    hipovolemija, plućna embolija, neadekvatan cardiac output, visok intratorakalni pritisak

Uzroci respiratorne slabosti

Smanjenje difuzionog kapacitete kiseonika

  ARDS, uznapredovala plućna fibroza

Anesteziološki pristup

1. Odlaganje hirurške intervencije 2. Optimizacija respiratorne funkcije

 fizioterapija  kiseonična suplementacija  inhalacioni bronhodilatatori  antibiotici

Anesteziološki pristup

1. Evaluacija standardnih laboratorijskih parametara biohumoralnog statusa 2. grafiju pluća 3. registrovanje EKG-a

Anesteziološki pristup

1. Spirometrija FEV1 2. Gasne analize arterijske krvi (PaO2, PaCO2)

Anesteziološki pristup

PREMEDIKACIJA 1. Sedative 2. Hipnotike 3. Opioidne analgetike !!!



Hipoventilacija



Inhibicija refleksa kašljanja

Anesteziološki pristup

MONITORING

 

Rutinski, najčešće neinvazivni intraoperativni monitoring Pulsna oksimetrija



Kapnografija

ARTERIJSKA LINIJA

  preciznije merenje krvnog pritiska (beat to beat) češće uzimanje uzoraka arterijske krvi

Anesteziološki pristup

IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE

Opšta anestezija Regionalna anestezija

Anesteziološki pristup

IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE

Torakalna epiduralna anestezija

Torakalna epiduralna anestezija se naročito izdvaja kao tehnika izbora koja pokazuje niz prednosti u odnosu na opštu anesteziju



dobra postoperativna analgezija



neometan rad disajne muskulature



povećanje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća



optimalni oporavak respiratorne funkcije

Anesteziološki pristup

IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE

OPIOIDI



dobra dugotrajna postoperativna analgezija



slabljenje hemodinamskog stresnog odgovora na endotrahealnu intubaciju



slabljenje respiratorne refleksne nadražljivosti tokom intubacije



depresivno dejstvo na respiratorni centar



hipoventilacija



hiperkapnija



pogoršanje f-je CNS

Anesteziološki pristup

IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE

INDUKCIJA



PROPOFOL (antiemetičko dejstvo, nema uticaja na HPVO)



KETAMIN (snažan bronhodilatator, ne smanjuje TV, pogodan kod pacijenata sa BA)



SEVOFLURAN (bronhodilatator, fiberoptički vođenja intubacija sa spontanim disanjem



BARBITURATI



ETOMIDAT



MORFIN

Anesteziološki pristup

IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE NEUROMUSKULARNI BLOK



ROKURONIUM (brz nastup, kraće trajanje bloka, odsustvo histaminoliberacije i rezidualnog bloka )



SUGAMADEX (reverzija intenzivnog bloka, kada je primena antiholinesteraza KI)



MONITORING NMB (kod poremećaja bubrežne i hepatične f-je, BA i HOBP)



SUKCINILHOLIN



ATRAKURIUM



CIS-ATRAKURIUM



ANTIHOLIESTERAZE

Anesteziološki pristup

IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE ODRŽAVANJE ANESTEZIJE



Izbegavati azot-oksidul

 

Inhalacioni anestetici (bronhodilatatorni efekat, oslabljuju HPVO, tretman intraoperativnog bronhospazma)



TIVA-TCI (torakalna hirurgija, ne utiče na HPVO, propofol remifentanil) KETAMIN (bronhospazam)

Anesteziološki pristup

IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE DISAJNI PUT



sve manipulacije vezane za disajni put treba svesti na minimum



primena supraglotisnih sredstava ima niz prednosti u odnosu na plasiranje endotrahealnog tubusa, a naročito u prevenciji pojave laringospazma i bronhospazma



endotrahealni tubus omogućava efikasniju traheobronhijalnu toaletu i olakšava primenu mehaničke ventilacije



direktna laringoskopija



fiberoptički vođena intubacija uz očuvanu spontanu respiraciju

Anesteziološki pristup

IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE



CPAP (recruitment maneuver) EKSTUBACIJA



Postekstubacioni bronhospazam (češći je kod aktivnih pušača, pacijenata sa HOBP kao i kod dece sa skorašnjom infekcijom respiratornog trakta)



Intravenska primena magnezijuma ili lidokaina i održavanje intravenske infuzije remifentanila može biti jako uspešno u prevenciji postekstubacionog bronho i laringospazma



Zamena ETT laringealnom maskom u dubokoj anesteziji ili ekstubacija u dubokoj anesteziji



Estubacioni položaj na leđima sa podignutom glavom u polusedećem položaju preporučuje se kod gojaznih pacijenata, kod pacijenata sa opstruktivnom bolešću pluća, kao i kod onih kod kojih se očekuje teška intubacija.

Anesteziološki pristup

MEHANIČKA VENTILACIJA TOKOM ANESTEZIJE

Anesteziološki pristup

POSTOPERATIVNA NEGA Strategija smanjenja incidence postoperativnih respiratornih komplikacija

ZAKLJUČAK

Anestezija za pacijente sa respiratornom slabošću predstavljaja pravi izazov za svakog anesteziologa.

ZAKLJUČAK

Poznavanje patofiziološke osnove respiratorne slabosti preduslov je za uspešan perianestezijski tok.

ZAKLJUČAK

Način i detaljnost preoperativne evaluacije kao i izbor same anestezijske tehnike mora uzimati u obzir specifičnosti svakog pojedinačnog pacijenta i njegovog respiratornog poremećaja.

ZAKLJUČAK

Ukoliko priroda i stepen hitnosti same ehirurške intervencije to dozvoljavaju, hiruršku proceduru treba odložiti do povlačenja simptoma i pune optimizacije respiratorne funkcije.

ZAKLJUČAK

Torakalna epiduralna anestezija ističe se kao anesteziološka tehnika izbora kod pacijenta sa RS, omogućavajući efektnu kontrolu postoperativnog bola i favorizujući time oporavak respiratorne funkcije.