Transcript Répercussion du diabète sur la grossesse

C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
1
Si le nouveau-né de mère diabétique n ’est plus
« un colosse au pied d ’argile »,
la grossesse chez une femme diabétique reste une
grossesse à risque, nécessitant une
prise en charge spécifique multidisciplinaire
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
2
Risques :
• pour la mère
• pour l ’enfant
Mais connus :
Moyens de les prévenir
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
3
Le pronostic dépend du contrôle de la glycémie
de la conception à l ’accouchement
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
4
Equipe multidisciplinaire :
•équipe de diabétologie
• équipe obstétricale
• équipe pédiatrique
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
5
Nécessité de disposer :
• du dosage de l ’hémoglobine glycosylée (HbA1c)
• d ’une maternité avec service de néonatalogie
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
6
Risques de la grossesse
•Progrès important sur la morbidité et la mortalité
• Persistent des risques
de retentissement du diabète sur la grossesse
de la grossesse sur le diabète
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
7
Risques maternels (1)
• Instabilité métabolique
L ’adaptation aux besoins du fœtus entraînent chez la mère une mise en
réserve du glycogène et des lipides pendant le premier trimestre
Au 2ème trimestre, les substrats (glucose, AGL, AA) sont utilisés vers
l ’enfant
 1er trimestre : risque d ’hypoglycémie de jeûne
 2ème trimestre : altération de la sensibilité à l ’insuline
 déclenchement de diabète gestationnel sur un terrain
propice
 augmentation des besoins en insuline pour les DID
 3ème trimestre et accouchement : risque d ’acidocétose
 délivrance : chute des besoins en insuline
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
8
Risques maternels (2)
• Complications dégénératives
 augmentation du risque de survenue d ’une rétinopathie
(surtout s’il existe déjà une rétinopathie
proliférative avancée)
 pas de conséquence sur la néphropathie
(si néphropathie préexistante, risque d ’HTA)
 l ’existence d ’une coronaropathie contre-indique la
grossesse
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
9
Répercussion du diabète sur la grossesse (1)
• risques infectieux :
bactériurie asymptomatique
infections urinaires
• hydramnios
Menace
d ’accouchement
prématuré
• toxémie : risque de souffrance fœtale aiguë ou chronique
•Néphropathie : pré-éclampsie
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
10
Répercussion du diabète sur la grossesse (2)
Risque fœtal :
en raison de l ’état vasculaire de la mère
et des dérèglements métaboliques
• Effets tératogènes des désordres métaboliques
(hyperglycémie des 8 premières semaines)
risque malformatif : 15%
risque de malformation grave : 4%
(population générale : 2%)
Appareil cardio-vasculaire, SNC, squelette, appareil urogénital
Prévention : équilibre glycémique pré et périconceptionnel
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
11
Répercussion du diabète sur la grossesse (3)
• Avortements spontanés (avec ou sans malformation)
• Souffrance fœtale chronique :
du fait des anomalies métaboliques (hyperglycémie, cétose,
acidocétose)
ou de la toxémie
• Macrosomie : par hyper insulinisme fœtal lié à l ’hyperglycémie
maternelle
obésité et macrosplanchnie
avec dans les formes majeures :
difficultés obstétricales
hypertrophie du septum interventriculaire
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
12
Répercussion du diabète sur la grossesse (4)
• Hypotrophie : si atteinte vasculaire ou rénale maternelle
•Prématurité
du fait de l ’atteinte vasculaire
ou iatrogène (décision médicale)
• Détresse respiratoire : plus fréquent
car retard de maturation du surfactant
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
13
Répercussion du diabète sur la grossesse (5)
• Troubles métaboliques néonatals :
Hypoglycémie : surtout si hyperinsulinisme fœtal
ou diabète déséquilibré dans les jours qui précèdent la
naissance
Hyperbilirubinémie, hypocalcémie, polyblobulie
Hyperviscosité sanguine
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
14
Mortalité périnatale
• la mortalité maternelle est identique à celle observée pour
une grossesse normale
• risque de mort fœtale in utero :
cause vasculaire
cause métabolique
reste parfois inconnue
• risque de la prématurité
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
15
En dehors de complications dégénératives sévères,
la grossesse n ’est pas contre-indiquée
mais nécessite un contrôle métabolique strict
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
16
L ’accouchement
Moment le plus intense de la prise en charge
L ’équilibre du diabète doit être rigoureux
tout au long de l ’accouchement
(quelque soit le mode d ’accouchement)
Contrôles glycémiques horaires
( adaptation de la perfusion d ’insuline et de G10)
NB : chute brutale des besoins après la délivrance
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
17
Prise en charge du nouveau-né
Même si la mortalité a considérablement diminuée
(de 30% à 2-3%)
le nouveau-né de mère diabétique reste fragile,
avec une morbidité importante
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
18
Les complications
• Macrosomie :
– Lésions osseuses : clavicules, humérus
– Encéphalopathie anoxo-ischémique
– Lésions neurologiques périphériques
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
19
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
20
Les complications (2)
• Cardiopathie hypertrophique : 2 problèmes
– Diagnostic : malformation
– Thérapeutique :
• CI Digitaliques (augmentent obstacle à l’éjection
ventriculaire)
• Ttt par β bloquants (dans < 5% des cas)
– Régression clinique en 3 semaines
– Normalisation radio en 3 mois
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
21
Les complications (3)
• Pathologie respiratoire
• 4 facteurs de détresse respiratoire
–
–
–
–
retard de maturation du surfactant
prématurité
extraction par césarienne
souffrance fœtale aiguë (inhalation de LA)
– <10% si prévention
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
22
Les complications (4)
• L ’hypoglycémie
• pas de définition
doit rester >0.40 g/l à terme
> 0.30 g chez le prématuré
• Clef du traitement : prévention
• Contrôle de la glycémie dans l ’heure qui suit la naissance
puis pendant 48 h
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
23
Problème théorique simple :
amener à l ’enfant des glucides dès la naissance ou peu après,
en continu et sans à coup
en quantité suffisante
Idéalement : lait maternel
en nutrition entérale continue
Si glycémie basse : perfusion (préférer une voie périphérique
à la voie ombilicale)
8 mg/kg/mn
Glucagon : 300g/kg IV ou IM
systématique ou en urgence
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
24
Les complications possibles (5)
Hypocalcémie Hypomagnésémie
le plus souvent asymptomatique
si calcémie <1.80 mmole/l
perfusion de 100mg/kg IV
Hyperviscosité et ictère
Saignée si Ht>60
Ictère : photothérapie
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
25
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
26
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
27
C.Yvenou Ecole de puériculture 2008
28